急性冠脈綜合癥的識別及急救處理

1、精選ppt 急性冠脈綜合癥的急性冠脈綜合癥的 識別及處理識別及處理精選ppt 概念概念 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急救處理急救處理 護(hù)理路徑護(hù)理路徑 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 精選pptv 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACSACS） ：是指冠狀動脈粥樣斑塊破是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋(不穩(wěn)定），伴隨著血小板聚不穩(wěn)定），伴隨著血小板聚集、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞。集、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞。臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。猝死。概概 念念 精選ppt為非

2、閉塞性的，此時(shí)冠狀動脈血流為非閉塞性的，此時(shí)冠狀動脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心塞末梢小動脈，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛（絞痛（UAUA）、非）、非STST段抬高的急性冠段抬高的急性冠狀動脈綜合征（狀動脈綜合征（NSTEMINSTEMI）。）。損傷嚴(yán)重：損傷嚴(yán)重：繼續(xù)發(fā)展形成以纖維蛋白和繼續(xù)發(fā)展形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，紅色血栓，并有血管痙攣的參與。并有血管痙攣的參與。 其共同的病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊其共同的病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變：，伴發(fā)了不同程度

3、的繼發(fā)性病理改變：損傷較輕：損傷較輕：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板為主血小板在局部激活聚集形成以血小板為主白色血栓。白色血栓。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制冠狀動脈血流完全中冠狀動脈血流完全中斷，心電圖表現(xiàn)為斷，心電圖表現(xiàn)為STST段抬高的急性冠狀動段抬高的急性冠狀動脈綜合征（脈綜合征（STEMISTEMI）。精選ppt不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 STST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 急性冠脈綜急性冠脈綜合癥（合癥（ACSACS）精選ppt 形成附壁血栓發(fā)生形成附壁血栓發(fā)生 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 非非

4、STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓 發(fā)生發(fā)生STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的形成 粥樣斑塊的破裂粥樣斑塊的破裂ACSACS共同病理過程共同病理過程精選ppt心肌酶譜心電圖血管腔血管腔診斷 預(yù)后 非非STST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高血管未完血管未完全閉塞全閉塞（白色）（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完血管完全閉塞全閉塞（紅色）（紅色）CK- MBSTST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高STST段抬高心梗死亡/猝死精選ppt冠狀動脈病變部位：冠狀動脈病變部位：1.1.左冠狀動脈前降

5、支左冠狀動脈前降支2.2.左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈回旋支3.3.右冠狀動脈右冠狀動脈4.4.左冠狀動脈主干左冠狀動脈主干最多見，最多見，可引起左心可引起左心室前壁、心尖部、下室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。瓣前乳頭肌梗死。引起左心室高側(cè)引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心壁、膈面及左心房梗死。房梗死。引起左心室、引起左心室、后間隔及右心后間隔及右心室梗死。室梗死。引起左心室引起左心室廣泛梗死。廣泛梗死。精選ppt 梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度：梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度： 取決于冠脈閉塞的部位、程度、速取決于冠脈閉塞的部位、程度、速度、側(cè)枝循環(huán)的溝通情況。度、側(cè)枝

6、循環(huán)的溝通情況。精選pptv急性心肌梗死急性心肌梗死 是心肌的缺血性壞死，在冠狀動脈病是心肌的缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的血供急劇變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。死。精選ppt 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 冠狀動脈冠狀動脈 粥樣硬化粥樣硬化 粥樣斑塊破潰粥樣斑塊破潰 血管持續(xù)痙攣血管持續(xù)痙攣 管腔閉塞管腔閉塞 心肌缺心肌缺血血壞死壞死精選ppt發(fā)病誘因發(fā)病誘因 1.1.飽餐飽餐: : 2. 2.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣。睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙

7、攣。 3. 3.左心室負(fù)荷劇增左心室負(fù)荷劇增: : 4. 4.心排量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）心排量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血液粘增高，血液粘 稠度增高，引起稠度增高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成而致血栓形成。重體力活動、情緒過分激動重體力活動、情緒過分激動、用力排便、血壓劇增用力排便、血壓劇增精選ppt 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆 心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作較前頻繁較前頻繁性質(zhì)劇烈性質(zhì)劇烈持續(xù)較久持續(xù)較久硝酸甘油療效差硝酸甘油療效差誘因不明顯誘因不明顯 癥狀癥狀 疼痛疼痛胃腸

