氣道狹窄的支氣管鏡下治療PPT課件

1、氣道狹窄的支氣管鏡下治療華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸內(nèi)鏡中心 氣道狹窄的定義良性氣道狹窄惡性氣道狹窄一、良性中心氣道狹窄的病因 良性中心氣道狹窄的病因分為先天性先天性和獲得性獲得性兩類，其中成人良性氣道狹窄主要為獲得性良性氣道狹窄，國內(nèi)最常見的病因則為結(jié)核、氣管插管和(或)氣管切開。(一)先天性良性中心氣道狹窄 主要見于兒童。最常見者為完全性氣管軟骨環(huán)(complete tracheal rings of cartilage)、肺動脈吊帶(pulmonary artery sling)及其他心血管畸形(如鎖骨下動脈異常等)壓迫氣道、巨大氣管支氣管癥(Mounier-Kuhn綜合征)。(二)獲

2、得性良性中心氣道狹窄2感染性炎癥：國內(nèi)最常見的是氣管支氣管結(jié)核，真菌感染(如組織胞漿菌和酵母菌)也是原因之一。1損傷性狹窄：創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素導(dǎo)致的狹窄是最常見的原因。而氣管切開術(shù)和氣管插管后氣道狹窄在醫(yī)源性氣道損傷中最常見；還有理化性損傷。3非感染性炎癥：比較常見的是復(fù)發(fā)性多軟骨炎和韋格納肉芽腫，這些氣道狹窄患者往往同時(shí)伴有疾病本身特有的臨床表現(xiàn)。4氣道良性腫瘤：主要有錯構(gòu)瘤、多形性腺瘤、軟骨瘤、纖維瘤、鱗狀細(xì)胞乳頭瘤及血管瘤等，還有甲狀腺良性腫瘤或甲狀腺腫引起的外壓性狹窄。5特發(fā)性氣道狹窄：十分少見，為一種圓周形致密纖維性狹窄，多發(fā)生于喉部、聲門下氣管近端處，機(jī)制不明。6其他：包括淀粉樣變、

3、結(jié)節(jié)病、硬化性縱隔炎、骨化性氣管支氣管病及異物所致的狹窄等。0203狹窄的類型(Types)狹窄的程度(Degree)良性氣道狹窄的形態(tài)學(xué)分類04狹窄的長度(Length)01狹窄的定位(Location)狹窄的定位狹窄的類型狹窄的類型狹窄的程度狹窄的程度用數(shù)字代碼16描述(分為6級)，分別代表狹窄橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例，完全阻塞一般僅見于有氣管切開時(shí)。對于動力性狹窄，應(yīng)該考慮用力呼氣時(shí)的狀態(tài)。通過操作者的判斷，定出最合適、最接近的狹窄程度。狹窄的長度惡性氣道狹窄的分類根據(jù)病因分類：管內(nèi)型、管壁型、管外型u 管內(nèi)型：氣管內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤 如鱗癌、腺癌、肉瘤、惡性淋巴瘤；氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤u

4、管壁型：腺樣囊性癌、類癌、鱗癌u 管外型：常因腫大的甲狀腺、胸腺、淋巴結(jié)以及食道腫瘤壓迫所致氣道狹窄的治療技術(shù)高頻電刀氬氣刀激光冷凍機(jī)械擴(kuò)張技術(shù)（球囊擴(kuò)張和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張）氣道支架置入介入治療后氣道再狹窄藥物治療氣道內(nèi)近距離放射治療光動力治療高頻電刀 高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于腫瘤或者肉芽組織，使之凝固、壞死、炭化及汽化，同時(shí)可使血管閉塞； 應(yīng)用于電凝頭、切開頭、熱活檢鉗和圈套器，可止血、切開、切割、摘除腫瘤； 氣道的良性腫瘤尤其是帶蒂的腺瘤或息肉，高頻電圈套器切割摘除，常為首選的腔內(nèi)治療方式。高頻電刀治療模式 電切割：當(dāng)電流輸出功率相對較大時(shí)，組織快速脫水，隨著組織的干燥，電流阻力上升，此時(shí)

