人工股骨頭置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折(最終版)

1、睢寧縣中醫(yī)院睢寧縣中醫(yī)院 王甫剛王甫剛2016年年1月月28日日雙動(dòng)長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)雙動(dòng)長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折概述概述v最常見(jiàn)的髖部骨折之一v好發(fā)于老年人v疾病特點(diǎn)“三高” 1.發(fā)病率高發(fā)病率高 2.殘廢率高殘廢率高 3.死亡率高死亡率高X X線檢查可以明確診斷，線檢查可以明確診斷，CTCT三維重建可以更好地了解骨三維重建可以更好地了解骨折類型折類型CTCT三維重建檢查三維重建檢查治療方法的選擇治療方法的選擇v1.保守治療臥床牽引（8-12周）死亡率高死亡率高趨向淘汰趨向淘汰治療方法的選擇治療方法的選擇v2.手術(shù)治療手術(shù)治療 2.1開(kāi)放開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定：髓外固定系統(tǒng)

2、復(fù)位內(nèi)固定：髓外固定系統(tǒng) DHS固定固定、解剖型鎖定板系統(tǒng)等、解剖型鎖定板系統(tǒng)等治療方法的選擇治療方法的選擇2.2閉合復(fù)位閉合復(fù)位內(nèi)內(nèi)固定：髓固定：髓內(nèi)固定系統(tǒng)：內(nèi)固定系統(tǒng)： Gama釘、釘、PFN、PFNA等等 治療方法的選擇治療方法的選擇2.3人工關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換人工關(guān)節(jié)或人工股骨頭置換目前尚有爭(zhēng)議，因人而異，高齡不穩(wěn)定型骨折（目前尚有爭(zhēng)議，因人而異，高齡不穩(wěn)定型骨折（Evans I- ，尤其以，尤其以III、IV型較適用）型較適用）骨質(zhì)疏松、不宜長(zhǎng)期臥床的病人，人工股骨頭置換可作為選擇的方法之一骨質(zhì)疏松、不宜長(zhǎng)期臥床的病人，人工股骨頭置換可作為選擇的方法之一幾種治療方法的對(duì)比幾種治療

3、方法的對(duì)比1.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定多數(shù)療效滿意，但存在：復(fù)位可能不理想；內(nèi)固定移位、失效、甚至釘拔出；骨不連、畸形愈合、髖內(nèi)翻；長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥等問(wèn)題。2. PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定：切口小、出血量極少，但盡管相對(duì)鎖定板下床時(shí)間較早，但仍存在骨折愈合之前不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的早期下床的要求。3.人工雙動(dòng)長(zhǎng)柄股骨頭優(yōu)點(diǎn)：可以提供及時(shí)的穩(wěn)定性、瞬間重建關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)超早期負(fù)重下床。缺點(diǎn)：技術(shù)條件較高、出血量較大、損傷較大，一旦出現(xiàn)感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥都是災(zāi)難性的。 因此選擇前要充分評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。人工股骨頭置換的適應(yīng)人工股骨頭置換的適應(yīng)證證v年齡年齡v預(yù)計(jì)壽命預(yù)計(jì)壽命v并存病較多者并存病較多者v不

4、宜長(zhǎng)期臥床者不宜長(zhǎng)期臥床者v骨折分型屬不穩(wěn)定或粉碎性骨折（骨折分型屬不穩(wěn)定或粉碎性骨折（Evans - Evans - ） v骨質(zhì)疏松者骨質(zhì)疏松者v內(nèi)固定失敗需要翻修內(nèi)固定失敗需要翻修禁忌證禁忌證v感染未能完全控制感染未能完全控制v全身情況不能耐受手術(shù)者全身情況不能耐受手術(shù)者v嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重糖尿病v合并腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病或患側(cè)肢體偏癱肌力降低者。合并腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病或患側(cè)肢體偏癱肌力降低者。v存在溝通障礙存在溝通障礙術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估v 詳細(xì)詢問(wèn)病史詳細(xì)詢問(wèn)病史v 排除因?yàn)槟X梗引起的外傷排除因?yàn)槟X梗引起的外傷v 心肺功能，血壓，心率，呼吸，血氧飽和度心肺功能，血壓，心率，呼吸，血氧飽和度v 血紅蛋白，

