王洪海溶栓的相關(guān)問題

1、靜脈溶栓的相關(guān)問題靜脈溶栓的相關(guān)問題 王洪海王洪海 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓約有急性缺血性腦卒中靜脈溶栓約有20 年年歷史，但由于其適應(yīng)證、禁忌證及并歷史，但由于其適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥等因素，靜脈溶栓率并不高。發(fā)癥等因素，靜脈溶栓率并不高。一、溶栓治療歷史一、溶栓治療歷史1 1、溶栓治療、溶栓治療AISAIS始于始于5050年代末期（最早在年代末期（最早在19581958年）。年）。2 2、6060至至7070年代初期廣泛應(yīng)用，藥物系第一代，診年代初期廣泛應(yīng)用，藥物系第一代，診療水平有限，病例選擇困難，較多出血并發(fā)癥。療水平有限，病例選擇困難，較多出血并發(fā)癥。3 3、7070年代中后期幾近被

2、放棄。年代中后期幾近被放棄。4 4、8080年代再度興起：原因：年代再度興起：原因：CTCT、MRIMRI的問世，新的問世，新溶栓藥的開發(fā)（溶栓藥的開發(fā)（rtPArtPA），心梗溶栓成功的鼓舞。），心梗溶栓成功的鼓舞。 一、溶栓治療歷史一、溶栓治療歷史 美國：美國：19951995年美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究年美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究（NINDSNINDS）rtPArtPA研究組對研究組對624624例例發(fā)病發(fā)病3 3小時小時AISAIS患者患者進(jìn)進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，結(jié)果顯示，行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，結(jié)果顯示，AISAIS溶栓治療溶栓治療3 3個月后神經(jīng)功能正?；蚪?/p>

3、近正常者占個月后神經(jīng)功能正?；蚪咏Ｕ哒?0%50%，對照組，對照組28%28%，癥狀性腦出血，癥狀性腦出血6.40%6.40%，對照組，對照組0.60%0.60%，因此，因此，19961996年美國年美國FDAFDA批準(zhǔn)用于批準(zhǔn)用于AIS 3AIS 3小時小時患者?；颊?。 歐洲：歐洲：19951995- -19981998年年 歐洲急性腦卒中研究協(xié)作組歐洲急性腦卒中研究協(xié)作組（ECASSECASS）I I期和期和期臨床試驗分別納入期臨床試驗分別納入620620例和例和800800例例AISAIS患者?；颊?。rtPArtPA10mg/kg10mg/kg和和0.9mg/kg0.9mg/kg，治

4、療時間窗，治療時間窗均均6h6h，結(jié)果：溶栓組與對照組患者發(fā)病，結(jié)果：溶栓組與對照組患者發(fā)病3 3個月的個月的神經(jīng)功能比較：神經(jīng)功能比較：差異無統(tǒng)計學(xué)意義差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.277P=0.277） 20082008年年ECASECAS研究：研究：rtPA0.9mg/kgrtPA0.9mg/kg，時間時間3-4.5h3-4.5h，病例病例821821例。結(jié)果顯示：溶栓組例。結(jié)果顯示：溶栓組52.4%52.4%患者神經(jīng)功能患者神經(jīng)功能改善良好。對照組改善良好。對照組45.20%45.20%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04P=0.04）。此結(jié)果：作為）。此結(jié)果：作為2009

5、2009年卒中醫(yī)療領(lǐng)域的年卒中醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要文件，被美一個重要文件，被美AHA/ASAAHA/ASA在在strokestroke上做為正式上做為正式的循證醫(yī)學(xué)推薦（的循證醫(yī)學(xué)推薦（I I級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 一、溶栓治療歷史一、溶栓治療歷史 一、溶栓治療歷史一、溶栓治療歷史 中國：中國：1996-20001996-2000年，中國國家年，中國國家“九五九五”攻關(guān)課題協(xié)作由攻關(guān)課題協(xié)作由北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神內(nèi)負(fù)責(zé)。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神內(nèi)負(fù)責(zé)。 第一階段：開放試驗的臨床研究：第一階段：開放試驗的臨床研究：96.11-98.696.11-98.6選入選入516516例，

