橋本甲狀腺炎

1、http:/ Thyroiditis xxxx大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科xxxx內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、概述二、診斷思路三、治療措施四、預后五、最新進展和展望什么是甲狀腺炎？(Thyroiditis)n指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導致的一系列臨床病癥急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎n 細菌性n 病毒性n 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎（HT） 慢性萎縮性甲狀腺炎(atrophic thyroiditis)(atrophic thyroiditis) n 慢浸纖性(Riedel Thyroiditis) n 產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartum thyroiditis)亞急性甲狀

2、腺炎n 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（亞甲炎，de Quervein thyrioditis)n 亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎painless，寂靜性-silent）其他甲狀腺炎 放射、藥物放射、藥物(胺碘酮，干擾素胺碘酮，干擾素-a)、外傷、結(jié)、外傷、結(jié)核、梅毒、真菌、布氏桿菌、寄生蟲、結(jié)節(jié)病、核、梅毒、真菌、布氏桿菌、寄生蟲、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等淀粉樣變等橋本甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎（Hashmoto Hashmoto ThyroiditisThyroiditis）Dr. Hakaru Hashimoto (1881-1934). Japanese surgeon.19121912年首次

3、報告年首次報告4 4例患者例患者n1.Hahsimoto H (1912) Zur Kenntniss der lymphomatsen Vernderung der Shilddrse (Struma lymphomatosa). Arch Llin Chir 97:219248 n2.Simmonds M (1913) ber lympnatische Herde in der Schilddrsse. Virchows Arch Pathol Anat Physiol 211:7389 n3.Heineke (1914) Die chronische Thyreoiditis. Dtsc

4、h Z Chir 129:189220n 4.Reist A (1922) ber chronische Thyreoiditis. Frankf Z Pathol 28:141200 日本甲狀腺協(xié)會的LOGO概述概述n日本學者Hashimoto于1912年首先報道n又名：橋本病(Struma lymphomatosa )n Hashimoto disease n 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎n Chronic lymphocytic thyroiditis n 自身免疫性甲狀腺炎之一n Chronic autoimmune thyroiditis 什么是橋本甲狀腺炎？什么是橋本甲狀腺炎？橋本甲狀腺

5、炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis postpartum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis autoimmune thyroiditis AITDAITD自身免疫性甲狀

6、腺炎包括哪些？橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎Hashimoto thyroiditis Hashimoto thyroiditis 萎縮性甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎atrophic thyroiditis atrophic thyroiditis 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎chronic lymphocytic thyroiditis chronic lymphocytic thyroiditis 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎painless thyroiditis painless thyroiditis 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎postpartum thyroiditis post

7、partum thyroiditis 自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎autoimmune thyroiditis autoimmune thyroiditis AITDAITD自身免疫性甲狀腺炎包括哪些？橋本甲狀腺炎的概念橋本甲狀腺炎的概念n自身免疫性甲狀腺炎的一個類型n由遺傳及免疫因素所致n表現(xiàn)為甲狀腺腫大n甲狀腺功能減退或正常n甲狀腺出現(xiàn)增生淋巴細胞浸潤及生發(fā)中心出現(xiàn)n可有Hrthle細胞增生n血中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)和微粒體抗體（TPO Ab)流行病學流行病學nHT是導致甲減的最常見病因，每年5%遞增n女性多見，女性：男性 9-10：1（1520倍）n好發(fā)于30-50

8、歲，產(chǎn)后、兒童n流行率：23%（國外），0.4-1.5%（中國）n發(fā)病率：0.8/1000(男),3.5/1000(女)。150/100 000（美國）0-0.5%（中國）n高碘地區(qū)發(fā)病率增高n占甲狀腺疾病的20-25%n以上數(shù)字按甲減計，若亞臨床計，女性可達1/301/10,且年齡越大，發(fā)病率越高Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制n遺傳因素：HLA 歐美(DR3

9、,4,B8),日本(B35)n環(huán)境因素：n高碘(Tg碘化抗原效力增強T細胞增殖）n感染(Yersinia)n自身免疫因素：輔助T細胞1型免疫(Th1) TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab, Fas，ADCC（抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用）Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.中華內(nèi)分泌學分會繼續(xù)教育項目TSH-RTSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbT G IHCGT3,T4T3,T4生

10、理效應生理效應TSHTSH受體配體受體配體病理作用病理作用TSHTSH受體與甲狀腺功能受體與甲狀腺功能TSBAb橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎中華內(nèi)分泌學分會繼續(xù)教育項目Normal thyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis* - Hypothyroidism* initially: goiter w/ inflammationTSAbGraves diseasevvvHyperthyroidismAUTOIMMUNE THYROID DISEASE(AITD)Normal thyroidglandTSHTPO-Ab與甲狀腺濾泡TPOTPOTPO

11、-AbTPO-Ab+細胞毒作用細胞毒作用NKNK細胞細胞ADCCADCC細胞凋亡與HTTPOAb TPO特異性特異性T細胞細胞淋巴因子淋巴因子(？)病理病理 肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細胞 Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、概述一、概述二

12、、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預后四、預后五、最新進展和展望五、最新進展和展望內(nèi)容提要內(nèi)容提要診斷思路診斷思路n臨床特點臨床特點n實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查 n診斷流程及診斷標準診斷流程及診斷標準 n鑒別診斷鑒別診斷 臨床特點臨床特點n發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)n頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等n甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質(zhì)硬甲狀腺彌漫性、無痛性輕、中度腫大，質(zhì)硬n不對稱，不光滑，有結(jié)節(jié)不對稱，不光滑，有結(jié)節(jié)n甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：n 甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合