5、白蛋白，血糖，生化檢查，凝血功能血紅蛋白，白蛋白，血糖，生化檢查，凝血功能，D-2D-2聚體及血?dú)夥治鰴z查等聚體及血?dú)夥治鰴z查等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備v 必須重視術(shù)前準(zhǔn)備必須重視術(shù)前準(zhǔn)備v 貧血患者積極輸血治療貧血患者積極輸血治療v 控制血壓控制血壓v 調(diào)整血糖，避免低血糖調(diào)整血糖，避免低血糖v 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂v 改善心肺功能改善心肺功能糾正貧血糾正貧血v 轉(zhuǎn)子間骨折出血量較大轉(zhuǎn)子間骨折出血量較大v 老年消化功能退變，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病或其他消耗性疾病老年消化功能退變，營(yíng)養(yǎng)不良，糖尿病或其他消耗性疾病，常有慢性貧血，常有慢性貧血v 術(shù)中出血也是貧血的原因術(shù)中出血也是貧血的原因v 貧血是術(shù)

6、后關(guān)節(jié)感染的重要因素貧血是術(shù)后關(guān)節(jié)感染的重要因素手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 急診手術(shù)？（急診手術(shù)？（24小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） VS 傷后傷后3-5天天手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇v 我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前必須針對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)疾病調(diào)整、科學(xué)評(píng)估我們的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前必須針對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)疾病調(diào)整、科學(xué)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)，避免急診手術(shù)，但應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以提風(fēng)險(xiǎn)，避免急診手術(shù)，但應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量假體的選擇假體的選擇v 骨水泥型雙動(dòng)股骨頭骨水泥型雙動(dòng)股骨頭加長(zhǎng)柄加長(zhǎng)柄手術(shù)方法手術(shù)方法v 麻醉麻醉 腰硬聯(lián)合或氣管內(nèi)插管全麻腰硬聯(lián)合或氣管內(nèi)插管全麻v 手術(shù)切口選擇手術(shù)切口選擇 后外側(cè)手術(shù)切口

7、后外側(cè)手術(shù)切口 優(yōu)點(diǎn)是容易暴露，不破壞臀中??；缺點(diǎn)是容易脫位優(yōu)點(diǎn)是容易暴露，不破壞臀中??；缺點(diǎn)是容易脫位 前外側(cè)手術(shù)切口前外側(cè)手術(shù)切口 優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不容易脫位，缺點(diǎn)是部分破壞臀中肌優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不容易脫位，缺點(diǎn)是部分破壞臀中肌v 我院大多數(shù)采用前外側(cè)切口我院大多數(shù)采用前外側(cè)切口手術(shù)切口手術(shù)切口前外側(cè)切口前外側(cè)切口前外側(cè)切口前外側(cè)切口手術(shù)顯露手術(shù)顯露v 以大轉(zhuǎn)子為中心以大轉(zhuǎn)子為中心v 大轉(zhuǎn)子上下各大轉(zhuǎn)子上下各4 44 4cmcmv 切開(kāi)闊筋膜切開(kāi)闊筋膜v 劈開(kāi)部分股外側(cè)肌劈開(kāi)部分股外側(cè)肌v 鈍性分開(kāi)臀大肌鈍性分開(kāi)臀大肌v 部分劈開(kāi)臀中肌、臀小肌部分劈開(kāi)臀中肌、臀小肌 保留止點(diǎn)，術(shù)后予縫合保

