腎功能衰竭與血液透析

1、腎功能衰竭與血液透析腎功能衰竭與血液透析廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心廣州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心 腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)定義由于各種原因導致腎臟排泄功能在短時期內（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，使腎小球濾過功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、電解質及酸堿平衡失調和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。急性腎功能衰竭判斷標準 Scr44.2mol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR50ml/min 高代謝型： Scr176.8mol/L/d Bun8.9 mmol/L/d K

2、+ 1.0 mmol/L/d慢性腎功能衰竭分期腎功能不全代償期 腎功能儲備功能減退期 腎小球濾過率（GFR） 5080ml/min 血肌酐（Scr）133177 mol/L腎功能不全失代償期 氮質血癥期 GFR 20 50 ml/min， Scr 178442 mol/L腎功能衰竭期 尿毒癥期 GFR 1020ml/min，Scr 442 707mol/L腎功能末期 尿毒癥晚期 GFR 707 mol/L2000年 K-DOQI 慢性腎臟病分期腎功能衰竭治療一體化治療對慢腎衰患者的推薦治療方案對慢腎衰患者的推薦治療方案盡早將患者轉診腎專科盡早將患者轉診腎?？苹颊叩膶？浦委熍c宣教患者的?？浦委熍c

3、宣教腎臟替代治療腎臟替代治療腎功能衰竭的替代治療血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植 (kidney TP) HDHDPDPD腎移植腎移植腎功能衰竭緊急透析指征高鉀血癥，K+6.5mmol/L嚴重酸中毒，TCO213mmol/L，pH7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病急性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況無尿或少尿超過48小時Bun21.4 mmol/L ，Scr442mol/L嚴重酸中毒，TCO215mmol/L，pH7.25需要大量補液作為營養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)：Scr176.8mol/L/d Bun8.9 mmol/L/d K

4、+ 1.0 mmol/L/d 慢性腎功能衰竭透析指征存在上述緊急透析情況肌酐清除率（Ccr）10ml/min糖尿病患者Ccr707.2mol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴重并發(fā)癥（如營養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進入透析慢性腎功能衰竭透析開始的時機NKF/K-DOQI指南： 慢性腎衰竭（如GFR1520ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：v腎功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關v死亡相對危險性與低血清白蛋白水平或低干體重有關慢

5、性腎功能衰竭透析開始的時機 2000年歐洲腹膜透析充分性指南： 當患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時，應建議其開始接受某種形式的透析治療。 注：每周注：每周Kt/VKt/Vureaurea2.02.0 大約相當于尿素清除率大約相當于尿素清除率 7 7 ml/minml/min，肌酐清除率肌酐清除率在在9 914 14 ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2透析禁忌癥無論是HD還是PD都無絕對禁忌癥相對禁忌癥HD：低血壓或休克、嚴重心律失常PD：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴重減少透析原理 無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。血液透析系統(tǒng)的構成血管通路血液透析管道血

6、液透析機血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理血管通路臨時血管通路l深靜脈臨時留置導管l動靜脈直穿長期血管通路l自體動靜脈內瘺l人工血管動靜脈內瘺l深靜脈長期留置導管關于深靜脈留置導管l最常用的深靜脈是頸內靜脈，但插管技術要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險并發(fā)癥。l最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。l慎用鎖骨下靜脈！有約50機會出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！關于自體動靜脈內瘺是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個月的內瘺成熟時間動靜脈內瘺成形術術前醫(yī)囑：長囑、臨囑、檢驗、手術醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術后醫(yī)囑：長囑按醫(yī)囑模板即可術后注意事項：l注意術口滲血

7、、傾聽血管雜音l術后次日煥藥，拔除引流膠片l隔一日或隔兩日換藥血液透析的抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝無肝素透析無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風險險透析并發(fā)癥HD即刻并發(fā)癥常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴重有：失衡綜合征、透析器反應（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內出血、空氣栓塞、急性溶血等透析并發(fā)癥透析遠期并發(fā)癥 無論HD還是PD均會出現(xiàn),可以累及全身各個器官系統(tǒng)！較重要有：營養(yǎng)不良 腎性骨病 心血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病 貧血、凝血功能異常 免疫缺陷和感染 慢性尿

8、毒癥性腦病等血液透析常見急性并發(fā)癥的處理低血壓原因：容量不足、超濾過多過快透前服用降壓藥、安定失血低鈉心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀注意：有任何不適，首先測血壓處理（一）：l1. 立即減慢血流l2. 降低負壓，減少超濾l3. 去枕平臥，抬高下肢l4. 必要時吸氧l5. 50%G.S 40250ml i.v/iv dripl6. 0.9%N.S 125250ml iv drip或用10%N.S 2040ml i.vl7. 5%NaHCO3 125250ml iv drip處理（二）：l 6. 或輸全血、血漿、

9、紅細胞、白蛋白l 7. 一般情況差者酌情予提前收機l 8. 頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補堿l 9. 高鈉透析(Na+ 143-154mmol/l)或透前飲用鹽水處理（三）：l10. 低溫透析l11. 補充容量無效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注l12. 透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴重高血壓者除外) l13. 老人、心臟疾患者血流不可太快處理（四）：l14. 有明顯低血壓傾向者可預充血或預充生理鹽水l15. 透析前、中、后要注意有無失血情況l16. 初次透析最好備血l17. 頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況l18. 懷疑時及時查EKG高血壓原因：透析脫水不足降壓藥被透析出來透析失衡綜