6、全國例，全國1515個研究中心共同協(xié)作完成，入選年齡個研究中心共同協(xié)作完成，入選年齡35-35-8080歲，發(fā)病時間為歲，發(fā)病時間為6 h6 h以內(nèi)，如為進(jìn)展性卒中可放寬至以內(nèi)，如為進(jìn)展性卒中可放寬至12 h12 h，uk150uk150萬萬u u，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24h24h后神經(jīng)功能就有明顯后神經(jīng)功能就有明顯改善，癥狀性腦出血率改善，癥狀性腦出血率3.91%3.91%，死亡率，死亡率1.9%1.9%。 第二階段：第二階段：1998.7-2000.121998.7-2000.12，收集病例，收集病例511511例，例，5151個研究中心參與，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，個研究中心參

7、與，隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，是目前我國最大規(guī)模的尿激酶溶栓試驗。年齡是目前我國最大規(guī)模的尿激酶溶栓試驗。年齡35-7535-75歲，歲，發(fā)病時間發(fā)病時間6h6h以內(nèi)。分三組：以內(nèi)。分三組：A A組：組：uk150uk150萬萬u u，癥狀性出，癥狀性出血血4.52%4.52%；B B組：組：uk100uk100萬萬u u，癥狀性出血，癥狀性出血3.09%3.09%；C C組：生組：生理鹽水，癥狀性出血理鹽水，癥狀性出血2.03%2.03%。A A、B B組與組與C C組比較神組比較神經(jīng)功能經(jīng)功能的恢復(fù)有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。的恢復(fù)有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。 rt-PA 美國、歐盟、加拿大、澳大

8、利亞、中國等以A級推薦的首選溶栓藥物。 鏈激酶鏈激酶 高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。 尿激酶尿激酶 只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPANINDS(美國）美國）19952008ECASS( (歐洲歐洲) )ECASS II( (歐洲歐洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (歐盟歐盟) )2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美國美國FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 加拿大批準(zhǔn)加拿大批準(zhǔn) 德國批準(zhǔn)德國批準(zhǔn) 全歐洲全歐洲EMEA批準(zhǔn)批準(zhǔn)STARS( (

9、美國美國) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPA審批使用歷史IST-3二、溶栓治療的理論依據(jù)：缺血半暗帶二、溶栓治療的理論依據(jù)：缺血半暗帶 1977年，Astrup等通過動物實驗首次提出缺血半暗帶的概念。 1981年Astrup將缺血半暗帶定義為：腦缺血壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。 缺血半暗帶正常區(qū)缺血半暗區(qū) rcBF PWI梗死區(qū) rcB

10、F DWI缺血半暗帶1 分鐘血管再通血管再通是指是指動脈閉塞處恢復(fù)血流動脈閉塞處恢復(fù)血流。影像學(xué)上。影像學(xué)上表現(xiàn)為原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過。表現(xiàn)為原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過。再灌注再灌注是指閉塞動脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。即是指閉塞動脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。即處于處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。再。再灌注強(qiáng)調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血灌注強(qiáng)調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血流恢復(fù)。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。流恢復(fù)。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。溶栓治療的手段溶栓治療的手段血管再通血管再通溶栓治療的目的溶栓治療的目的

11、再灌注再灌注再通再通再灌注再灌注 血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復(fù)流現(xiàn)象。即為無復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良不良時特別容易發(fā)生腦出血。時特別容易發(fā)生腦出血。 缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會有腦組織的損

12、傷。的血液灌注，不會有腦組織的損傷。研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗 美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所（NINDS） 3h 第一及第二次歐洲急性卒中協(xié)作組(ECASS-I、ECASS-)研究 6h，雖未能證實 rt-PA的有效性，但提示在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行的 6h 以內(nèi)的靜脈溶栓治療獲得了比較好的轉(zhuǎn)歸。 ECASS-研究 4.5h 我國，國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，6h （UK） 國家“十五”科研攻關(guān)課題組：椎-基底動脈系統(tǒng)血栓形成溶栓時間可適當(dāng)延長到 24h。研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗 越來越多相關(guān)研究的開展已證實，由于年齡、側(cè)支循環(huán)、卒中類型、并