8、道癥狀胃腸道癥狀全身癥狀全身癥狀心律失常心律失常低血壓休克低血壓休克心力衰竭心力衰竭 體征體征 心率增加心率增加 心律不齊心律不齊 第一心音減弱第一心音減弱三四心音三四心音奔馬律奔馬律精選ppt 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 隨梗塞部位、面積的隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。輕重不同。 在我國約在我國約1/6-1/31/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥炎等急腹癥, 位于下頜或頸部，位于下頜或頸部，精選

9、ppt心電圖特征性改變：心電圖特征性改變： 在面向透壁心肌壞死在面向透壁心肌壞死 區(qū)的導(dǎo)聯(lián)區(qū)的導(dǎo)聯(lián)STST段明顯抬段明顯抬 高呈弓背向上型，病理高呈弓背向上型，病理 性性Q Q波（寬而深），波（寬而深），T T 波倒置。波倒置。 精選ppt心電圖定位診斷：心電圖定位診斷： （參考）（參考）v 1.1.廣泛前壁：廣泛前壁：V V1 1-V-V5 5v 2.2.下壁：下壁： aVF aVFv 3.3.前間壁：前間壁：V V1 1V V2 2V V3 3v 4.4.局限前壁：局限前壁：V V3 3-V-V5 5v 5.5.高側(cè)壁：高側(cè)壁： aVL aVLv 6.6.正后壁：正后壁：V V7 7-V-

10、V8 8v 7.7.下壁并發(fā)右室：下壁并發(fā)右室： aVF V aVF V3R3R-V-V5R5R精選ppt急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死精選ppt急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死精選ppt1 1所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有STEMISTEMI其他其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后必須做癥狀的患者在到達(dá)急診科后必須做1212導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG，通知，通知醫(yī)師。醫(yī)師。2 2如果初始心電圖不能診斷如果初始心電圖不能診斷STEMISTEMI，但患者仍有癥狀，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為，而且臨床上高度懷疑為STEMISTEMI時(shí)，應(yīng)每隔時(shí)，應(yīng)每隔5 510

11、10分分鐘做一次心電圖，（采用連續(xù)鐘做一次心電圖，（采用連續(xù)1212導(dǎo)心電圖監(jiān)測導(dǎo)心電圖監(jiān)測STST段段變化，以便檢測到進(jìn)展中的變化，以便檢測到進(jìn)展中的STST抬高。）抬高。）3 3對于下壁對于下壁STEMISTEMI患者，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，以患者，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便發(fā)現(xiàn)右心室梗死。便發(fā)現(xiàn)右心室梗死。 心電圖機(jī)操作及心電圖相關(guān)知識是急心電圖機(jī)操作及心電圖相關(guān)知識是急診科護(hù)士的核心技能診科護(hù)士的核心技能！ 急診科的初步識別急診科的初步識別:精選ppt （一）血象：起?。ㄒ唬┭螅浩鸩?4244848小時(shí)后白細(xì)胞小時(shí)后白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。增多，血沉增快。C C

12、反映蛋白增高。反映蛋白增高。（二）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：（二）血清心肌壞死標(biāo)記物增高： 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I I（cTnTcTnT）和）和T T（cTnIcTnI），特異，特異性指標(biāo)。性指標(biāo)。3h-3h-后后4h4h。 肌紅蛋白起病后肌紅蛋白起病后2h2h內(nèi)內(nèi)，12h12h內(nèi)達(dá)高峰，特異性內(nèi)達(dá)高峰，特異性不強(qiáng)。不強(qiáng)。 肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）在起?。┰谄鸩?h6h內(nèi)升高，內(nèi)升高，12h12h達(dá)高峰。達(dá)高峰。 肌酸肌酶的同工酶肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)(CK-MB)在起病在起病4h4h內(nèi)升高內(nèi)升高 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST)AST)在起病在起病6 610h

13、10h后升高后升高 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 精選ppt急救處理急救處理v STEMISTEMI急救原則：急救原則： 保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死一、急救處理，監(jiān)護(hù)和一般治療：一、急救處理，監(jiān)護(hù)和一般治療：1 1、監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量、監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量 2 2、休息：絕對臥床休息、休息：絕對臥床休息3 3、吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量、吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4-6L/4-6L/分分4 4、阿斯匹林

