門特補(bǔ)償流程

1、 郁南縣人民醫(yī)院 門診特定病種即時(shí)報(bào)銷流程指引1、 職工醫(yī)保門特即時(shí)流程： 參保人到定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī) 提供本人身份證和云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定醫(yī)療項(xiàng)目門診手冊(cè)的首頁定點(diǎn)醫(yī)院是“郁南縣人民醫(yī)院”。 收費(fèi)處辦理結(jié)算 患者繳清個(gè)人自付的費(fèi)用定期收集參保人提供的資料、收費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、疾病診斷證明上報(bào)醫(yī)保科。二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特即時(shí)報(bào)銷流程： 參保人到定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)提供本人身份證、城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)發(fā)票、戶口簿(戶主頁和本人頁)有效證件復(fù)印件、疾病診斷證明 收費(fèi)處辦理結(jié)算 患者繳清個(gè)人自付的費(fèi)用 定期收集參保人提供的資料，收費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明上報(bào)醫(yī)保科。云浮市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)辦

2、理及報(bào)銷流程 需要辦理云浮市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目的參保人請(qǐng)留意以下程序。 1、須提供身份證復(fù)印件、近一年門診病歷復(fù)印件、疾病證明書、一寸彩色相片、申請(qǐng)門診特定病種的相關(guān)檢查報(bào)告。（相關(guān)檢查見附表2） 2、填寫好云浮市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表，選擇兩個(gè)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在申請(qǐng)醫(yī)療項(xiàng)目上打勾。只能在選擇的兩個(gè)社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診可以報(bào)銷。 3、醫(yī)保股收集完整資料后送專家組審批，一個(gè)月內(nèi)完成審批工作。 4、審批成功后，以審批之日起次月開始享受職工特定門診。5、申請(qǐng)成功后，如果云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定醫(yī)療項(xiàng)目門診手冊(cè)的首頁定點(diǎn)醫(yī)院是“郁南縣人民醫(yī)院”，參保人在郁南縣人民醫(yī)院就

3、醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，可以提供本人身份證到收費(fèi)處辦理即時(shí)結(jié)算（患者繳清個(gè)人自付的費(fèi)用）。6、參保人如須增加病種項(xiàng)目和變更門診定點(diǎn)醫(yī)院的，于每年的5月和6月期間持門診手冊(cè)、相關(guān)的檢查報(bào)告、疾病證明書和門診病歷復(fù)印件，到當(dāng)?shù)乜h社保局醫(yī)保股填表辦理。 7、特定門診當(dāng)年實(shí)際限額=限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年剩余月份；報(bào)銷金額=(發(fā)票總金額-自費(fèi))×報(bào)銷比例。(報(bào)銷比例看附表1) 附表1門診特定病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)疾 病 名 稱類別報(bào)銷比例統(tǒng)籌金支付額標(biāo)準(zhǔn)（一年度）1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙）A類65%4000元2高血壓2期以上（含2期）3精神分裂癥4癲癇5白內(nèi)障（手術(shù)）6泌尿系

4、結(jié)石（體外碎石）7帕金森病B類65%4500元8冠心病9慢性心功能不全10慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）11糖尿病12腦血管疾病后遺癥（腦梗塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）13系統(tǒng)性紅斑狼瘡14肺結(jié)核15肝硬化（失代嘗期）C類65%5000元16中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病17珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）18再生障礙性貧血19血友病20造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）21器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)診療）D類85%50000元22惡性腫瘤23慢性腎功能不全（尿毒癥期）E類85%70000元24艾滋病 附表2 申請(qǐng)門診特定病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提供資料序號(hào)疾 病

5、 名 稱所需的各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)（報(bào)告）單1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙）血常規(guī)、血沉、關(guān)節(jié)X線檢查、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫全套2高血壓2期以上（含2期）心臟彩超、腎功能、血常規(guī)3精神分裂癥?？漆t(yī)院疾病證明書4癲癇腦電圖、頭顱MRI5白內(nèi)障（手術(shù)）鏡檢、眼部B超6泌尿系結(jié)石（體外碎石）B超或X線檢查7帕金森病頭部CT或MRI、精神智能相關(guān)量表8冠心病血常規(guī)、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超、冠心造影9慢性心功能不全血常規(guī)、心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、心臟彩超10慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）乙肝丙對(duì)半、肝功能11糖尿病三次空腹血糖12腦血管疾病后遺癥（腦梗塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）頭顱CT或

6、MRI13肝硬化（失代嘗期）B超或CT、肝功能14中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病X線檢查15珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）地貧基因檢查、地貧篩查、骨穿16再生障礙性貧血骨穿、血常規(guī)、網(wǎng)織珠計(jì)數(shù)、骨髓檢查17血友病凝血因子檢查、因子活性測定、凝血檢查18造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）各項(xiàng)檢查19腎移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)診療）血常規(guī)、肝功能（血肌酐、尿素酸、內(nèi)生肌酐、尿蛋白自定量）20惡性腫瘤CT、病理報(bào)告21慢性腎功能不全（尿毒癥期）血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、乙肝、免疫功能全套 郁南縣人民醫(yī)院醫(yī)?？圃聘∈谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種及報(bào)銷須知門診特定病種：1.類

7、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.高血壓病（期）；3.精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙（含狂躁癥、抑郁癥）、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾??；4.癲癇；5白內(nèi)障（手術(shù)）；6.結(jié)石病的碎石；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.肺結(jié)核；9.艾滋?。?0.殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目；11.帕金森?。?2.冠心?。?3.慢性心功能不全；14.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；15.糖尿病；16.腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）；17.肝硬化（

8、失代償期）；18.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；19.珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；20.再生障礙性貧血；21.血友??；22.造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）；23.器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；24.惡性腫瘤；25.慢性腎功能不全（尿毒癥期）?；家陨霞膊〉膮⒈３青l(xiāng)居民，持本人身份證、城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)發(fā)票、戶口簿（戶主頁和本人頁）等有效證件的復(fù)印件、首次辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)要提供疾病診斷證明書，在我院就醫(yī)可以辦理即時(shí)補(bǔ)償。一個(gè)年度內(nèi)門診慢性病費(fèi)用報(bào)銷限額，根據(jù)特殊病種門診需求特點(diǎn)，門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按60%比例支付至限額標(biāo)準(zhǔn)(各病種類的限額標(biāo)準(zhǔn)見附表)。

9、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種待遇表類別疾病名稱報(bào)銷比例每年報(bào)銷限額A類1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；2.高血壓?。ㄆ冢?；3.精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向障礙（含狂躁癥、抑郁癥）、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾??；4.癲癇；5白內(nèi)障（手術(shù)）；6.結(jié)石病的碎石；7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.肺結(jié)核；9.艾滋病；10.殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目60%4000元B類11.帕金森?。?2.冠心?。?3.慢性心功能不全；14.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；15.糖尿??；16.腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）4500元C類17.肝硬化（失代償期）；18.中度及中度以上慢性阻塞性肺