13、發(fā)年齡、側(cè)支循環(huán)、卒中類型、并發(fā)癥癥等不同，個體間缺血半暗帶的存在與大小也各不相同，一成不變的治療一成不變的治療時間窗時間窗目前并不能使更多的患者受益不能使更多的患者受益。 后循環(huán)對缺血再灌注的耐受性強(qiáng)后循環(huán)對缺血再灌注的耐受性強(qiáng)（丘腦、腦干、小腦對缺血耐受性要好于大腦皮層）且后循環(huán)梗死預(yù)后較差后循環(huán)梗死預(yù)后較差研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗 用多模式影像學(xué)技術(shù)使得時間窗延長成為可能。對超出3 h時間窗的患者應(yīng)用CT灌灌注成像（注成像（CTPI）或磁共振灌注成像）或磁共振灌注成像（PWI）的“錯配模型錯配模型”對患者進(jìn)行選擇。研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替

14、時間窗 多模式顱腦多模式顱腦CT判斷缺血半暗帶的存在判斷缺血半暗帶的存在。 一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究認(rèn)為:rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低域值,當(dāng)rCBF20%。廖曉凌等發(fā)現(xiàn)“PWI-DWI的不匹配對診斷缺血半暗帶的存在有較高的特異性,預(yù)測陽性率達(dá)92.9%。研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗 DWI-PW聯(lián)合評價超急性期腦梗死,有以下5種情況:PWI DWI 提示存在缺血半暗帶提示存在缺血半暗帶，溶栓治療可取得良效; PWI = DWI 提示腦血管閉塞后側(cè)支循環(huán)差，形成了不可逆梗死區(qū)提示腦血管閉塞后側(cè)支循環(huán)差，形成了不可逆梗死區(qū); PWI

15、DWI 時，提示梗死已達(dá)到最大范圍，血管已部分提示梗死已達(dá)到最大范圍，血管已部分再通再通; PWI 異常 DWI 正常者，提示血流已有障礙，但還沒有下降到造成組織缺血性損傷的程度，常見于臨床上的常見于臨床上的 TIA; PWI 正常 DWI 異常表明血管已經(jīng)再通，但受損的組表明血管已經(jīng)再通，但受損的組織尚未完全恢復(fù)織尚未完全恢復(fù)。 Sorensen 等認(rèn)為，如果后 4 種情況進(jìn)行溶栓治療，會增加患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險，而不影響最終梗死區(qū)。這也解釋了 CT 指導(dǎo)溶栓組患者的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率明顯高于多模式指導(dǎo)溶栓組患者的出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率明顯高于多模式 MRI 指導(dǎo)溶栓患者組指導(dǎo)溶栓患者組的原因研究熱點(diǎn)一組

16、織窗代替時間窗研究熱點(diǎn)一組織窗代替時間窗 多模式影像學(xué)技術(shù)及新型溶栓藥物的發(fā)展為延長靜脈溶栓治療時間窗提供了可能， 低溫、神經(jīng)保護(hù)劑低溫、神經(jīng)保護(hù)劑等的利用也能幫助延長缺血半暗帶神經(jīng)元的存活，但是需要進(jìn)一步研究。研究熱點(diǎn)之二為溶栓途徑的選擇研究熱點(diǎn)之二為溶栓途徑的選擇靜脈溶栓動脈溶栓動靜脈聯(lián)合溶栓動脈溶栓輔以機(jī)械性碎栓溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。 機(jī)械取栓、動靜脈聯(lián)合溶栓和口服抗凝劑的使用是否能改善超早期腦梗死患者的預(yù)后尚在研究之中。研究熱點(diǎn)之三為溶栓劑量的選擇研究熱點(diǎn)之三為溶栓劑量的選擇 rt-PA：指南規(guī)定0.9mg/Kg(最大劑量不超過90mg),首劑為10%，靜脈推注，1分鐘之內(nèi)推完；剩