13、并甲亢：心慌、出汗等（一過性甲亢或合并Graves 病）?。﹏ 甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心甲減：怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等包積液等n特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕等n合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. Durin

14、g the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid. 實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查n甲狀腺功能：甲狀腺功能：20%甲減，甲減，5%甲亢，余可正甲亢，余可正常常n自身抗體：自身抗體： TPoAb， TgAbn甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變， 回聲減低、不均回聲減低

15、、不均n核素掃描：不作為診斷常規(guī)核素掃描：不作為診斷常規(guī)nFNAB：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變：濾泡細胞嗜酸性變特征性改變, 背背景較多淋巴細胞景較多淋巴細胞實驗室檢查和特殊檢查實驗室檢查和特殊檢查nTRIU：可低于正常也可高于正常：可低于正常也可高于正常,多數(shù)病人多數(shù)病人在正常水平在正常水平 n過氯酸鉀排泌試驗：過氯酸鉀排泌試驗：60患者陽性患者陽性Pathology of Hashimotos thyroiditis. In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis, the normal thyroid follicles ar

16、e small and greatly reduced in number, and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic. There is marked fibrosis. The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation. Lymphocytes and Plasma cells.Image Description: A dense

17、infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or onco

18、cytes - these are metaplastic. Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroi

19、ditis (right). 診斷流程及診斷標準診斷流程及診斷標準 n典型的典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診病例容易漏診或誤診nFisher于于1975年提出年提出5項指標診斷方案項指標診斷方案n甲狀腺彌漫性腫大甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)堅韌質(zhì)堅韌,表面不平或有表面不平或有結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)nTGAb或或TPOAb陽性陽性nTSH 升高升高n甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏n過氯酸鉀排泌試驗陽性過氯酸鉀排泌試驗陽性n5 項中有項中有2 項者可擬診為項者可擬診為HT ,具有具有4 項者可項者可確診確診診斷標準診斷標準n甲狀腺腫大甲狀腺腫

20、大+TPOAb+TRAb升高，診斷可升高，診斷可成立成立n甲狀腺無腫大，抗體升高甲狀腺無腫大，抗體升高+甲減，萎縮性甲甲減，萎縮性甲狀腺炎狀腺炎甲亢表現(xiàn)甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)甲減表現(xiàn)和或和或和或和或甲狀腺功能甲狀腺功能TPoAbTPoAb，TgAbTgAb甲狀腺超聲甲狀腺超聲或或ECTECT臨床診斷臨床診斷HTHTFNABFNAB確診確診HTHT臨床表現(xiàn)典型，抗體臨床表現(xiàn)典型，抗體升高升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷臨床診斷ATATFNABFNAB確診確診ATAT診斷流程診斷流程鑒別診斷鑒別診斷nRiedel 甲

21、狀腺炎甲狀腺炎nGraves病病n甲狀腺癌甲狀腺癌n甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺惡性淋巴瘤n無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. 甲狀腺炎鑒別診斷特征HTPL產(chǎn)后甲狀腺炎PL散發(fā)性甲狀腺炎亞甲炎化膿性Riedel年齡高峰3050Child-bearing age30402060兒童，20403060性別（F：M）9:12:15:11:14:1病因自免自免自免NO感染NO病理L,LC,FL,FL,F巨噬細胞,肉芽腫膿腫形成致密纖維組織甲狀腺功能Hy

22、poHyper,HypoHyper,HypoHyper,HypoNormalNormalTPO-Ab增高增高增高Normal Normal 可升高ESRNormal NormalNormal增高增高Normal TRIU不定5%5%5%Normal Normal或降低病理鑒別病理鑒別正常甲狀腺正常甲狀腺橋本病橋本病亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎單純甲狀腺腫單純甲狀腺腫內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、概述一、概述二、診斷思路二、診斷思路三、治療措施三、治療措施四、預后四、預后五、最新進展和展望五、最新進展和展望內(nèi)容提要內(nèi)容提要治療原則治療原則目前尚無法根治目前尚無法根治糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的

23、甲狀腺糾正繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺 一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察可隨診觀察 對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療制劑治療可減輕甲狀腺腫可減輕甲狀腺腫 如有甲減者，則需采用如有甲減者，則需采用TH替代治療替代治療 一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫治療方法治療方法n限制碘攝入量在安全范圍（尿碘限制碘攝入量在安全范圍（尿碘100200ug),可

24、能阻止進展可能阻止進展n左甲狀腺素的應用：可減輕甲狀腺腫，但左甲狀腺素的應用：可減輕甲狀腺腫，但無阻病情發(fā)展的證據(jù)無阻病情發(fā)展的證據(jù)n甲減必用甲減必用n甲腫用甲腫用n無甲減？無甲減？治療方法治療方法合并亞臨床甲減者合并亞臨床甲減者 （T3、T4正常，正常，TSH升升高高TSH在兩倍以上需要治療在兩倍以上需要治療TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人老年人孕婦及不孕癥者孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童生長發(fā)育期的兒童應接受治療應接受治療JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38. 治療方法治療方法n糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。強的松壓迫癥狀時使用。強的松mg/dayn壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術(shù)治壓迫癥狀明顯，藥物效果不佳，可手術(shù)治療。但術(shù)后多數(shù)發(fā)生甲減療。但術(shù)后多數(shù)發(fā)生甲減內(nèi)科治療內(nèi)科治療合并甲亢合并甲亢 一般不主張抗甲亢藥物治療一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、