等級醫(yī)院評審院感要求

1、等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審 院感工作要求院感工作要求 1等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點面面俱到：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，設施設備，制度和落實虛實相結：記錄準確完善，操作規(guī)范 2質量持續(xù)改進質量持續(xù)改進 發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題+ +查找原因查找原因+ +解決問題解決問題+ +有成效有成效 + +提出新目標提出新目標= =持續(xù)改進持續(xù)改進3n二級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審條款涉及二級綜合性醫(yī)院等級醫(yī)院評審條款涉及6 6章，共計章，共計32321 1條，條，583583款款. .其中其中核心核心條款條款3 3條條/ /33334標準條款的通過要求標準條款的通過要求

2、第一章至第六章評審結果5二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié)n第第1 1章醫(yī)院功能任務（一）章醫(yī)院功能任務（一）n第第2 2章醫(yī)院服務（三）章醫(yī)院服務（三）n第第3 3章患者安全（四）章患者安全（四）n執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求n第第4 4章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進n一、醫(yī)療質量管理組織n二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進n五、住院診療管理與持續(xù)改進n六、手術治療管理與持續(xù)改進6二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié)n

3、第第4 4章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進n八、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進n有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿尿系系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。切實執(zhí)行。n九、感染性疾病管理與持續(xù)改進n十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進n十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進n十六、病理管理與持續(xù)改進n十八、輸血管理與持續(xù)改進7二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及

4、章節(jié)n第第4 4章：醫(yī)療質量安全管理與質量持續(xù)改進章：醫(yī)療質量安全管理與質量持續(xù)改進n十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測 。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。體預防控制措施并實施。 n二十、血液凈化管理與持續(xù)改進n二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進n第第5 5章：護理管理與質量持續(xù)改進（章：護理管理與質量持續(xù)改進（五）n第第6 6章：醫(yī)院管理

5、（四、章：醫(yī)院管理（四、八八、九）、九） 醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。8二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則感染管理涉及章節(jié)感染管理涉及章節(jié)n第第7 7章：日常統(tǒng)計學評價章：日常統(tǒng)計學評價n四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標n呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（）n呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（）n中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（）n留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）n六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標n呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（）n留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）n血管導管相關血流感染率（）n不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（%）9等級醫(yī)院

6、評審醫(yī)院感染管理的特點等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理的特點 評審方法：評審方法：多部門參與 追蹤法 調查訪談評審依據：評審依據：循證 注重落實10醫(yī)院感染管理涉及工作部門醫(yī)院感染管理涉及工作部門n行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門）行政（醫(yī)院感染管理委員會、職能部門）n臨床（主要重點）臨床（主要重點）n醫(yī)技（檢驗、病理等醫(yī)技（檢驗、病理等醫(yī)療廢物、消毒隔離醫(yī)療廢物、消毒隔離等）等）n綜合（后勤綜合（后勤污水、污物等）污水、污物等）11院感檢查涉及多個部門12醫(yī)院感染管理評審工作主要參與者醫(yī)院感染管理評審工作主要參與者n醫(yī)院分管感染管理工作的領導n醫(yī)院感染管理部門專職人員n醫(yī)務科科長、護理部主任等n臨

7、床重點部門負責人n臨床藥師n從事微生物檢測的檢驗科工作人員n負責醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員n負責醫(yī)院改擴建、醫(yī)療用品采購、保管人員n臨床科室的醫(yī)務人員13院感檢查內容涉及方面n組織管理及其職責、履職情況；組織管理及其職責、履職情況；n制定規(guī)章制度及督查落實；制定規(guī)章制度及督查落實；n醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析、反饋與上報；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結分析、反饋與上報；n培訓；培訓；n監(jiān)測：監(jiān)測：目標性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置；暴發(fā)的報告與處置；n手衛(wèi)生：手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性；設施、標識、正確性與依從性；nMDRMDR的監(jiān)控；的監(jiān)控；n參與抗菌藥物的管理；參與抗菌藥物的

8、管理；n消毒與隔離工作；消毒與隔離工作；n醫(yī)療廢物和污水處理；醫(yī)療廢物和污水處理；n。14醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015）n醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞蕁醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率n醫(yī)院感染病例漏報率n多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率n多重耐藥菌感染檢出率n醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率n住院患者抗菌藥物使用率n抗菌藥物治療前病原學送檢率n類切口手術部位感染率n類切口手術抗菌藥物預防使用率n血管內導管相關血流感染發(fā)病率n呼吸機相關肺炎發(fā)病率n導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率15感染管理科工作模式感染管理科工作模式n如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何讓臨床發(fā)揮主力作用n如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用n如何聯(lián)合多

