腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治課件

1、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治唐山市第二唐山市第二(d r)醫(yī)院醫(yī)院 張凈宇張凈宇第一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治Gilford and Colleagues(1943):舟骨為近排腕骨與遠排腕骨間橋接，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要與舟骨的大小和所處的位置有關(guān)由。在隨后的近30中，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進展不大。Fisk（1970）：舟骨骨不連相關(guān)的損傷再次描述了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。手風(fēng)琴畸形。Linscheid(1972):明確提出了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn) 的分類及定義，然而對其定義存在分歧-里程碑意義Taleisnik認(rèn)為當(dāng)腕骨在矢狀位和（或）前后位方向排列關(guān)系改變超過了正

2、常范圍時腕關(guān)節(jié)就不穩(wěn)，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)與腕骨排列紊亂是同義詞，然而許多學(xué)者對此提出異議，因為并不是每一腕骨排列關(guān)系的改變都屬病理性的;腕關(guān)節(jié)囊先天性過度松弛者常見到明顯的排列紊亂，但常沒有癥狀，因此腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義又被認(rèn)為是由于腕骨的正常排列關(guān)系的喪失致腕關(guān)節(jié)不能承受生理負荷;但是有的病人，腕關(guān)節(jié)在大部分時間內(nèi)無癥狀，排列關(guān)系也很好，且能承受生理負荷，一旦進行某一特定的活動時則出現(xiàn)疼痛(tngtng)。Larsen and Amadio(1995) 總結(jié)診斷及分類第四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治由疾病或外傷引起同排腕骨間關(guān)節(jié)功能障礙，原因：SLD（舟月分離），月三

3、角分離，不穩(wěn)定型舟骨骨折，舟骨骨折不愈合或畸形(jxng)愈合，滑膜炎，以及晚期月骨缺血性壞死。第六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟骨與月骨間機械性連接結(jié)構(gòu)斷裂而導(dǎo)致的功能障礙,是最常見的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。為月骨周圍進行性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的第一階段，常在腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏以及腕中關(guān)節(jié)旋后時受傷(shu shng)所致。最常見。第七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治I期 舟月骨間韌帶部分損傷X線無排列異常及舟月間隙增寬。II期 舟月骨間韌帶完全損傷，可修復(fù)-橈舟角正常，舟月間隙正?；蜉p度增寬。III期 舟月骨間韌帶完全損傷，不可(bk)修復(fù)，舟骨排列正常-特定的應(yīng)力作用下，舟月間隙可能會增寬IV期 舟月骨間韌

4、帶完全損傷，不可修復(fù)，舟骨的旋轉(zhuǎn)半脫位可復(fù)位（ 橈舟角：45），月骨可出現(xiàn)異常的尺偏及DISI。脫位可復(fù)位V期 舟月骨間韌帶完全損傷，排列異常無法復(fù)位，但關(guān)節(jié)軟骨正常。VI期 舟月骨間韌帶完全損傷，排列異 常無法復(fù)位，關(guān)節(jié)軟骨退行性變。第八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治1 1、臨床檢查：、臨床檢查： 屈腕時，觸診屈腕時，觸診ListersListers結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)的遠端背側(cè)關(guān)節(jié)囊，可誘發(fā)明顯疼痛遠端背側(cè)關(guān)節(jié)囊，可誘發(fā)明顯疼痛。同時伴有鼻煙。同時伴有鼻煙(byn)(byn)窩及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)窩及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處的壓痛。急性病例常因疼痛導(dǎo)致處的壓痛。急性病例常因疼痛導(dǎo)致腕部活動受限，而慢性患者的活動腕部

5、活動受限，而慢性患者的活動范圍多正常。范圍多正常。第九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟骨漂浮試驗舟骨漂浮試驗 檢查者一手將四指置于橈骨背側(cè)，拇指檢查者一手將四指置于橈骨背側(cè)，拇指置于舟骨結(jié)節(jié)（遠極）；另一手將被檢查者腕關(guān)置于舟骨結(jié)節(jié)（遠極）；另一手將被檢查者腕關(guān)節(jié)被動地由尺偏轉(zhuǎn)位橈偏。尺偏時舟骨背伸，與節(jié)被動地由尺偏轉(zhuǎn)位橈偏。尺偏時舟骨背伸，與前臂軸線前臂軸線(zhu xin)(zhu xin)的夾角??；而橈偏時，舟骨屈曲。的夾角小；而橈偏時，舟骨屈曲。但由但由腕關(guān)節(jié)尺偏轉(zhuǎn)向橈偏時，按壓舟骨結(jié)節(jié)，可阻止腕關(guān)節(jié)尺偏轉(zhuǎn)向橈偏時，按壓舟骨結(jié)節(jié)，可阻止舟骨屈曲。此時可引發(fā)腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)疼痛。當(dāng)放舟骨屈曲