5、空氣中由于電離子的存在，導(dǎo)電性相對較好，使電流到達(dá)鄰近較濕潤的組織中，使其產(chǎn)生電火花。組織產(chǎn)熱來源于兩個方面，其一為電流通過組織的阻力產(chǎn)生的熱量；其二為電火花能量的消散而產(chǎn)生的熱量。后者產(chǎn)生的熱量大于前者，兩種熱量合而為一可使組織細(xì)胞爆裂，如果這一過程連續(xù)下去，即可產(chǎn)生切割作用。高頻電刀治療模式 電凝（或稱電灼）：只有電極與組織接觸，才可產(chǎn)生電灼。電火花從電極表面逐步接近組織表明，初始引起表淺組織凝固，如果繼續(xù)通電，就會引起較深組織壞死，最終形成堅(jiān)硬的黑色焦炭。電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織范圍較切割產(chǎn)生的廣泛，電切引起組織凝固包括脫水和電灼，但電灼產(chǎn)生的電火花所波及的組織皆壞死，而脫水不一定都

6、引起組織壞死。高頻電刀治療模式 混合切割：是指電切割中混合加上凝固止血的功能，它屬于切割和凝結(jié)的混合處理。輸出波為切割波混有凝固波，是兩種波的結(jié)合而成，混合切割的效果取決輸出波形、輸出功率及手術(shù)電極的設(shè)計(jì)。高頻電刀治療的選擇 通常對于基底部較窄的病灶可選用電切割模式，用圈套器摘除 對于璞狀狹窄的病灶可選用針形電刀用電切割模式 若病灶血管較為豐富的、基底部較寬的可選擇混合切割模式，用柱狀電極實(shí)施切割 對于出血的病灶可選用電凝模式，采用柱狀電極凝固止血一般電切的輸出功率為30-35W，電凝時(shí)為35-40WAPC氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種利用氬等離子體束傳導(dǎo)高頻電流，無接觸地?zé)崮探M

7、織的治療方法 APCu 特殊類型的高頻電凝u 無接觸式的u 直流、側(cè)向放電和放射狀放電u 趨向運(yùn)動，自動搜索阻抗最小的（出血的）區(qū)域u 更適合廣泛、淺表性出血激光原理：照射活體組織，光能轉(zhuǎn)化為熱能發(fā)生生物學(xué)效應(yīng)u細(xì)胞死亡u蛋白凝固u組織水沸騰u脫水組織汽化不同類型的激光激光治療的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：原則上，只要支氣管鏡能看到的氣道內(nèi)各種良、惡性病變及各種原因引起的氣道狹窄，光導(dǎo)纖維能對位準(zhǔn)確，都可以使用激光治療禁忌癥：外壓性狹窄、完全閉鎖后的氣道 都可能出現(xiàn)氣道穿孔切除增生組織或腫瘤切割異物：手術(shù)縫線 金屬支架 其他異物破碎結(jié)石鈥激光和Nd：YAG冷凍治療冷凍組織損傷和死亡機(jī)制：u細(xì)胞外的結(jié)

8、晶對細(xì)胞的擠壓并使其變形（冰擠壓效應(yīng)）u細(xì)胞內(nèi)、外同時(shí)結(jié)晶所致的碾磨作用u細(xì)胞的脫水而導(dǎo)致的細(xì)胞崩解u細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的變性 冷凍治療特點(diǎn)l 制冷源CO2，價(jià)廉物美，溫度可達(dá)-79l 對含水量豐富的組織效果較好l 膠原蛋白、軟骨和血供差的組織對冷凍有良好的耐受性l 冷凍治療療效有延遲效應(yīng)，不適用于解除急性氣道阻塞凍融和凍切凍切治療：對于腔內(nèi)生長的病變可采用凍切治療，凍切是通過將冷凍探頭接觸目標(biāo)組織進(jìn)行冷凍后，利用冷凍的機(jī)械性黏附作用，將探頭拽出氣道時(shí)會將部分組織撕脫下來帶出體外，其過程類似于機(jī)械切除。由于容易出血，其安全性不如熱消融治療技術(shù)。凍融治療：對于瘢痕病變，凍切技術(shù)

9、無法實(shí)施，則采用凍融治療，凍融治療不促進(jìn)肉芽組織增生。通常在熱消融治療接近氣道壁時(shí)或球囊擴(kuò)張后采用凍融治療處理剩余病變，有利于減輕瘢痕再狹窄發(fā)生的速度與程度。此外，與熱消融相比，冷凍不易導(dǎo)致軟骨的損傷，因此冷凍治療很少發(fā)生氣道軟化、塌陷的并發(fā)癥。對于一些含水量較多但易碎的異物（如辣椒頭、藥丸、果仁、壞死組織）可使用冷凍機(jī)械擴(kuò)張技術(shù)球囊擴(kuò)張和硬質(zhì)支氣管鏡擴(kuò)張u球囊擴(kuò)張是治療瘢痕性氣道狹窄的最主要技術(shù)，u治療的優(yōu)勢是其治療后無明顯的狹窄段延長，狹窄復(fù)發(fā)時(shí)再狹窄的程度比熱消融治療后輕得多，有利于維持氣道復(fù)張的療效。u對于形成時(shí)間較長、韌性很強(qiáng)的瘢痕，由于瘢痕攣縮，采用球囊強(qiáng)力擴(kuò)張時(shí)會導(dǎo)致張力過度向氣

