人因基本概念

1、人因基本概念一：人因失誤的三種模式人因失誤的三種模式對(duì)人因事件的研究表明，人對(duì)信息的處理方式或是基于知識(shí)，或基于規(guī)則，或是基于技能,有時(shí)也是以上兩種或三種的組合。人員失誤的模式對(duì)應(yīng)地可分為以下三種情形：1知識(shí)型失誤指人們通過分析、判斷來解決問題的過程中所犯的失誤。這類失誤通常是由于工作人員的知識(shí)欠缺、經(jīng)驗(yàn)不足、成見或偏見等因素造成。2規(guī)則型失誤指按規(guī)則進(jìn)行操作時(shí)所犯的失誤。通常是由于工作人員使用了本身有錯(cuò)誤的規(guī)程或錯(cuò)誤地使用了規(guī)程所致。3技能型失誤指在進(jìn)行一些經(jīng)常的、簡(jiǎn)單的、熟練的操作過程中所犯的錯(cuò)誤。導(dǎo)致這類失誤的原因通常是：注意力不集中，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其它方面。就是我們通常說

2、的“一時(shí)疏忽”。注意力集中程度對(duì)任務(wù)的熟悉程度基于知識(shí)的任務(wù)基于規(guī)則的任務(wù)基于技能的任務(wù)失誤概率1/2失誤概率1/1000失誤概率1/10000人因失效模式圖二：人因失誤的十大陷阱人因失誤十大陷阱：十大陷阱是指在這種情形下，人往往會(huì)容易發(fā)生人因失誤。失誤誘因（Error Drivers）描述了每種陷阱的實(shí)際狀況，而癥狀（Symptoms）則說明了人這時(shí)候的身心狀況。時(shí)間緊迫癥狀焦慮心事重重沒食欲心跳加快犯細(xì)小的技能型失誤失誤誘因計(jì)劃安排短原計(jì)劃發(fā)生改變受同事壓力工作加快為了逃避使人感到不舒適的環(huán)境而加快工作即將交接班或臨近下班癥狀理不清頭緒感覺“失控”犯小錯(cuò)誤精力不夠集中環(huán)境干擾失誤誘因頻繁被

3、打擾或中斷同時(shí)做兩件以上的事情噪音過大周圍有人高聲交談癥狀挫折感心力交瘁身體疲勞情緒化任務(wù)繁重失誤誘因長(zhǎng)時(shí)間的高強(qiáng)度工作任務(wù)分配不均工作安排缺乏可行性癥狀不熟悉細(xì)節(jié)不了解現(xiàn)行“規(guī)則”不知道從何處獲取信息面臨新情況失誤誘因新任務(wù)相隔較長(zhǎng)時(shí)間以后第一次操作缺少有經(jīng)驗(yàn)的人員癥狀沒有進(jìn)入工作狀態(tài)感到沉悶,反應(yīng)遲緩記憶力下降休假后第一個(gè)工作日失誤誘因不符合個(gè)人節(jié)奏的工作長(zhǎng)假癥狀忘記細(xì)節(jié)反應(yīng)遲緩醒來、餐后半小時(shí)失誤誘因醒來、餐后半小時(shí)犯困、情緒不高癥狀與經(jīng)驗(yàn)不一致與其他文件不一致與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致指令含糊或有誤失誤誘因程序錯(cuò)誤無視程序的錯(cuò)誤使用不符合要求的文件癥狀想當(dāng)然不花時(shí)間驗(yàn)證好出風(fēng)頭過于自信失誤