9、個職能部門一同開展感染管理如何聯(lián)合多個職能部門一同開展感染管理工作工作n如何做好技術指導如何做好技術指導n醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員工都必須認真做而是全院各部門、全體員工都必須認真做好的工作！好的工作！16 資料準備資料準備17查醫(yī)院文件、人事資料查醫(yī)院文件、人事資料n建立醫(yī)院感染管理三級網絡：建立醫(yī)院感染管理三級網絡：n醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組n醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理組織：n醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量按照1:250開放床位配備：（上崗1年內完成崗前培訓，查崗位培訓證） 18醫(yī)院感染管

10、理科醫(yī)院感染管理科 n醫(yī)院感染管理三級組織相關會議記錄醫(yī)院感染管理三級組織相關會議記錄 全委會會議一年不少于全委會會議一年不少于2 2次；討論實際工作存次；討論實際工作存在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議在的問題，形成決議；有會議記錄；發(fā)布會議紀要；部分委員或專題會議次數(shù)不限；涉及問紀要；部分委員或專題會議次數(shù)不限；涉及問題的隨時解決；相關委員參與；有會議記錄；題的隨時解決；相關委員參與；有會議記錄； 加起來一年應不少于加起來一年應不少于4 4次次 n醫(yī)院感染管理相關培訓資料醫(yī)院感染管理相關培訓資料19醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科n重點科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的重點科室醫(yī)院感染管理

11、制度、抗菌藥物的管理制度等管理制度等n醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料醫(yī)院感染病例監(jiān)測的原始資料及統(tǒng)計資料（發(fā)病率、漏報率、分析資料）（發(fā)病率、漏報率、分析資料）n全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計資料n醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計醫(yī)院感染病人標本檢測陽性率統(tǒng)計n重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單重點科室環(huán)境監(jiān)測等報告單20查閱感染管理科的相關資料查閱感染管理科的相關資料n重點是如何發(fā)揮委員會作用重點是如何發(fā)揮委員會作用 如何分析監(jiān)測資料如何分析監(jiān)測資料 反饋監(jiān)測結果是否有效反饋監(jiān)測結果是否有效 如何確定監(jiān)測目標如何確定監(jiān)測目標 如何監(jiān)督管理如何監(jiān)督管理 如何持續(xù)改進

12、如何持續(xù)改進21查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料n職能科室：多部門協(xié)同管理、職能科室：多部門協(xié)同管理、督查督查n醫(yī)務科醫(yī)務科n護理部護理部n預防保健科預防保健科n質管辦質管辦22查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料n藥劑部門藥劑部門n消字號消毒液的證件及登記本消字號消毒液的證件及登記本n證件：生產企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產品的證件：生產企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經營許可證衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經營許可證n安全評價報告安全評價報告n督查記錄督查記錄23查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料n設備部門設備部門n一次性醫(yī)療用品證件及登記本一次性醫(yī)療用品證件及登記本n證件：

13、醫(yī)療器械注冊證、生產許可證、經營證件：醫(yī)療器械注冊證、生產許可證、經營許可證，無菌產品每批均需產品檢驗報告許可證，無菌產品每批均需產品檢驗報告n登記本：產品名稱、生產或經營單位、三證登記本：產品名稱、生產或經營單位、三證編號、有效期編號、有效期n督查記錄督查記錄24查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料n總務后勤部門總務后勤部門n醫(yī)院污水處理醫(yī)院污水處理n醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物處理n培訓記錄、日常運行記錄、督查記錄、培訓記錄、日常運行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄監(jiān)測記錄25查閱相關科室部門資料查閱相關科室部門資料n臨床感染管理小組臨床感染管理小組n專人負責，建立相關臺賬專人負責，建立相關臺賬n及時