10、合征硬水綜合征EPO副作用高腎素表現(xiàn)：頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無癥狀處理（一）：限水限鹽速效降壓藥加強超濾脫水低鈉透析安定處理（二）：硝酸甘油硝普鈉嚴重高血壓時減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時腎切除注意：BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。發(fā)熱、寒戰(zhàn)原因：致熱原反應過敏反應輸血反應福爾馬林反應透析器首次使用綜合征感染透析液溫度過高過低處理：l1致熱原反應及輸血反應可予Benadryl20mg iv 或DXM5-10mg ivl2考慮感染者應予抗菌治療l3適當調節(jié)透析液溫度l4注意保暖失衡綜合征原因：又稱急性透析腦病，一般

11、認為是滲透壓差所致，導致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。表現(xiàn)：癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時處理：l1首次透析時間要短l2頭30-60分鐘血流量不可過快l3超濾不可過多過快l4輕癥者予對癥治療，重癥者停機搶救l5高血壓者予降壓治療l6可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注l7癲癇者予安定心力衰竭（急性左心衰）原因：水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病等處理（一）：l1半坐臥位、高流量吸氧l2立即上機，單純超濾1000-2000ml液體，根據血壓及病情決定超濾量l3超濾時測血壓Q1/4-1/2h，并觀察浮腫消

12、退情況、心肺體征l4遇情況緊急不能上機者，先按內科常規(guī)治療方法處理，不可等待。可先予硝酸甘油0.5mg含服，繼予NG靜滴。處理（二）：l5. 腎功能尚有利尿功能時可用Lasix靜注。其余如嗎啡、硝普鈉、其它降壓藥均可酌情使用l6透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg靜注l7透析時注意：心衰患者透析初始血流量不要太快，逐漸增加l8尋找心衰原因，給予預防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等處理（三）：強心、擴管、改善貧血，均有幫助但要注意洋地黃易中毒血液濾過（HF）有一定作用嚴重心衰者可使用序貫透析必要時結扎內瘺抽搐原因：低血壓、低血容量、低鈣、低鈉、失衡綜合征、高血壓、神經病

13、變、魚精蛋白過敏、腦血管意外處理：l1即查血壓，有低血壓即刻處理l2無低血壓可予10%萄葡糖酸鈣10-20ml靜注l3無效時可予0.9%NS125250ml iv dripl4無效可用Valium 5mg ivl5平時注意補充VitD3及鈣劑l6不明原因的頑固抽搐可予透析前服用氯喹、氯硝安定或舒樂安定l7. 對癥治療嘔吐原因：低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應等處理：l1即查血壓，有低血壓即刻處理l2無低血壓，可試用5%GS 20-40ml ivl3對癥：Phenagen、Valium、胃復安心跳驟停原因：低血壓、心律失常、心肌缺血處理：l1立即停泵，心臟按摩，吸氧l2快速補充血容量，加快輸血輸

14、液l3必要時用升壓藥l4不能恢復時，按心肺復蘇繼續(xù)處理l5復蘇成功后，病人一般情況尚好時，可酌情繼續(xù)透析出血原因：毒素水平高使用肝素量大局部病變處理：止血、輸血減少肝素用量，邊緣肝素化低分子肝素魚精蛋白中和肝素無肝素透析魚精蛋白過敏（有出血傾向、手術前后、新瘺使用、股動靜脈穿刺者，常用之中和肝素）表現(xiàn)：推注時突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥處理：l1立即停注l2用DXM5-10mg ivl3無效時繼續(xù)按嚴重過敏處理l4注意：推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察腹膜透析與腎移植腎移植示意圖是目前替代治療的最佳措施必須重視移植前對受者的評估活體供腎較尸體腎移植好透析前移植更佳?腎移植的評價腎源不足移植后

15、排異反應移植后并發(fā)癥 急性腎功能衰竭 感染 心血管并發(fā)癥 糖尿病 血液系統(tǒng)疾病 惡性病變原發(fā)病復發(fā)或移植腎腎病必須正視腎移植的一些問題必須正視腎移植的一些問題首次血透患者必須有血常規(guī)血型、凝血三項、生化急查、腎功能、輸血前八項報告。 意義：意義：血透是有創(chuàng)性治療，必須提供與手術同等的檢驗資料。國家關于透析器復用亦有規(guī)定，要求必須提供血液傳染病方面的有相關檢查。與?？漆t(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑：血透 0次 每周23次 動靜脈導管護理肝素鈉針1支 臨時醫(yī)囑：送病人到人工腎行首次血透治療對腎內科一線醫(yī)生幾點要求對腎內科一線醫(yī)生幾點要求首次血透患者必須有透析前后生化急查檢驗單，并注意追復結果，計算UUR值。 UUR是判斷是否首次透析失衡綜合征一個重要指標。 若UUR小于40，出現(xiàn)首次透析失衡綜合征機會明顯減少。送病人到血透室必須帶病歷，重病人必須與血透室醫(yī)生床邊交班。嚴密觀察病人透析后病情，與血透室醫(yī)生保持密切聯(lián)系，有情況變化及時與血透室醫(yī)生溝通。歡迎有空多進血透室參觀學習。腎內科常用幾個公式肌酐清除率Ccr計算（Cockcroft-Gault方程） Ccr（ml/min）(140Age)Weight1.23Scr 女性0.85腎小球濾過率GFR計算（