6、。此時可引發(fā)腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)疼痛。當(dāng)放松舟骨結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)典型的彈響，說明舟骨從橈松舟骨結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)典型的彈響，說明舟骨從橈骨背側(cè)緣自行復(fù)位。骨背側(cè)緣自行復(fù)位。第十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治抗阻力伸指試驗 囑患者于腕關(guān)節(jié)部分屈曲位時，抗阻力伸直示、中指，舟月關(guān)節(jié)區(qū)域(qy)會出現(xiàn)明顯的疼痛。第十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟月沖擊試驗 用一只手的拇指、示指牢固固定月骨，另一只手握住舟骨（拇指置于掌側(cè)結(jié)節(jié)，示指位于背側(cè)近極）做掌被側(cè)移位。陽性(yngxng)表現(xiàn)為誘發(fā)出疼痛，出現(xiàn)骨擦感或舟骨移動度過大。第十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟月間隙增寬舟月間隙

7、增寬(Terry-Thomas(Terry-Thomas征征) )。舟骨皮質(zhì)環(huán)征：正位片，舟骨結(jié)節(jié)在冠狀面上呈密舟骨皮質(zhì)環(huán)征：正位片，舟骨結(jié)節(jié)在冠狀面上呈密度增高的圓環(huán)并超過舟骨遠端的度增高的圓環(huán)并超過舟骨遠端的2/32/3。不平行征：舟月兩個相對關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為不平行時。不平行征：舟月兩個相對關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為不平行時。舟月角增大：大于正常的舟月角增大：大于正常的4545-60-60。掌側(cè)掌側(cè)“V”V”形征：側(cè)位片，舟骨和橈骨的掌側(cè)緣呈現(xiàn)弧形征：側(cè)位片，舟骨和橈骨的掌側(cè)緣呈現(xiàn)弧度較大的度較大的“C”C”形，當(dāng)舟骨異常屈曲形，當(dāng)舟骨異常屈曲(q q)(q q)，舟骨掌側(cè)，舟骨掌側(cè)緣與橈骨莖突掌側(cè)緣交叉形

8、成銳角，構(gòu)成緣與橈骨莖突掌側(cè)緣交叉形成銳角，構(gòu)成“V”V”形。形。第十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治電影(dinyng)X線攝影關(guān)節(jié)掃描檢查關(guān)節(jié)鏡檢查第十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治期，期， 期：舟月關(guān)節(jié)固定，腕間韌帶期：舟月關(guān)節(jié)固定，腕間韌帶(rndi)修復(fù)修復(fù) 期：背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)期：背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù) 舟月骨間韌帶背側(cè)部軟組織重建舟月骨間韌帶背側(cè)部軟組織重建 骨骨-韌帶韌帶-骨移植術(shù)骨移植術(shù)期：舟月骨間韌帶肌腱重建術(shù)：三韌帶肌腱固定術(shù)期：舟月骨間韌帶肌腱重建術(shù)：三韌帶肌腱固定術(shù) 舟月關(guān)節(jié)復(fù)位舟月關(guān)節(jié)復(fù)位-纖維融合

9、術(shù)（纖維融合術(shù)（RASL術(shù)）術(shù)）期：舟大小多角骨融合術(shù)期：舟大小多角骨融合術(shù) 舟月融合術(shù)舟月融合術(shù) 舟頭融合術(shù)舟頭融合術(shù) 舟月頭融合術(shù)舟月頭融合術(shù) 橈舟月融合與舟骨遠端切除術(shù)橈舟月融合與舟骨遠端切除術(shù)第十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治期：橈骨莖突切除術(shù)期：橈骨莖突切除術(shù) 舟骨切除舟骨切除(qich)與腕中關(guān)節(jié)融合術(shù)與腕中關(guān)節(jié)融合術(shù) 近排腕骨切除術(shù)近排腕骨切除術(shù) 全腕關(guān)節(jié)置換術(shù)全腕關(guān)節(jié)置換術(shù) 全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)第十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治無腕關(guān)節(jié)塌陷(txin)的急性月三角損傷：月三角骨間韌帶功能不全，外源性韌帶功能正常，腕關(guān)節(jié)無排列異常，由于月骨與三角骨活動度增加，導(dǎo)致疼痛