14、：首次劑量、阿斯匹林：首次劑量150150300mg300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油二、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油精選ppt三、心肌血液再灌注治療三、心肌血液再灌注治療 1. 1.溶栓治療：溶栓治療： 2.2.介入治療：臨床路徑介入治療：臨床路徑 急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者 - -急救護(hù)理路徑急救護(hù)理路徑 就診就診開始溶栓時(shí)間開始溶栓時(shí)間30 min30 min 就診就診球囊擴(kuò)張時(shí)間球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min90 min精選ppt溶栓治療的適應(yīng)癥：溶栓治療的適應(yīng)癥：v 2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（肢體導(dǎo)段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)0.1mv0

15、.1mv、胸導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv0.2mv精選ppt溶栓治療的禁忌證溶栓治療的禁忌證v 兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血）兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血）v 高血壓病患者經(jīng)治療后血壓仍高血壓病患者經(jīng)治療后血壓仍160/100mmHg160/100mmHg者，者，v 高度懷疑有夾層動脈留者，高度懷疑有夾層動脈留者，v 半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血v 有出血性視網(wǎng)膜病史，有出血性視網(wǎng)膜病史，v 各種血液病、出血性疾病或有出血性傾向者，各種血液病、出血性疾病或有出血性傾向者，v 嚴(yán)重的肝腎功能或惡性腫瘤患者。嚴(yán)重的肝腎功能或

16、惡性腫瘤患者。精選ppt 1 1、療效隨開始用藥時(shí)間延長而降低、療效隨開始用藥時(shí)間延長而降低 2 2、適應(yīng)癥范圍窄，僅、適應(yīng)癥范圍窄，僅1/31/3的病人適合溶栓的病人適合溶栓 3 3、IRAIRA開通率低，僅開通率低，僅50%50%達(dá)達(dá)TIMI3TIMI3級血流級血流 4 4、再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高、再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高 5 5、死亡率較高、死亡率較高溶栓治療的局限性：溶栓治療的局限性：精選ppt溶栓劑的使用方法溶栓劑的使用方法v常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。v 尿激酶：尿激酶： 劑量為劑量為150150萬萬U U，于，于30min30min內(nèi)靜脈滴注內(nèi)靜脈滴

17、注v 鏈激酶：鏈激酶： 150150萬萬U U于于60min60min內(nèi)靜脈滴注內(nèi)靜脈滴注 精選pptv溶栓治療心電圖觀察：溶栓治療心電圖觀察： 每半小時(shí)檢查心電圖一次，每半小時(shí)檢查心電圖一次，2 2小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)STST段回落段回落50%50%。再灌注性心律失常，多為室。再灌注性心律失常，多為室性早搏，室性心律失常（室性二聯(lián)律）性早搏，室性心律失常（室性二聯(lián)律）精選ppt室性早搏室性早搏精選ppt成對室早、短陣室速成對室早、短陣室速精選ppt 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血液灌注的方法。動脈管腔，從而改善心肌血液灌注的方法。 介

18、入治療（介入治療（PCI)PCI)包括：包括： 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)。入術(shù)。精選ppt經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCAPTCA）v通過穿刺股動脈或橈動脈等方法通過穿刺股動脈或橈動脈等方法v將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位的狹窄部位v進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。精選ppt 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCAPTCA）精選ppt支架植入支架植入精選ppt急診急診PCIPCI適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：(1)(1)急性急性STS

19、T段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(2)(2)需要需要再灌注治療但再灌注治療但有溶栓禁忌證有溶栓禁忌證(3)(3)非非STST段抬高型心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈狹窄嚴(yán)段抬高型心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈狹窄嚴(yán)重，血流減慢者重，血流減慢者(4)(4)并發(fā)心源性休克并發(fā)心源性休克 介入治療介入治療 前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù) ( (入院球囊擴(kuò)張時(shí)間入院球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)95%95%，其中達(dá)，其中達(dá)TIMI3TIMI3級者級者90%90% 死亡率低（死亡率低（3030天死亡率天死亡率3%3%） 腦卒中率低腦卒中率低 再閉塞率低再閉塞率低 適應(yīng)癥寬適應(yīng)癥寬v 局