17、佘劑量微泵靜脈推注,1小時內(nèi)推完。溶栓后24h內(nèi)不予使用抗凝藥和抗血小板聚集藥物,24h后復(fù)查頭CT無出血者加用抗血小板藥物。 既往曾有一項日本研究證實0.6 mg/kg rt-PA和0.9 mg/kg rt-PA同樣有效。 國人研究發(fā)現(xiàn)溶栓劑量0.7 mg/kg與0.9 mg/kg療效基本相同,對于部分高齡體弱的中國人，07 mg/kg可能更為安全經(jīng)濟(jì)。 研究熱點(diǎn)之三為溶栓劑量的選擇研究熱點(diǎn)之三為溶栓劑量的選擇 文獻(xiàn)報道尿激酶的安全用量從50萬U到300萬U不等。 多采用靜脈溶栓組應(yīng)用尿激酶100萬U(體重體重50kg)溶于生理鹽水100ml或150ml中,靜脈滴注，半小時內(nèi)滴完半小時內(nèi)滴完

18、。研究熱點(diǎn)四：影響超早期腦梗死預(yù)后的因素的控制研究熱點(diǎn)四：影響超早期腦梗死預(yù)后的因素的控制 時間窗時間窗 是否溶栓絕對禁忌癥是否溶栓絕對禁忌癥 腦缺血的靶血管情況（腦缺血的靶血管情況（MRA） 核心壞死區(qū)范圍大?。ê诵膲乃绤^(qū)范圍大?。―WI） 瀕死的組織大?。l死的組織大?。≒WI/DWI/NIHSS） 側(cè)枝循環(huán)情況側(cè)枝循環(huán)情況 是否存在影響血管開通后的全身或局部風(fēng)險是否存在影響血管開通后的全身或局部風(fēng)險 患者及家屬的價值取向患者及家屬的價值取向影響溶栓后癥狀波動或加重的因素研究熱點(diǎn)四：影響超早期腦梗死預(yù)后的因素的控制研究熱點(diǎn)四：影響超早期腦梗死預(yù)后的因素的控制 由于腦梗死的病因是多方面的,影

19、響溶栓療效和預(yù)后的因素較多。 國外國外在這方面的研究比較多,但并無一致性結(jié)論并無一致性結(jié)論。 美國NINDSNINDS試驗試驗結(jié)果顯示：年齡年齡與NIHSSNIHSS評分評分交互作用,起病平均動脈壓起病平均動脈壓與年齡交互作用,糖尿病糖尿病、CTCT出現(xiàn)低密出現(xiàn)低密度度或占位效應(yīng)與預(yù)后顯著相關(guān)。 加拿大rtPA卒中療效研究(CASESCASES)認(rèn)為良好轉(zhuǎn)歸預(yù)測因素包括起病起病NIHSSNIHSS評分、年齡、起病時血糖水平和房顫評分、年齡、起病時血糖水平和房顫。研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防 溶栓治療的并發(fā)癥有溶栓治療的并發(fā)癥有顱內(nèi)出血、再閉塞及缺血再

20、灌注損傷顱內(nèi)出血、再閉塞及缺血再灌注損傷。 出血轉(zhuǎn)化是缺血性腦卒中急性期出血轉(zhuǎn)化是缺血性腦卒中急性期常見的并發(fā)癥和常見的并發(fā)癥和最危險的最危險的并發(fā)癥，并發(fā)癥，多發(fā)生在多發(fā)生在48 h以內(nèi)。以內(nèi)。 腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（HT）分為出血性腦梗死和腦實質(zhì)出血。分為出血性腦梗死和腦實質(zhì)出血。 出血性腦梗死（出血性腦梗死（HI）分為兩個亞型：分為兩個亞型：HI-1型：梗死邊緣小型：梗死邊緣小的斑片狀、點(diǎn)狀出血；的斑片狀、點(diǎn)狀出血；HI-2：梗死區(qū)內(nèi)有融合成片狀，但：梗死區(qū)內(nèi)有融合成片狀，但無占位效應(yīng)的出血。無占位效應(yīng)的出血。 腦實質(zhì)出血（腦實質(zhì)出血（PH）分為兩個亞型：分為兩個亞型：PH