8、留止點(diǎn)，術(shù)后予縫合v 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭截截 骨骨v 截骨平面截骨平面 股骨頸基底部股骨頸基底部 或頭下或頭下2cm2cmv 保留保留“U”U”形或環(huán)形形或環(huán)形 骨片骨片 用于重建股骨距用于重建股骨距 維持假體近端穩(wěn)定維持假體近端穩(wěn)定截骨后剩余骨片截骨后剩余骨片示意圖手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)v 復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨片，復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨片， 重建重建 股骨距股骨距較小骨片可不予固定較小骨片可不予固定較大骨片鋼絲捆扎較大骨片鋼絲捆扎v 捆扎時(shí)用同型號(hào)假體捆扎時(shí)用同型號(hào)假體銼當(dāng)內(nèi)襯捆扎銼當(dāng)內(nèi)襯捆扎 較大骨片需要固較大骨片需要固定定骨片骨片較小較小較大骨塊予以鋼較大骨塊予以鋼絲捆扎絲捆扎手術(shù)要點(diǎn)

9、手術(shù)要點(diǎn)v 復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨塊，找到重要復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨塊，找到重要 的骨性標(biāo)記的骨性標(biāo)記 較大骨片用鋼絲較大骨片用鋼絲8 8字捆扎字捆扎 較小骨片用絲線縫合較小骨片用絲線縫合 大轉(zhuǎn)子粉碎可以用鋼絲大轉(zhuǎn)子粉碎可以用鋼絲 縫合腱性部分縫合腱性部分手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)v骨水泥注入骨水泥注入三代骨水泥技術(shù)三代骨水泥技術(shù)注入同時(shí)復(fù)位骨片注入同時(shí)復(fù)位骨片在骨水泥凝固前捆緊骨片在骨水泥凝固前捆緊骨片手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)注意調(diào)整前傾角注意調(diào)整前傾角大小轉(zhuǎn)子決定假體前傾角大小轉(zhuǎn)子決定假體前傾角股骨髁平面決定假體前傾角股骨髁平面決定假體前傾角小轉(zhuǎn)子大轉(zhuǎn)子手術(shù)要點(diǎn)手術(shù)要點(diǎn)l注意假體植入深度注意假體植入深度l大粗隆頂端大粗隆頂端-

10、人工人工 股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，同時(shí)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，同時(shí)參考股骨距參考股骨距手術(shù)技巧手術(shù)技巧v 一定要控制手術(shù)時(shí)間，力爭(zhēng)一小時(shí)以內(nèi)結(jié)一定要控制手術(shù)時(shí)間，力爭(zhēng)一小時(shí)以內(nèi)結(jié)束。仔細(xì)止血。束。仔細(xì)止血。v 操作盡量輕柔，防止再次骨折操作盡量輕柔，防止再次骨折v 外旋髖關(guān)節(jié)時(shí)用外旋髖關(guān)節(jié)時(shí)用2 2只只HoffmannHoffmann拉鉤，防止大轉(zhuǎn)子再拉鉤，防止大轉(zhuǎn)子再次骨折次骨折v 預(yù)先復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨片，鋼絲固定，暫時(shí)扎緊，在預(yù)先復(fù)位小轉(zhuǎn)子骨片，鋼絲固定，暫時(shí)扎緊，在注入骨水泥放置假體后扎緊骨片注入骨水泥放置假體后扎緊骨片v 可以假體植入后復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨片，鋼絲扎緊可以假體植入后復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨片，鋼絲扎緊v 注入的骨水泥不能太稀，防止單體反應(yīng)注入的骨水泥不能太稀，防止單體反應(yīng)術(shù)中假體植入術(shù)中假體植入手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥v 感染感染v 脫位脫位v 假體周圍骨折假體周圍骨折v 術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛 v 雙下肢不等長(zhǎng)雙下肢不等長(zhǎng)v 深靜脈栓塞深靜脈栓塞v 異位骨化異位骨化手術(shù)病例手術(shù)病例典型病例典型病例典型病例典型病例典型病例典型病例內(nèi)固定失敗翻修內(nèi)固定失敗翻修結(jié)結(jié) 語(yǔ)語(yǔ) 雙動(dòng)長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)