心臟瓣膜病診療指南解讀

1、解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-1-解放軍總醫(yī)院心血管外科解放軍總醫(yī)院心血管外科任崇雷任崇雷解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科P

2、LA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-2-q 1998年年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美國(guó)）（美國(guó)）q 2000年年: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸

3、心血管外科分會(huì)胸心血管外科分會(huì)心臟瓣膜病診療指南心臟瓣膜病診療指南 q 2006年年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國(guó)）（美國(guó)）q 2007年：年：ESC Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease （歐洲）（歐洲）q 2008年年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patient

4、s With Valvular Heart Disease （美（美國(guó)）國(guó)）解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-3-解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管

5、管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-4-解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA

6、 General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-5- 級(jí)：級(jí)：有用或有效有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective） 級(jí)：存在爭(zhēng)議級(jí)：存在爭(zhēng)議Conflicting a ：多數(shù)認(rèn)為有用或有效：多數(shù)認(rèn)為有用或有效Reasonable b： 多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明Considerable 級(jí)：級(jí)： 一致認(rèn)為無(wú)用或無(wú)效，有時(shí)甚至

7、有害。一致認(rèn)為無(wú)用或無(wú)效，有時(shí)甚至有害。Should not （歐洲指南無(wú)此級(jí)別）（歐洲指南無(wú)此級(jí)別） 證據(jù)水平證據(jù)水平 A A：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)：多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn). . 證據(jù)水平證據(jù)水平 B B：?jiǎn)蝹€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究：?jiǎn)蝹€(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 證據(jù)水平證據(jù)水平 CC：專家共識(shí)、個(gè)案等：專家共識(shí)、個(gè)案等推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospi

8、tal Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-6-解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiova

9、scular Surgery2022-4-22-7- 輕度中度輕度中度 重度重度平均跨瓣壓差（平均跨瓣壓差（mmHgmmHg） 5 51010 10肺動(dòng)脈收縮壓（肺動(dòng)脈收縮壓（mmHgmmHg） 30 3050 50 50 二尖瓣瓣口面積二尖瓣瓣口面積 (cm(cm2 2) 1.5 1) 1.5 11.5 1.01.5 50mmHgSPA50mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg60mmHg）、沒(méi)有左房血栓或、沒(méi)有左房血栓或中、重度中、重度MRMR的患者。的患者。（ICIC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放

10、放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-11-IIaIIa類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥： 心功能心功能III III或或IVIV級(jí)的中、重度級(jí)的中、重度MSMS、瓣膜鈣化不柔軟，、瓣膜鈣化不柔軟，不適合不適合

11、外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者外科手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者（IIaC）IIbIIb類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：（IIbC） 無(wú)癥狀的中、重度無(wú)癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有，有新發(fā)新發(fā)AF但但無(wú)左房血栓及中重度無(wú)左房血栓及中重度MR 有癥狀（心功能有癥狀（心功能II、III或或IV級(jí)）瓣口面積大于級(jí)）瓣口面積大于1.5cm2，但在，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)有運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣壓差大于、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg） 心功能心功能III或或IV級(jí)的中、重度級(jí)的中、重度MS、瓣膜鈣化瓣膜鈣化不柔軟可作為外不

12、柔軟可作為外科手術(shù)的替代?？剖中g(shù)的替代。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-2

13、2-12-IIIIII類適應(yīng)癥（禁忌癥）類適應(yīng)癥（禁忌癥） 輕度二尖瓣狹窄輕度二尖瓣狹窄 伴有中重度伴有中重度MRMR或左房血栓者或左房血栓者ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovas

14、cular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-13-I I類指征類指征( (強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥) ) 有癥狀有癥狀（心功能（心功能III-IV級(jí)）的級(jí)）的中重度中重度MS，下述情況有指征施，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）行二尖瓣外科手術(shù)（盡可能施行修復(fù)術(shù)）（IB）沒(méi)有施行沒(méi)有施行PMBV的能力的能力盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行禁忌施行PMBV有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時(shí)。時(shí)。 中、重度中、重度