21、-1型：有血腫形成，型：有血腫形成，占位效應(yīng)輕，血腫面積小于梗死面積占位效應(yīng)輕，血腫面積小于梗死面積30%。PH-2型：血腫型：血腫面積超過梗死面積面積超過梗死面積30%,且有明顯占位效應(yīng)。且有明顯占位效應(yīng)。 四型可以混合存在。四型可以混合存在。（1 1）年齡：年齡：每增加每增加1010歲，出血率提高歲，出血率提高1.3%1.3%，可能與老年患者的微，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。（2 2）給藥時間給藥時間：嚴(yán)格在時間窗內(nèi)應(yīng)用嚴(yán)格在時間窗內(nèi)應(yīng)用t-PAt-PA的出血發(fā)生率低于的出血發(fā)生率低于10%10%。（3 3）溶栓藥的類型及劑

22、量：溶栓藥的類型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4 4）溶栓時合并用藥：溶栓時合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的在溶栓治療的24h24h內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。（5 5）CTCT早期梗死表現(xiàn)：早期梗死表現(xiàn)：早期早期CTCT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時，即使溶栓血管也難再通，療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時，即使溶栓血管也難再通，并且會使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對并且會使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對CT

23、CT早期有梗死征象者不推早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。薦溶栓治療。1 1、顱內(nèi)出血的危險因素、顱內(nèi)出血的危險因素研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防1 1、顱內(nèi)出血的危險因素、顱內(nèi)出血的危險因素（6 6）腦梗死部位腦梗死部位: :對于頸內(nèi)動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞對于頸內(nèi)動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞, ,由于由于引起的缺血程度重引起的缺血程度重,Willis,Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)

24、生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。（7 7）腦梗死的嚴(yán)重程度：腦梗死的嚴(yán)重程度：許多研究證實了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出許多研究證實了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出血中的重要性。在血中的重要性。在NINDSNINDS實驗中實驗中NIHSSNIHSS評分評分2020分的患者其出血的概率是分的患者其出血的概率是NIHSSNIHSS評評分分55分患者的分患者的1111倍倍. .故有學(xué)者認(rèn)為故有學(xué)者認(rèn)為NIHSSNIHSS評分評分2525分應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。分應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（8 8）血壓：血壓：起病起病24h24h內(nèi)嚴(yán)

25、格的血壓控制（內(nèi)嚴(yán)格的血壓控制（BP185/110mmHgBP11.11mmol/l11.11mmol/l的患者使用的患者使用t-PAt-PA后其顱內(nèi)出血率為后其顱內(nèi)出血率為25%25%，故有學(xué)者提出治療前血糖，故有學(xué)者提出治療前血糖22.22mmol/l22.22mmol/l也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（1010）既往房顫史和其他心臟病史：既往房顫史和其他心臟病史：是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素。是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素。（1111）實驗室指標(biāo)：實驗室指標(biāo)：FDPFDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質(zhì)性腦出血有關(guān)；的升高可能與一些患者發(fā)生實質(zhì)性腦出血有關(guān)；APTTA

26、PTT過分延長可能增加出血的危險，因此對合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察過分延長可能增加出血的危險，因此對合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察APTTAPTT，使其不超過對照組的，使其不超過對照組的1.51.5倍。倍。急性缺血性卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素臨床因素臨床因素生化標(biāo)記物生化標(biāo)記物影像學(xué)改變影像學(xué)改變?nèi)芩▌┤芩▌? (劑量、用藥劑量、用藥途徑、途徑、時間窗時間窗、不同、不同的溶栓劑的溶栓劑) )血糖升高（血糖升高（200mg/dl,200mg/dl,出血達(dá)出血達(dá)25%25%）CTCT上早期缺血改變上早期缺血改變卒中嚴(yán)重度卒中嚴(yán)重度（NIHSSNIHSS每提高每提高1 1分，出血危分，出血危險增加