10、道柔軟的部分傳導(dǎo)從而導(dǎo)致氣道膜部的撕裂傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣管-食管瘺。支架適應(yīng)癥中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵硅酮支架材料為硅酮，彈性和韌性好、支撐力強(qiáng)，組織相容性好、無毒，能有效降低對氣道黏膜的刺激，不論放置多長時(shí)間均可以移除在外壁每隔一定距離有一些釘狀突起，并借此固定在狹窄段支氣管（缺點(diǎn)還是容易移位）；其內(nèi)腔表面非常光滑，故粘液不容易堵塞管腔。硅酮支架u對于聲門下狹窄，T管是一個較好的選擇u幾乎不會移位，T管體外側(cè)支起到非常好的固定作用uT管直徑的選擇可以略小于氣道的直徑，從而減少了邊緣管壁兩端刺激氣道壁

11、產(chǎn)生肉芽組織的機(jī)會u由于氣管造口的存在，T管的放置和取出過程都更加安全。u氣道護(hù)理方便，體外側(cè)支開放時(shí)可以通過側(cè)孔清除氣道分泌物，雖然因?yàn)閭?cè)支角度直，吸痰效果不如普通氣管切開套管，但側(cè)支關(guān)閉時(shí)患者可以發(fā)聲金屬網(wǎng)眼支架國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架金屬支架適應(yīng)癥：一般用于惡性氣道狹窄和良性氣道狹窄的短期放置優(yōu)點(diǎn)：具有良好的記憶功能，良好的柔韌性和壓縮性，故容易放置；移位率相對較低。缺點(diǎn)：金屬裸架不易取出；組織相容性相對較差；支架腔內(nèi)或支架邊緣再狹窄發(fā)生率較高良性氣道狹窄介入治療后氣道再狹窄藥物治療u氣道狹窄治療后常會因?yàn)轳：廴庋拷M織的增生導(dǎo)致再狹窄u部分患者的介入治療會對氣道壁結(jié)構(gòu)造成二次損傷，修復(fù)過程中

12、形成的過量肉芽組織會使氣道梗阻癥狀復(fù)現(xiàn)，又迫使患者再次接受介入治療，從而造成損傷-修復(fù)-狹窄-再損傷的惡性循環(huán)u良性瘢痕性氣道狹窄實(shí)際上是氣道黏膜固有層等深層結(jié)構(gòu)受損后所觸發(fā)的一系列異常的纖維性修復(fù)反應(yīng)，其形成機(jī)制與皮膚的增生性瘢痕極為形似。其中，異常活化的成纖維細(xì)胞起到了主導(dǎo)作用目前可選用具有抑制氣道瘢痕組織增生的作用的藥物包括：氣道內(nèi)近距離放射治療腔內(nèi)近距離放療通常有兩種方法。一種為腔內(nèi)后裝放療, 就是先將盛有同位素的施源器或?qū)г垂芩偷胶线m的病變部位, 經(jīng) X 線核實(shí)位置, 再經(jīng)治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算及優(yōu)化劑量分布,獲得滿意結(jié)果后進(jìn)行治療。治療結(jié)束后, 放射源可自動回到儲源器內(nèi)。后裝近距離放射治療的優(yōu)點(diǎn)是病人可得到精確的治療,且醫(yī)務(wù)人員隔室遙控操作,非常安全還有一種為放射粒子植入, 通常是將放射性粒子捆綁在內(nèi)支架上,既對狹窄的氣管起支撐作用,又對腫瘤進(jìn)行近距離放療, 控制腫瘤的進(jìn)一步生長。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術(shù)切除的大氣管腫瘤內(nèi),以解除大氣管內(nèi)腫瘤所致的氣道堵塞和阻塞性肺炎等臨床癥狀, 腫瘤局部控制率可達(dá)85%光動力治療（PDT）原理：光動力治療是先將光敏劑注人人體, 光敏劑在進(jìn)人機(jī)體后, 會特異性地聚集于腫瘤部位并于腫瘤細(xì)胞結(jié)合,當(dāng)用特定波長的