15、MR的有癥狀中、重度的有癥狀中、重度MS患者，應(yīng)當(dāng)施行患者，應(yīng)當(dāng)施行MVR，除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)除非進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)可以施行瓣膜修復(fù)術(shù)（IC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Ca

16、rdiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-14-IIaIIa類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥： 心功能心功能 I I、II II級(jí)的重度級(jí)的重度MSMS有嚴(yán)重有嚴(yán)重PHPH（SPASPA60mmHg60mmHg）不考慮）不考慮PMBVPMBV或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行或二尖瓣修復(fù)術(shù)者應(yīng)行MVR MVR （ IIa C）IIbIIb類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥： 中重度中重度MSMS的無(wú)癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜的無(wú)癥狀患者，盡管抗凝仍反復(fù)栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復(fù)者考慮形態(tài)適合修復(fù)者考慮MVMV修復(fù)修復(fù) （ IIb C）IIIIII類適應(yīng)

17、癥：類適應(yīng)癥：輕度輕度MSMS不適合不適合MVMV修復(fù)修復(fù) （ III C）進(jìn)行進(jìn)行MVMV修復(fù)時(shí)不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開(kāi)，直視交界切開(kāi)更好修復(fù)時(shí)不應(yīng)進(jìn)行閉式交界切開(kāi)，直視交界切開(kāi)更好（ III C）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascul

18、ar Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-15-ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospit

19、al Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-16- 孕婦：孕婦：對(duì)于對(duì)于MSMS患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量患者，懷孕相關(guān)的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動(dòng)過(guò)速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問(wèn)題，增加、心動(dòng)過(guò)速將導(dǎo)致許多復(fù)雜的問(wèn)題，PMBVPMBV能夠進(jìn)行而沒(méi)能夠進(jìn)行而沒(méi)有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關(guān)的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。 老年患者：老年患者：老年更可能有嚴(yán)重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，并老年更可能有嚴(yán)重的二尖瓣葉的鈣化及纖

20、維化，并且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于且有明顯的瓣下結(jié)構(gòu)的融合。大于6565歲的患者，歲的患者，PMBVPMBV成功率成功率較年輕患者低較年輕患者低50%50%，手術(shù)死亡率，手術(shù)死亡率3%3%，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括心包填塞心包填塞5%5%，血栓栓塞，血栓栓塞3%3%。但對(duì)于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例。但對(duì)于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。，手術(shù)是可以安全施行的，有著好的中期結(jié)果。ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心

21、血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-17-適合適合PMCPMC有利條件有利條件定義為缺少以下幾點(diǎn)：定義為缺少以下幾點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：老齡、交界分離術(shù)史、心臨床特點(diǎn)：老齡、交界分離術(shù)史、心功能功能IVIV級(jí)、重度級(jí)、重度PHPH解剖特點(diǎn)：超聲評(píng)分

22、大于解剖特點(diǎn)：超聲評(píng)分大于8 8、CORMIERCORMIER評(píng)分評(píng)分3 3、很小的二尖瓣口面積、重度、很小的二尖瓣口面積、重度TRTR級(jí)別級(jí)別有有PMC有利條件的癥狀患者有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療狀患者初始治療IIaC有利的特點(diǎn)及血栓栓塞高?；蜓鲃?dòng)有利的特點(diǎn)及血栓栓塞高?；蜓鲃?dòng)力學(xué)失代償高危的無(wú)癥狀患者：力學(xué)失代償高危的無(wú)癥狀患者： 栓塞病史栓塞病史IIaC 左房高密度影左房高密度影IIaC 最近或陣發(fā)房顫最近或陣發(fā)房顫IIaC 休息時(shí)休息時(shí)SPAP50mmH

23、gIIaC 需要進(jìn)行大的非心臟手術(shù)需要進(jìn)行大的非心臟手術(shù)IIaC 擬懷孕擬懷孕 IIaCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospita

24、l Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-18- 瓣口面積瓣口面積1.5cm2 左房血栓左房血栓 中重度中重度MR 重度的交界鈣化重度的交界鈣化 缺少交界融合缺少交界融合 合并重度的主動(dòng)脈瓣疾病合并重度的主動(dòng)脈瓣疾病或重度或重度TS/TR 合并合并CAD需需CABGESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血

25、血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-19-血栓或血流動(dòng)力學(xué)失代血栓或血流動(dòng)力學(xué)失代償高風(fēng)險(xiǎn)定義為：償高風(fēng)險(xiǎn)定義為： 栓塞史栓塞史 左房高密度影左房高密度影 初發(fā)的或陣發(fā)的初發(fā)的或陣發(fā)的AFAF 安靜時(shí)安靜時(shí)SPASPA50mmHg50mmHg

26、需要大的非心臟手術(shù)需要大的非心臟手術(shù) 擬懷孕擬懷孕ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Su

27、rgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-20-治療方式及時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點(diǎn)（包括功能狀態(tài)治療方式及時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)取決于臨床特點(diǎn)（包括功能狀態(tài)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及PMCPMC結(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)亟Y(jié)果）、瓣膜解剖及當(dāng)?shù)豍MCPMC和和外科手術(shù)領(lǐng)域的專家及手術(shù)可行性。外科手術(shù)領(lǐng)域的專家及手術(shù)可行性。干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯干預(yù)應(yīng)當(dāng)僅在臨床明顯MSMS（瓣口面積（瓣口面積50或運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)60mmHg） 運(yùn)動(dòng)時(shí)有運(yùn)動(dòng)時(shí)有MS的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（的明顯血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣壓差、跨瓣壓差 15mmHg）MVRM

28、VR手術(shù)指征手術(shù)指征二尖瓣狹窄治療總結(jié)二尖瓣狹窄治療總結(jié)解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-24-內(nèi)科治療內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結(jié)二尖瓣狹窄治療總結(jié) 利尿劑、硝酸酯、利尿劑、硝酸酯、

29、 -B、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 AF時(shí)：抗凝、時(shí)：抗凝、洋地黃、洋地黃、 -B、鈣通道鈣通道阻滯劑及阻滯劑及Ic、III類藥物類藥物 預(yù)防風(fēng)濕熱預(yù)防風(fēng)濕熱解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-

30、4-22-25-解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-26-有過(guò)有過(guò)短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作的的MVPMVP有癥狀患者，建議有癥狀患者，建議阿斯匹林阿斯匹林治治療（療（7575325

31、mg/325mg/日）日） （ICIC）MVPMVP伴伴AFAF的患者，建議華法林治療用于年齡的患者，建議華法林治療用于年齡6565歲或高血?dú)q或高血壓、壓、MRMR雜音或有心力衰竭病史的患者雜音或有心力衰竭病史的患者（ICIC）MVPMVP伴伴AFAF、年齡、年齡6565歲、沒(méi)有歲、沒(méi)有MRMR或心力衰竭病史的患者，或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（建議阿斯匹林治療（7575325mg/325mg/日）日）（ICIC）MVPMVP伴有卒中病史伴有卒中病史的患者，的患者，建議華法林建議華法林治療用于治療用于MRMR、AFAF或左房血栓的患者或左房血栓的患者（ICIC）ACC/AHA VHD

32、 Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-27-有卒中病史有卒中病史MVP患者，無(wú)患者，無(wú)MR、AF

33、或左房血栓，對(duì)于超聲或左房血栓，對(duì)于超聲證據(jù)提示證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用華法林是合理的。者，應(yīng)用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史有卒中病史MVP患者，無(wú)患者，無(wú)MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用阿斯匹林是合理的提示瓣葉增厚或冗長(zhǎng)者，應(yīng)用阿斯匹林是合理的（IIaC）盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的盡管應(yīng)用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應(yīng)用華法，應(yīng)用華法林是合理的林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應(yīng)用阿司匹林（，應(yīng)用阿司匹林（75325mg/日）是有益的日）是有益的（IIa