20、限：局限： 隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高精選ppt 優(yōu)先溶栓治療優(yōu)先溶栓治療 發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于3 3小時(shí)且不能及時(shí)行小時(shí)且不能及時(shí)行 介入治療）介入治療） 不能選擇介入治療：導(dǎo)管室被占用或不能使用，血不能選擇介入治療：導(dǎo)管室被占用或不能使用，血 管進(jìn)入困難、缺乏熟練管進(jìn)入困難、缺乏熟練PCIPCI技術(shù)技術(shù) 不能及時(shí)行介入治療：轉(zhuǎn)運(yùn)延遲不能及時(shí)行介入治療：轉(zhuǎn)運(yùn)延遲 就診就診球囊擴(kuò)張比就診球囊擴(kuò)張比就診開始溶栓治療時(shí)間要延遲開始溶栓治療時(shí)間要延遲1 1 小時(shí)以上小時(shí)以上 就診就診球囊擴(kuò)張時(shí)間超過球囊擴(kuò)張時(shí)間超過9090分鐘以上分鐘以上精選ppt優(yōu)先介入治

21、療優(yōu)先介入治療 有熟練的有熟練的PCIPCI技術(shù)及條件：技術(shù)及條件： 就診就診球囊擴(kuò)張時(shí)間小于球囊擴(kuò)張時(shí)間小于9090分鐘、分鐘、 就診就診球囊擴(kuò)張比就診球囊擴(kuò)張比就診開始溶栓治療時(shí)間開始溶栓治療時(shí)間小于小于1 1小時(shí)小時(shí) 有溶栓禁忌證有溶栓禁忌證 非早期發(fā)?。òY狀出現(xiàn)超過非早期發(fā)病（癥狀出現(xiàn)超過3 3小時(shí)）小時(shí)）精選ppt 急救護(hù)理路徑急救護(hù)理路徑精選ppt 急救護(hù)理路徑急救護(hù)理路徑10分鐘分鐘 15分鐘分鐘30分鐘分鐘 40分鐘分鐘5 5分鐘分鐘（綠色通道）（綠色通道）精選ppt 5 5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 評估，評估， 吸氧（吸氧（ /min/min） 血壓、血氧監(jiān)測，血壓、血氧監(jiān)測， 心電圖檢

22、查心電圖檢查（初步診斷）（初步診斷）精選ppt1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液標(biāo)本查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血象等其它相標(biāo)本查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血象等其它相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.50.5舌下舌下含服及阿司匹林含服及阿司匹林嚼服。嚼服。精選ppt1515分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 15min 15min內(nèi)如癥狀不能緩解給予嗎啡鎮(zhèn)內(nèi)如癥狀不能緩解給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油靜脈滴注、口服氯吡格雷痛、硝酸甘油靜脈滴注、口服氯吡格雷300mg300mg，并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備并做碘，并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備并做碘過敏過敏試驗(yàn)。試驗(yàn)。精選p

23、pt3030分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 30min30min內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，完成護(hù)內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，完成護(hù)理記錄。同時(shí)，根據(jù)患者恐懼、焦慮狀況做好心理記錄。同時(shí)，根據(jù)患者恐懼、焦慮狀況做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)；在急診室期間心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)理護(hù)理和健康指導(dǎo)；在急診室期間心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心肌梗死的并發(fā)癥，及時(shí)處理心律失常、密觀察心肌梗死的并發(fā)癥，及時(shí)處理心律失常、休克和休克和心力衰竭。心力衰竭。精選ppt 40min40min內(nèi)患者在吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由內(nèi)患者在吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由急診護(hù)士和醫(yī)師送入心導(dǎo)管室。急診護(hù)士和醫(yī)師送入心導(dǎo)管室。 填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單！填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單！ 心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

24、！心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單！ 4040分鐘左右分鐘左右精選ppt 時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命! !v 冠狀動脈閉塞冠狀動脈閉塞 18min18min心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死; ; 3h 3h后壞死區(qū)擴(kuò)展至全層的后壞死區(qū)擴(kuò)展至全層的2/3,2/3, 6h 6h可引起透壁性心肌壞死可引起透壁性心肌壞死; ;v 在急救的在急救的”時(shí)間窗時(shí)間窗”內(nèi)使冠狀動脈再通可挽內(nèi)使冠狀動脈再通可挽救頻死的缺血心肌救頻死的缺血心肌 精選ppt 急救護(hù)理路徑急救護(hù)理路徑 診斷診斷、治治療療、轉(zhuǎn)運(yùn)過轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化程一體化使搶救開始使搶救開始到確定性救到確定性救治的時(shí)間