14、記錄及時記錄n定期檢查、反饋定期檢查、反饋26 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查271 1、委員會的職能落到實處、委員會的職能落到實處n每位委員應承擔一部分感染管理工作每位委員應承擔一部分感染管理工作 護理部-消毒隔離工作的執(zhí)行 醫(yī)務科抗生素合理使用 科教科-感染管理相關三基培訓 總務科-醫(yī)療廢物、醫(yī)院污水管理 預防保健科傳染病預檢、分診管理 檢驗科微生物標本正確采集與送檢282、感染管理科人員盡職盡力、感染管理科人員盡職盡力n專職人員配備：專職人員配備：1 1人人/250/250張床位；張床位；n由不同專業(yè)背景人員組成；由不同專業(yè)背景人員組成；n提供專業(yè)資格證書、崗位培訓證書（感染管理工提供專業(yè)資格證書、崗

15、位培訓證書（感染管理工作滿一年）；作滿一年）；n科主任應有副高專業(yè)資格證書；科主任應有副高專業(yè)資格證書；n參加省感控家園網站學習，取得管理員證書；參加省感控家園網站學習，取得管理員證書；n專職人員熟練掌握相關知識專職人員熟練掌握相關知識293 3、臨床感染管理小組發(fā)揮作用、臨床感染管理小組發(fā)揮作用n小組組成：小組組成： 臨床科室可以科或病區(qū)為單位設感染管理小臨床科室可以科或病區(qū)為單位設感染管理小組；組； 小組由科小組由科/ /病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及病區(qū)主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)生及護士組成；護士組成；n小組職能：小組職能：結合科室特點制定制度；對科室感染管理工作結合科室特點制定制度；對科室感染

16、管理工作有計劃、有培訓、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；有計劃、有培訓、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；30需要全院人員知曉需要全院人員知曉n手衛(wèi)生規(guī)范（六步洗手法）手衛(wèi)生規(guī)范（六步洗手法）n標準預防標準預防n利器傷處理及報告利器傷處理及報告nHIVHIV職業(yè)暴露處置流程職業(yè)暴露處置流程n多重耐藥菌消毒與隔離多重耐藥菌消毒與隔離n醫(yī)院感染報告流程等醫(yī)院感染報告流程等n。31嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范抗菌藥物抗菌藥物合理應用合理應用醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本管理基本知識知識培訓培訓重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染監(jiān)控監(jiān)控多重耐藥菌（多重耐藥菌（MDR）的感染控制）的感染控制消毒

17、與隔離措施的消毒與隔離措施的落實落實32嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范3334重點要求重點要求n實施制度、實施制度、SOPn實施計劃、培訓實施計劃、培訓n設施配備設施配備n實施效果實施效果35手衛(wèi)生手衛(wèi)生n手衛(wèi)生設施：手衛(wèi)生設施：隨機隨機抽查重點部門和普通病房抽查重點部門和普通病房n手衛(wèi)生依從性：手衛(wèi)生依從性：（院、科二級自查與檢查情況） n手衛(wèi)生正確率：手衛(wèi)生正確率：(衛(wèi)生洗手、手消毒、外科洗手) 隨機隨機抽查抽查 、現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核醫(yī)院員工醫(yī)院員工36直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物

18、、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征3738這些場景別忘了做手衛(wèi)生！這些場景別忘了做手衛(wèi)生！三級查房應急演練考核醫(yī)療、護理操作還有哪些場景？。39n現(xiàn)場：現(xiàn)場：手術室等重點部門外科洗手操作正手術室等重點部門外科洗手操作正確率確率100%100%；洗手正確率洗手正確率9 90%0%；n資料：手衛(wèi)生培訓；職能部門的督導、檢資料：手衛(wèi)生培訓；職能部門的督導、檢查、總結、反饋、改進有相關記錄；查、總結、反饋、改進有相關記錄；40抗菌藥物抗菌藥物合理應用合理應用制度、實施措施制

19、度、實施措施多部門協(xié)作多部門協(xié)作微生物送檢微生物送檢圍術期圍術期抗菌藥物抗菌藥物的預防性使用的預防性使用控制效果控制效果4142規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范圍手術期抗菌藥物的預防性使用檢查方式：抽查份手術病歷藥物品種選擇術前用藥時機術后用藥天數(shù)記錄43醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理基本管理基本知識知識培訓培訓培訓計劃、內容培訓計劃、內容培訓形式培訓形式計劃實施、評價計劃實施、評價培訓效果培訓效果-工作人員知曉工作人員知曉44 醫(yī)療機構醫(yī)務人員三基訓練指南 醫(yī)院感染管理請各位醫(yī)生護士認真學習請各位醫(yī)生護士認真學習45重點環(huán)節(jié)、重點人群重點環(huán)節(jié)、重點人群、重點重點部位部位感染感染監(jiān)控監(jiān)控464748