34、B）超聲顯示高危的超聲顯示高危的竇性心律竇性心律MVP應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療應(yīng)當(dāng)考慮阿司匹林治療（75325mg/日）日）（IIbC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular

35、 Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-28-MVP可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長(zhǎng)可能需要手術(shù)治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長(zhǎng)發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗(yàn)豐發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是富的術(shù)者成功修復(fù)，特別是后葉后葉病變?yōu)橹髡卟∽優(yōu)橹髡邔?duì)于由對(duì)于由MVP所致的所致的MR，二尖瓣修復(fù)的有著極好的長(zhǎng)期生存二尖瓣修復(fù)的有著極好的長(zhǎng)期生存率率，在術(shù)后，在術(shù)后10年、年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉前葉二尖瓣修復(fù)及二尖瓣修復(fù)及殘余反流殘余反流是是再次

36、手術(shù)再次手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群的高風(fēng)險(xiǎn)人群心衰的癥狀、心衰的癥狀、MR嚴(yán)重程度、是否存在嚴(yán)重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手都是影響決定二尖瓣外科手術(shù)的因素，術(shù)的因素，MVP合并合并MR手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度手術(shù)建議同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA Gen

37、eral PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-29- 急性重度急性重度MRMR，內(nèi)科治療作用有限內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動(dòng)，主要目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備力學(xué)為手術(shù)準(zhǔn)備 非手術(shù)治療目標(biāo)是非手術(shù)治療目標(biāo)是減少減少M(fèi)RMR反流量反流量、增加前向血流增加前向血流及及減輕肺減輕肺充血充血，對(duì)于血壓正常的患者，對(duì)于血壓正常的患者硝普納

38、硝普納可以有效的達(dá)到以上三可以有效的達(dá)到以上三個(gè)目標(biāo)。個(gè)目標(biāo)。 對(duì)于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致的低血壓患者，不應(yīng)單獨(dú)對(duì)于因前向輸出量嚴(yán)重降低所致的低血壓患者，不應(yīng)單獨(dú)給予硝普納，給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的等正性肌力藥物是有益的 在患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，可以在患者準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)，可以應(yīng)用應(yīng)用IABPIABP前向輸出量及平均動(dòng)脈前向輸出量及平均動(dòng)脈壓，而減少反流量及左室充盈壓壓，而減少反流量及左室充盈壓 如果如果IE IE是急性是急性MRMR的病因，鑒定和治療感染原是必要的的病因，鑒定和治療感染原是必要的ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focu

39、sed Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-30- 對(duì)于無(wú)癥狀慢性對(duì)于無(wú)癥狀慢性MR患者，沒(méi)有可以廣為接受患者，沒(méi)有可以廣為接受的治療方案的治療方

40、案 對(duì)于無(wú)癥狀及左室功能正常的對(duì)于無(wú)癥狀及左室功能正常的MR患者，無(wú)高患者，無(wú)高血壓就沒(méi)有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及血壓就沒(méi)有應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及ACEI的指征的指征 對(duì)于功能性或缺血性對(duì)于功能性或缺血性MR， 如存在如存在左室收縮功左室收縮功能不全能不全，應(yīng)用諸如，應(yīng)用諸如ACEI或或 -B等藥物及雙心室等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性起搏表明可減輕功能性MR的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度 有有房顫房顫時(shí)，應(yīng)該用時(shí)，應(yīng)該用鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 -B、地高、地高辛辛或可達(dá)龍（極少）控制心率或可達(dá)龍（極少）控制心率ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Inco

41、rporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-31-二尖瓣手術(shù)的指征I I類指征類指征( (強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥) )：有癥狀的急性嚴(yán)重有癥狀的急性嚴(yán)重MR患者患者（IB）慢性嚴(yán)重慢