25、治的時(shí)間最小化最小化 能夠以最快的速度明確診斷和排除心肌梗死。避能夠以最快的速度明確診斷和排除心肌梗死。避免了掛號、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時(shí)間浪費(fèi)，將術(shù)前免了掛號、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時(shí)間浪費(fèi)，將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查前移，由急診護(hù)士將患者直接護(hù)送至準(zhǔn)備、術(shù)前檢查前移，由急診護(hù)士將患者直接護(hù)送至導(dǎo)管室，節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少搬動次數(shù)，減少心肌耗導(dǎo)管室，節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少搬動次數(shù)，減少心肌耗氧，使大部分患者能在治療有效氧，使大部分患者能在治療有效時(shí)間窗內(nèi)時(shí)間窗內(nèi)得到治療。得到治療。 急診護(hù)士有預(yù)見地、有標(biāo)準(zhǔn)地、主動地沿路徑內(nèi)容急診護(hù)士有預(yù)見地、有標(biāo)準(zhǔn)地、主動地沿路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，變被動護(hù)理為主動護(hù)理進(jìn)行工

26、作，變被動護(hù)理為主動護(hù)理。盡早開通閉塞血管盡早開通閉塞血管! !精選pptv STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主白成分為主v 血管完全閉塞，血流血管完全閉塞，血流持續(xù)中斷持續(xù)中斷 v 盡早、完全、持續(xù)開盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈通梗死相關(guān)動脈v 溶栓、直接溶栓、直接PCIPCIv “亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢”，有一，有一定的不可挽救性定的不可挽救性v STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，血，不穩(wěn)定性心絞痛，血小板成分為主小板成分為主v 不完全閉塞，血流減少不完全閉塞，血流減少，或者間歇中斷；，或者間歇中斷；v 穩(wěn)定破裂

27、的斑塊，維持穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)冠脈呈開通狀態(tài) v 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血v 可可“防患未然防患未然”，具有，具有可挽救性可挽救性STST抬高的心梗抬高的心梗STST不抬高的心梗不抬高的心梗精選ppt 病歷分析病歷分析1 1v 男性，男性，5555歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2 2小時(shí)，患小時(shí)，患者于者于2 2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血心，

28、嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙2020余年，每天余年，每天1 1包包。查體：。查體：T36.8T36.8，P100P100次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP100/60mmHgBP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率，心界不大，心率100100次次/ /分，有室性期前收縮分，有室性期前收縮5-65-6次次/ /分分，心尖部有，心尖

29、部有S4S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。肢不腫。v 心電圖示：心電圖示：STVSTV1-51-5升高，升高，QRSVQRSV1-51-5呈呈QrQr型，型，T T波倒置和室性波倒置和室性早搏。早搏。 精選ppt（一）診斷：一）診斷： 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死室性期前收縮室性期前收縮（二）診斷依據(jù)：（二）診斷依據(jù)：1. 1. 典型心絞痛而持續(xù)典型心絞痛而持續(xù)2 2小時(shí)不緩解，休息與口含硝小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素） 2. 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮心電圖示

30、急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4S4精選ppt（三）（三） 進(jìn)一步檢查（進(jìn)一步檢查（4 4分）分）1. 1. 心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2. 2. 心肌酶譜，血脂、血糖、腎功能心肌酶譜，血脂、血糖、腎功能3. 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4. 4. 冠狀動脈造影與介入性治療冠狀動脈造影與介入性治療精選ppt（四）治療原則（四）治療原則 1. 1. 絕對臥床休息絕對臥床休息3-53-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流 食，保持大便通

31、暢食，保持大便通暢 2. 2. 溶栓治療：發(fā)病溶栓治療：發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶溶栓；口服阿期匹林禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶溶栓；口服阿期匹林 3. 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因；消除心律失常：利多卡因 4. 4.有條件和必要時(shí)行介入治療有條件和必要時(shí)行介入治療精選ppt 病歷分析病歷分析2 2v 患者楊衛(wèi)啟患者楊衛(wèi)啟, ,男男, 55, 55歲歲, , 反復(fù)胸悶反復(fù)胸悶1 1周周, ,加重加重1111小時(shí)小時(shí), ,暈厥暈厥1 1次?；颊叽巍；颊?/p>