10、。無腕關(guān)節(jié)塌陷的慢性月三角損傷：斷裂韌帶退行性改變，無法修復(fù)，如外源性韌帶仍穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)排列仍正常。月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷：內(nèi)源性骨間韌帶完全斷裂和外源性次要穩(wěn)定韌帶強度減弱或斷裂。腕關(guān)節(jié)塌陷為分離性VISI模式排列異常。急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）第二十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕關(guān)節(jié)無力及打軟為常見主訴臨床檢查：沖擊試驗剪切試驗：穩(wěn)定月骨背側(cè)面，將豌豆骨向背側(cè)擠壓，月三角關(guān)節(jié)間產(chǎn)生應(yīng)力導(dǎo)致疼痛。Derby試驗：腕關(guān)節(jié)背伸橈偏向背側(cè)擠壓豌豆骨，復(fù)位半脫位月三角關(guān)節(jié)，使不穩(wěn)定消失(xiosh)，握力增加。第二十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)

11、的診治部分撕裂-表現(xiàn)正常完全斷裂-近排腕骨正?；【€中斷 后前位月骨與三角骨之間的 臺階以及(yj)月三角關(guān)節(jié)呈燕背 輪廓第二十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第二十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治骨掃描：慢性月三角撕裂關(guān)節(jié)造影：橈腕與腕中關(guān)節(jié)間有造影劑交通(jiotng)。電影X線攝影關(guān)節(jié)鏡第二十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治無腕關(guān)節(jié)塌陷的急性月三角損傷：多根經(jīng)皮克氏針固定月三角關(guān)節(jié)為治療金標(biāo)準(zhǔn)無腕關(guān)節(jié)塌陷的慢性月三角損傷：重建三角骨與月骨一致活動：關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)，電凝皺縮，利用一束(y sh)ECU肌腱(尺側(cè)腕伸肌腱)行韌帶重加及月三角融合月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷：廣泛的腕骨間融合（月三角

12、融合+橈月融合）急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）：切開復(fù)位，韌帶直接修復(fù)，經(jīng)皮克氏針固定慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）：近排腕骨解除術(shù)或切除舟骨和三角骨，融合頭月關(guān)節(jié)第二十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治繼發(fā)于舟骨骨折(gzh)的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Kienbock，s病導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定第二十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治非分離型橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wndng)腕尺側(cè)偏移腕橈側(cè)偏移單純橈腕關(guān)節(jié)脫位非分離型腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 第二十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治 I型 整個腕關(guān)節(jié)包括舟骨發(fā)生移位，橈骨莖突與舟骨間隙增大-橈腕韌帶包括橈舟韌帶及橈舟頭韌帶失效 II型 遠排腕骨、舟骨及橈骨

13、的關(guān)系正常(zhngchng)，舟月間隙增大，月三角復(fù)合體向尺側(cè)偏移-無橈舟韌帶也無橈舟頭韌帶斷裂，完全性舟月骨間韌帶及橈月韌帶斷裂 II型應(yīng)注意同SLD區(qū)別，僅治療SLD，月三角復(fù)合體尺側(cè)偏移未糾正，腕關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)。第二十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治橈骨高度丟失的橈骨畸形愈合尺腕韌帶薄弱、斷裂或撕脫-腕關(guān)節(jié)橈側(cè)半脫位(tu wi)趨勢-握力下降，搬重物打軟橈骨莖突過多切除術(shù)后治療：橈骨的截骨矯形+手術(shù)重建尺頭韌帶第二十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治I型 單純橈腕關(guān)節(jié)脫位，不伴有橈骨遠端骨折(gzh)-少見，常合并神經(jīng)血管損傷II型 橈腕關(guān)節(jié)脫位伴有掌側(cè)橈舟及橈舟頭韌帶起點的橈骨莖突撕脫骨