27、險增加1.381.38倍）倍）紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多基線基線CTCT上上大面積梗塞大面積梗塞、水腫、水腫、占位效應(yīng)占位效應(yīng)年齡年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高基質(zhì)金屬蛋白酶升高（破壞（破壞BBBBBB）腔梗的存在腔梗的存在糖尿病史糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高鈣結(jié)合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血壓高血壓高（185/110mmHg185/110mmHg）早期纖維蛋白原降解凝早期纖維蛋白原降解凝血病血病血腦屏障破壞血腦屏障破壞心衰史心衰史MRIMRI上有微出血或白質(zhì)疏松上有微出血或白質(zhì)疏松預(yù)測溶栓后出血評分方法的比較預(yù)測溶栓后出血評分方法的比較特特 征征分值分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖糖尿病史或入院基礎(chǔ)

28、血糖200mg/dl否否0是是1治療前治療前NIHSS分值分值150 15-201 20202首次頭顱首次頭顱CT提示存在相應(yīng)的低密度灶提示存在相應(yīng)的低密度灶 否否0 1/3大腦中動脈支配區(qū)大腦中動脈支配區(qū)1 1/3大腦中動脈支配區(qū)大腦中動脈支配區(qū)2HAT ScoreLou M，et al. Neurology. 2008 Oct 28;71(18):1417-23 HAT Score3分，溶栓后出血風(fēng)險小分，溶栓后出血風(fēng)險小DWI：預(yù)測癥狀性出血100mlN21837156SICH number (%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer, et al. Ann Neu

29、rol 2008DWI70ml 是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的界值。是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的界值。ASPECTS評分預(yù)測癥狀性顱內(nèi)出血 ASPCTS 0-5 ASPCTS 6-7 ASPCTS 8-10STROKE, 2009;40:2743-48研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防 研究證明癥狀性腦出血的相關(guān)因素包括腦微出血。對于微出血，可行T2序列序列（對腦微出血診斷有指導(dǎo)意義）檢查可篩選癥狀性腦出血的高?；颊?。SWI 可篩除 CT 無法顯示的海綿狀血管瘤、動靜脈畸形等溶栓禁忌的隱匿性血管病。 既往高脂血癥和服用阿司匹林對溶栓后出血轉(zhuǎn)化有保護(hù)作用。 溶栓后24 h

30、聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素加阿司匹林治療是安全的。研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究熱點(diǎn)之五為出血并發(fā)癥的預(yù)測及預(yù)防研究發(fā)現(xiàn)，伴心房纖顫的心源性腦梗死患者，HT的風(fēng)險增加，心房顫動獨(dú)立影響靜脈溶栓早期療效。如何看待房顫與房顫與HT的關(guān)系的關(guān)系? 房顫引起的輕度卒中輕度卒中,溶栓再通后因嚴(yán)重低灌區(qū)面積小,不易引起再灌注損傷,從而出血轉(zhuǎn)化少出血轉(zhuǎn)化少。 房顫引起的重度卒中重度卒中則可能由于栓子過大,溶栓再通率低,故出血轉(zhuǎn)化少出血轉(zhuǎn)化少。 房顫引起的中度卒中中度卒中則由于梗死后嚴(yán)重低灌區(qū)大兼溶栓再通率高,從而導(dǎo)致房顫增加中度卒中患者房顫增加中度卒中患者溶栓后出血轉(zhuǎn)化溶栓后出血轉(zhuǎn)化。（1 1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用）繼發(fā)腦出血：立即停止使用t-PAt-PA。（2 2）即刻復(fù)查）即刻復(fù)查CTCT。（3 3）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。（4 4）可輸）可輸4 4單位的袋裝紅細(xì)胞；單位的袋裝紅細(xì)胞；4 4單位的新鮮冷凍血漿單位的新鮮冷凍血漿（每袋（每袋100ml100ml，提前通知血庫，需溶解，提前通知血庫，需溶解4040分鐘），使纖分鐘），使纖維蛋白原維蛋白原100mg%100mg%。（5 5）可輸）可輸1 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板單