32、1 1周來無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)堵塞感，周來無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)堵塞感，持續(xù)幾小時(shí)可以緩解，今晨持續(xù)幾小時(shí)可以緩解，今晨8 8時(shí)許，上述胸悶再次發(fā)作，時(shí)許，上述胸悶再次發(fā)作，加重伴頭暈、視物模糊、全身出汗、黑朦既而暈厥在地加重伴頭暈、視物模糊、全身出汗、黑朦既而暈厥在地?？h醫(yī)院?？h醫(yī)院120120送入。送入。v 心電圖竇性心動過緩，心電圖竇性心動過緩，、aVFaVF、V V3 3R R、V V5 5R STR ST段抬高段抬高。體檢：。體檢：T36T36，心率，心率4848次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，血壓分，血壓125/84 125/84 mmHgmmHg。心肌酶

33、譜：。心肌酶譜：CK-509IU/L(CK-509IU/L(參考值：參考值：3838174IU/L)174IU/L)，CK-CK-MB22IU/LMB22IU/L（參考值：（參考值：0 024IU/L24IU/L），），肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陽性精選pptv診斷：急性下壁右室心肌梗塞診斷：急性下壁右室心肌梗塞v急診冠脈造影示急診冠脈造影示: :回旋支（回旋支（LCXLCX）狹窄，）狹窄，右冠（右冠（RCARCA）處狹窄）處狹窄v置入支架根置入支架根精選ppt精選ppt（一）先兆（一）先兆 突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不

34、明顯絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)嘔吐、大汗、心動過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心重心律失?；蜓獕河休^大波動等，都可能是心肌梗塞的先兆。肌梗塞的先兆。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精選ppt（二）癥狀（二）癥狀 隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。 1 1 疼痛疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于

35、安靜或睡眠時(shí)，疼質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。 在我國約在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，炎等急腹癥；位于下頜或頸部，臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)精選pptv 2 2 全身癥狀全身癥狀 主要是

36、發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)主要是發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后生后24-4824-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在正相關(guān)，體溫一般在3838上下，很少超過上下，很少超過3939，持續(xù)一周左右。，持續(xù)一周左右。3 3 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 約約1/31/3有疼痛的病人，在發(fā)病有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見不少見4 4 心律失常心律失常 見于見于75%-95%75%-95%的病人，多發(fā)生于的病人，多發(fā)生于起病后起病后1-21-2周內(nèi)，尤其周內(nèi)，尤其2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)精選pptACS 概 述5 5

37、 低血壓和休克低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，可疼痛期中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，如疼痛緩解而收縮壓低于，如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg80mmHg，病人煩躁，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克的表現(xiàn)。6 6 心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰竭，發(fā)生率約主要是急性左心衰竭，發(fā)生率約為為20%-48%20%-48%，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順，為梗塞后心臟收縮力顯

38、著減弱和順應(yīng)性降低所致。右心室心肌梗塞者，一開始即應(yīng)性降低所致。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。 精選ppt心電圖特征性改變：心電圖特征性改變： （1 1）在面向透壁心肌壞死區(qū)）在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)STST段明顯抬高段明顯抬高 呈弓背向上型，病理性呈弓背向上型，病理性Q Q波（寬而深），波（寬而深），T T波倒波倒 置。置。 （2 2） 在背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，在背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，R R波波增高，增高， STST段壓低和段壓低和T T波直立并增高。波直立并增高。精選ppt急診科的初步識別和處理急診科的初步識別和處

39、理: : 將將ECGECG在急診科的作用定為在急診科的作用定為類：類：1 1所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMISTEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后的其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后的1010分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)必須行必須行1212導(dǎo)導(dǎo)ECGECG檢測，并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。檢測，并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。2 2如果初始心電圖不能診斷如果初始心電圖不能診斷STEMISTEMI，但患者仍有癥狀，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為，而且臨床上高度懷疑為STEMISTEMI時(shí)，應(yīng)每隔時(shí)，應(yīng)每隔5 51010分分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)鐘做一次心

40、電圖，或采用連續(xù)1212導(dǎo)心電圖監(jiān)測導(dǎo)心電圖監(jiān)測STST段段變化，以便檢測到進(jìn)展中的變化，以便檢測到進(jìn)展中的STST抬高。抬高。3 3對于下壁對于下壁STEMISTEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的STST段抬高。段抬高。12導(dǎo)導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過程的核心在急診科是整個(gè)治療決策過程的核心！ 精選ppt三、心肌血液再灌注治療三、心肌血液再灌注治療 1.1.溶栓治療：溶栓治療： 2.2.介入治療：介入治療：開通急性心肌梗死患者開通急性心肌梗死患者-急救護(hù)理路急救護(hù)理路徑徑 治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和用溶栓和PCIPCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮方法盡快開通閉塞的