42、性嚴(yán)重MR和心功能和心功能II、III或或IV級(jí)，不存在嚴(yán)重的級(jí)，不存在嚴(yán)重的左心室功能不全的患者（定義為左心室功能不全的患者（定義為EF55mm的患者的患者（IB）沒(méi)有癥狀的慢性嚴(yán)重沒(méi)有癥狀的慢性嚴(yán)重MR并輕、中度左心室功能不全、并輕、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或）和（或） LVESD 40mm的患者的患者（IB）需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性需要外科手術(shù)的大多數(shù)嚴(yán)重慢性MR患者，建議進(jìn)行患者，建議進(jìn)行MV修復(fù)術(shù)而不是修復(fù)術(shù)而不是MVR，患者應(yīng)當(dāng)?shù)接?，患者?yīng)當(dāng)?shù)接蠱V修復(fù)經(jīng)驗(yàn)修復(fù)經(jīng)驗(yàn)的外科中心手術(shù)的外科中心手術(shù)（IC） ACC/AHA VHD Guidelines: 200

43、8 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-32-二尖瓣手術(shù)的指征IIII類指征：類指征：對(duì)于無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重對(duì)于無(wú)癥狀慢性嚴(yán)重MR且左

44、室功能未受損（且左室功能未受損（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活動(dòng)、活動(dòng)60mmHg）行二尖瓣手術(shù)是合理的）行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）對(duì)于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重對(duì)于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴(yán)重MR、心功能、心功能IIIIV級(jí)、左室功能不全患者（級(jí)、左室功能不全患者（EF 55mm），如），如MV修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的修復(fù)高度可能，行二尖瓣手術(shù)是合理的（IIaC）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外

45、外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-33-二尖瓣手術(shù)的指征IIII類指征：類指征：對(duì)于盡管經(jīng)過(guò)針對(duì)心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)對(duì)于盡管經(jīng)過(guò)針對(duì)心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能心功能IIIIV級(jí)癥狀的嚴(yán)重左室功能不全（級(jí)癥狀的嚴(yán)重左室功能不

46、全（EF 0.60，LVESD 0.30, ESD=55mm，應(yīng)手術(shù)，應(yīng)手術(shù)(Class I)2)有癥狀，有癥狀，EF55mm，可保留腱索則手術(shù)，可保留腱索則手術(shù)(Class IIa)，不能則保守治療不能則保守治療3)無(wú)癥狀，左室功能不全無(wú)癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.30及及ESD 45mm or EF50mmHg）IIaC嚴(yán)重左室功能不全患者（嚴(yán)重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率IIaC無(wú)癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久無(wú)癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復(fù)可能及較低

47、的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)修復(fù)可能及較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)IIbB嚴(yán)重左室功能不全患者（嚴(yán)重左室功能不全患者（EF55mm）難于內(nèi)科治療，有）難于內(nèi)科治療，有較低的耐較低的耐久修復(fù)久修復(fù)可能及低的合并癥發(fā)生率可能及低的合并癥發(fā)生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA Gene

48、ral PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-38-的處理的處理ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-2681)有癥狀且有癥狀且EF0.30, 應(yīng)手術(shù)應(yīng)手術(shù)2)有癥狀而有癥狀而EF0.30 ，可能修，可能修復(fù)及低合并癥則手術(shù)，不能復(fù)及低合并癥則手術(shù)

49、，不能則保守治療則保守治療3)無(wú)癥狀，左室功能不全無(wú)癥狀，左室功能不全EF0.60, ESD0.30行行CABG手術(shù)患者手術(shù)患者IC中度中度MR行行CABG患者，如修復(fù)可行患者，如修復(fù)可行IIaC有癥狀的重度有癥狀的重度MR患者，患者， EF0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbCESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血

50、血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-40-ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268 急性急性M