20、重點要求重點要求n對醫(yī)院科室的對醫(yī)院科室的風險評估風險評估n有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則有針對性開展監(jiān)測項目、方案、實施細則n預防控制制度、流程、預防控制制度、流程、SOPSOPn控制重點、依據控制重點、依據n數(shù)據收集、統(tǒng)計、分析、反饋、利用數(shù)據收集、統(tǒng)計、分析、反饋、利用n效果評價效果評價49重點關注重點關注n手術部位感染手術部位感染n呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎n導尿管相關尿路感染導尿管相關尿路感染n血血管管內導管內導管相關血流感染相關血流感染n皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染50n現(xiàn)場察看現(xiàn)場察看重點項目的病人（呼吸機、手術、重點項目的病人（呼吸機、手術、導尿、血透、血管內置管病

21、人等）醫(yī)院感導尿、血透、血管內置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實情況。染監(jiān)測和防控措施的落實情況。n現(xiàn)場詢問現(xiàn)場詢問相關科室（重癥醫(yī)學科等有相關相關科室（重癥醫(yī)學科等有相關科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、科室）的醫(yī)護人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士、管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目管床醫(yī)護人員）本科室醫(yī)院感染重點項目的控制措施和監(jiān)測方法。的控制措施和監(jiān)測方法。51醫(yī)生應掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置流程了解本科室里常見的醫(yī)院感染類型醫(yī)院感染類型發(fā)熱、腹瀉？相關防控措施的落實？相關防控措施的落實？正確采集、送檢標本？正確采集、送檢標本？52多重耐藥菌（多重耐藥菌

22、（MDR）感染控制）感染控制診斷、監(jiān)測、控制措施實施制度診斷、監(jiān)測、控制措施實施制度培訓、效果培訓、效果多部門協(xié)作多部門協(xié)作監(jiān)測數(shù)據統(tǒng)計、分析、反饋、使用監(jiān)測數(shù)據統(tǒng)計、分析、反饋、使用控制措施落實控制措施落實53醫(yī)務人員掌握多重耐藥菌的定義規(guī)范處理流程：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護士執(zhí)行手衛(wèi)生和消毒隔離措施每季度院內網公布全院的細菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息。54耐藥菌管理：n隨機抽查工作人員知曉情況1，隔離標識2，醫(yī)院相關制度落實3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，監(jiān)測的耐藥菌情況7，抗菌藥物合理應用8，手衛(wèi)生55消毒與隔離措施的消毒與隔離措

23、施的落實落實56n評審內容：評審內容：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。落實落實醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院隔離技術規(guī)范，有隔離各類感，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，記明確，措施落實。隔離防護用品配備合適，醫(yī)務人員能正確使用。醫(yī)務人員能正確使用。57認真執(zhí)行認真執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，宣傳，宣傳培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)培訓相關知識，張貼標識，醫(yī)護人員手衛(wèi)生知曉率達生知曉率達100。洗手設施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護洗手設施和速干手消毒劑配備

24、滿足醫(yī)療護理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。理操作實際需要并符合手衛(wèi)生要求。感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)感染管理科有對各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況生依從性檢查及醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進記錄。和改進記錄。58消毒滅菌與隔離消毒滅菌與隔離n隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方隨機抽考病房護士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、法的選擇與注意事項、隔離原則、洗手等、標準標準預防知識預防知識n隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、隨機抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標準預標準預防知識防知識n現(xiàn)場隨機查看醫(yī)務人員無菌技術操作，注意現(xiàn)

25、場隨機查看醫(yī)務人員無菌技術操作，注意實習、實習、進修人員進修人員的無菌觀念；的無菌觀念；n查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況情況59重點部門、重點關注、重點檢查重點部門、重點關注、重點檢查nICUICUn新生兒病房新生兒病房n手術室手術室n消化消化內鏡室內鏡室n消毒供應室消毒供應室n口腔科口腔科n血液凈化中心血液凈化中心n檢驗科檢驗科n。60共同點n建筑與布局合理建筑與布局合理n建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行建立各項規(guī)章制度并認真執(zhí)行n嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌理消