14、折-行解剖復(fù)位固定第三十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治外源性：腕關(guān)節(jié)以外損傷或骨骼改變導(dǎo)致內(nèi)源性：一條或多條通過(tnggu)橈腕或腕中關(guān)節(jié)韌帶強度不足或損傷第三十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第三十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第三十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治前部不穩(wěn)定（Mouchet和Belot）-三角鉤頭(u tu)韌帶、STT韌帶和舟頭韌帶的薄弱及斷裂，常伴橈腕背側(cè)韌帶的強度不足后部不穩(wěn)定（頭月不穩(wěn)定模式）-掌側(cè)橈舟頭韌帶薄弱伴背側(cè)腕骨間韌帶強度不足或先天缺如橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（近排腕骨不穩(wěn)定）-常見于關(guān)節(jié)松弛的青少年第三十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治應(yīng)力(yngl)

15、位X線檢查，同健側(cè)對比1、前抽屜試驗2、后抽屜試驗3、尺偏應(yīng)力試驗4、橈偏應(yīng)力試驗關(guān)節(jié)鏡檢查第三十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕中關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定支具制動，無效給予損傷選擇手術(shù)(shush)方式腕中關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定損傷初期：軟組織重建STT關(guān)節(jié)或局限性腕關(guān)節(jié)融合 損傷后期：肌腱固定技術(shù)活STT關(guān)節(jié)融合第三十六頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治腕中關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊皺縮軟組織重建韌帶：重建掌側(cè)三角頭鉤韌帶及橈腕背側(cè)韌帶局限性融合(rngh)術(shù)：多為三角鉤融合(rngh)腕中關(guān)節(jié)后部不穩(wěn)定： Johnson和Carrera：縫合長橈月韌帶及橈舟頭防止頭狀骨背側(cè)移位Gajendran：腕中關(guān)節(jié)背側(cè)

16、關(guān)節(jié)囊橫行固定術(shù)加強腕骨間背側(cè)韌帶橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：橈月植骨融合第三十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治 排除明顯腕關(guān)節(jié)韌帶損傷，繼發(fā)于橈骨遠端骨折Allieu（1982）：適應(yīng)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)(b wn)的概念Taleisnik（1985）：明確概念第三十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨周圍背側(cè)脫位(tu wi)（小弓）月骨周圍背側(cè)骨折-脫位（大弓）月骨周圍掌側(cè)脫位（小弓或大弓）-罕見軸向脫位單純腕骨脫位第三十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治側(cè)位片特點：遠端橈骨，月骨，不與頭狀骨，第三掌骨在同一條(y tio)直線上第四十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診

17、治閉合(b h)復(fù)位石膏制動閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定切開復(fù)位內(nèi)固定第四十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治經(jīng)舟骨、莖突月骨周圍(zhuwi)脫位第四十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治經(jīng)舟狀骨月骨周圍(zhuwi)脫位第四十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十五頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨脫位 1側(cè)位征象：茶杯翻倒(fn do)征 2正位征象：月骨形態(tài)變?yōu)槿切蔚谒氖摚擦?。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十七頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第四十八頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治舟骨軸線：中軸線：近極和遠極中點(zhn din)連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行（圖）。腕骨(wng)軸線

18、第四十九頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治月骨軸線：通過近側(cè)凸面和遠側(cè)凹面中點(zhn din)的連線，與通過月骨掌側(cè)和背側(cè)邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常: 30 60； 可疑異常: 60 80；異常: 80，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨(wng)軸線第五十頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治頭狀骨軸線(zhu xin)（左圖）：通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點的連線。頭月角（右圖）：正常: 30， 提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨(wng)軸線第五十一頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn) ：嵌入部分即以月骨為標(biāo)志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠側(cè)區(qū)段（遠排腕骨和掌骨(zhngg)）之間的部分。背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角?？赏ㄟ^測量舟月角（60-80）和頭月角（30）確定；或橈月角15-30確定。 舟月角為105腕骨(wng)軸線第五十二頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治掌側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或掌屈不穩(wěn) ：掌屈不穩(wěn)即月骨向掌側(cè)過度傾斜（橈月角-15-30） 。多數(shù)背伸不穩(wěn)為異常，而掌屈不穩(wěn)多為正常變異，尤其(yuq)是腕關(guān)節(jié)非常松弛的時候。 腕骨(wng)軸線第五十三頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第五十四頁，共六十頁。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治第五十五頁，共六十頁。腕