51、R，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負(fù)荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物負(fù)荷及反流程度。如果有低血壓應(yīng)加用正性肌力藥物 MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復(fù)頭三個(gè)月期間，應(yīng)給予抗凝治療，修復(fù)頭三個(gè)月期間，應(yīng)給予抗凝治療，INR目標(biāo)值目標(biāo)值2-3. 嚴(yán)重嚴(yán)重MR,除非經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，除非經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，AF轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)后不可能維持竇性心律.如果如果發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率發(fā)生房顫應(yīng)控制心室率 對(duì)于慢性對(duì)于慢性MR無(wú)心衰者，無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用包

52、括無(wú)心衰者，無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用包括ACEI等血管擴(kuò)張劑等血管擴(kuò)張劑，因此不推薦，因此不推薦 MR發(fā)生心衰時(shí)，發(fā)生心衰時(shí)，ACEI有益，可以在進(jìn)展的有益，可以在進(jìn)展的MR有嚴(yán)重癥狀且不有嚴(yán)重癥狀且不適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受適合手術(shù)者或手術(shù)后仍有殘余癥狀者應(yīng)用。這通常是左室功能受損的結(jié)果。損的結(jié)果。 應(yīng)用應(yīng)用-B 及螺內(nèi)酯也是適當(dāng)?shù)募奥輧?nèi)酯也是適當(dāng)?shù)?預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的預(yù)防心內(nèi)膜炎也是需要的解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA Genera

53、l PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-41-ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268Functional Mitral Regurgitation 治療功能性治療功能性MR的主要外科技術(shù)是的主要外科技術(shù)是限制性瓣環(huán)成

54、形術(shù)限制性瓣環(huán)成形術(shù)。此前顧慮手術(shù)風(fēng)。此前顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及增加后負(fù)荷潛在有害作用，但好的系列病例報(bào)道結(jié)果已改變目險(xiǎn)高及增加后負(fù)荷潛在有害作用，但好的系列病例報(bào)道結(jié)果已改變目前觀點(diǎn)。（手術(shù)死亡率前觀點(diǎn)。（手術(shù)死亡率518，小于，小于30，2年年5年生存率分別是年生存率分別是70、61） 有限的數(shù)據(jù)表明，在有限的數(shù)據(jù)表明，在功能性功能性MR合并嚴(yán)重左室功能不全的選擇病例合并嚴(yán)重左室功能不全的選擇病例，單，單純瓣膜手術(shù)聯(lián)合左室重建技術(shù)是可以考慮的，包括那些合并冠脈疾病純瓣膜手術(shù)聯(lián)合左室重建技術(shù)是可以考慮的，包括那些合并冠脈疾病而不適合而不適合CABG、經(jīng)過(guò)最佳內(nèi)科治療仍有癥狀者，如果合并癥低，目、經(jīng)

55、過(guò)最佳內(nèi)科治療仍有癥狀者，如果合并癥低，目的是避免或延遲心臟移植時(shí)的是避免或延遲心臟移植時(shí) 在低輸出量、嚴(yán)重右心衰及高合并癥的在低輸出量、嚴(yán)重右心衰及高合并癥的“終末病人終末病人”，不應(yīng)考慮手術(shù)不應(yīng)考慮手術(shù) 考慮外科之前應(yīng)先進(jìn)行考慮外科之前應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療內(nèi)科治療：ACEI、B、硝酸酯類及利尿劑、硝酸酯類及利尿劑 心臟同步化治療心臟同步化治療是應(yīng)用指征（是應(yīng)用指征（CRT或或CRT-D），可以減輕），可以減輕MR程度及程度及改善左室功能改善左室功能解解解 放放放 軍軍軍 總總總 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院 心心心 血血血 管管管 外外外 科科科PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General PLA General H H H H H Hospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgeryospital Cardiovascular Surgery2022-4-22-42-MRMR手術(shù)指征手術(shù)指征二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié)二尖瓣關(guān)閉不全治療總結(jié) 重度重度MR