26、毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌n嚴格無菌操作，強調手的衛(wèi)生嚴格無菌操作，強調手的衛(wèi)生n環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理n醫(yī)院感染相關監(jiān)測醫(yī)院感染相關監(jiān)測n個人防護用品正確使用個人防護用品正確使用n相關知識培訓相關知識培訓611、ICUnICU目標性監(jiān)測中目標性監(jiān)測中“三管感染三管感染”預防控制措施落實；預防控制措施落實；n預防和控制多重耐藥菌的傳播；預防和控制多重耐藥菌的傳播；n抗菌藥物的合理應用；抗菌藥物的合理應用；n手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；n醫(yī)院感染暴發(fā)演練；醫(yī)院感染暴發(fā)演練；62ICU統(tǒng)計nVAP發(fā)生率nUTI發(fā)生率nCRBSI發(fā)生率632、手術室、手術室

27、n手術室的腔鏡清洗消毒滅菌；手術室的腔鏡清洗消毒滅菌；n麻醉用品消毒、使用情況；麻醉用品消毒、使用情況；n應急用的快速壓力滅菌器的使用頻次及應急用的快速壓力滅菌器的使用頻次及各項記錄；各項記錄；n潔凈設備運行維護情況；潔凈設備運行維護情況；n職業(yè)安全防護；職業(yè)安全防護；n外科手消毒；外科手消毒；643、消毒供應中心、消毒供應中心n集中管理全院復用的器械物品（如口腔集中管理全院復用的器械物品（如口腔科器械、計劃生育手術器械等）；科器械、計劃生育手術器械等）；n手術器械質量可追溯；手術器械質量可追溯；n設備運行維護情況；設備運行維護情況；n十個環(huán)節(jié)質量；十個環(huán)節(jié)質量；n物理、化學、生物監(jiān)測物理、化

28、學、生物監(jiān)測654、新生兒病房、新生兒病房n目標性監(jiān)測中預防控制措施落實；目標性監(jiān)測中預防控制措施落實；n暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒；清潔消毒；n手衛(wèi)生執(zhí)行情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；n消毒隔離制度落實；消毒隔離制度落實；665、血液凈化中心、血液凈化中心n透析用水及透析液監(jiān)測與質量控制透析用水及透析液監(jiān)測與質量控制n機器設備及物品表面的消毒機器設備及物品表面的消毒n乙肝、丙肝的預防乙肝、丙肝的預防n醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生n置管室管理置管室管理n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護676、消化內鏡中心、消化內鏡中心n消化內鏡清洗、消毒流程、質量消化內鏡

29、清洗、消毒流程、質量控制控制n消毒劑正確使用消毒劑正確使用n附件滅菌與使用附件滅菌與使用n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護687、產房、產房n環(huán)境、人員管理環(huán)境、人員管理n無菌技術操作無菌技術操作n外科手消毒外科手消毒n隔離產房管理隔離產房管理n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護698、口腔科、口腔科n進入口腔所有器械消毒、滅菌管理進入口腔所有器械消毒、滅菌管理n環(huán)境管理環(huán)境管理n無菌技術操作無菌技術操作n醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生n職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護709、感染性疾病科、感染性疾病科 n感染性疾病科及門診、分診點，其建筑規(guī)感染性疾病科及門診、分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范范、醫(yī)療設備和

30、設施基本符合規(guī)范n工作人員知識培訓符合要求工作人員知識培訓符合要求n消毒與防護用品配備完整，分級防護措施消毒與防護用品配備完整，分級防護措施適宜適宜n傳染病處置、職業(yè)暴露應急演練傳染病處置、職業(yè)暴露應急演練7110、檢驗科、檢驗科n結合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消結合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故毒隔離制度，有危險品、危險設施等意外事故應應急預案及處理程序急預案及處理程序n嚴格執(zhí)行標準預防，正確戴帽子、口罩、手套嚴格執(zhí)行標準預防，正確戴帽子、口罩、手套 可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人一用一廢棄可能接觸血液、體液時戴手套，手套一人一用一廢棄 n職業(yè)暴露的處置培訓及演練職業(yè)暴露的處置培訓及演練7210、檢驗科、檢驗科n廢物及廢棄標本管理符合要求廢物及廢棄標本管理符合要求n醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用利器盒用利器盒n含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢力蒸氣滅菌或化學消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理物初步處理7311、病理科、病理科n分區(qū)、布局