4、誘因視野狹隘帶偏見的決定偽經(jīng)驗(yàn)癥狀因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工作誤導(dǎo)他人使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息溝通不準(zhǔn)確失誤誘因環(huán)境差（噪音/ 干擾）不澄清接收的信息信息傳遞方式選擇錯(cuò)誤口頭、書面溝通能力欠缺癥狀漠然情緒化經(jīng)常抱怨工作之后精疲力竭經(jīng)常犯病失去動(dòng)力工作壓力過重失誤誘因時(shí)間緊迫干擾過多任務(wù)繁重缺乏指導(dǎo)和幫助三：人因失誤的先兆人因失誤的先兆和錯(cuò)誤陷阱人在完成某項(xiàng)具體的任務(wù)時(shí)，總是處于一定的環(huán)境中，這里的環(huán)境的涵義是廣義的，不僅僅指現(xiàn)場(chǎng)的工作環(huán)境（如溫度、濕度、放射性、空間等），也包括個(gè)人（如教育、培訓(xùn)、心理狀況、身體狀況等）和組織管理（如任務(wù)是否緊急、工作量是否適當(dāng)?shù)龋┑确矫娴臐撛谝?/p>

5、素。在這個(gè)環(huán)境中，有一些因素對(duì)任務(wù)的成功完成是不利的，我們稱之為錯(cuò)誤先兆。大體來說，這些錯(cuò)誤先兆可分為四個(gè)方面：不合理的任務(wù)要求；有限的個(gè)人能力；不良的工作環(huán)境；人的本性。錯(cuò)誤先兆分類表一:任務(wù)要求 時(shí)間壓力大（匆忙） 工作負(fù)荷重 需要同時(shí)完成多個(gè)任務(wù) 重復(fù)性操作/單調(diào) 一旦執(zhí)行就不能撤銷 要依據(jù)推斷來完成的任務(wù) 任務(wù)的目標(biāo)、角色、責(zé)任不明 沒有標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不明確 規(guī)程模糊不清/含糊 指令過多 工作推遲或中斷 提供的信息量大且復(fù)雜 完成任務(wù)所需的工作時(shí)間太長(zhǎng) 需要通過長(zhǎng)期監(jiān)視來完成任務(wù)（易引發(fā)疲勞）個(gè)人能力 不熟悉的任務(wù)/第一次執(zhí)行 知識(shí)缺乏 首次使用新技術(shù) 缺乏良好的交流習(xí)慣 不夠熟練；經(jīng)驗(yàn)不

6、足 解決問題的技能不足 對(duì)安全重大任務(wù)抱著過分自信的態(tài)度 生病、勞累 對(duì)關(guān)鍵參數(shù)不敏感 不認(rèn)同組織的價(jià)值觀 重大生活事件：醫(yī)療、家庭財(cái)務(wù)、情緒等影響 動(dòng)手能力低下 自信心低，情緒低落 道德倫理有問題（有習(xí)慣性違反原則的傾向） 缺乏尋求幫助的意識(shí)錯(cuò)誤先兆分類表二：工作環(huán)境實(shí)體環(huán)境因素 設(shè)備靈敏度不夠 設(shè)備布置不合理，不便接近 設(shè)備有缺陷或不在運(yùn)行 出現(xiàn)了未預(yù)期到的設(shè)備狀況 顯示或控制混亂 顯示或控制按鈕相似且毗鄰 沒有替代指示 報(bào)警系統(tǒng)沒有運(yùn)行 干擾報(bào)警信號(hào)多 系統(tǒng)響應(yīng)沒有指示 程序堆放亂 沒有備件或工具 惡劣氣候人文環(huán)境因素 剛回到倒班或最近倒班值有變化 團(tuán)隊(duì)凝聚力差 過分強(qiáng)調(diào)生產(chǎn) 沒有強(qiáng)調(diào)責(zé)

7、任 原則/規(guī)則空洞 “本本主義” 害怕與慣例、陳規(guī)發(fā)生沖突 害怕錯(cuò)誤結(jié)果遭受懲罰 人員相處不融洽 工作成員互不信任 照單接受（生搬硬套） 分心/中斷人的本性 緊張 慣性思維 臆想 自滿/過分自信 思維定勢(shì) 風(fēng)險(xiǎn)洞察力不夠 走捷徑 短期記憶內(nèi)容有限 盲目樂觀 有限的洞察能力 精神壓力大 餐后犯困 生物節(jié)律影響 坐井觀天 杞人憂天 焦慮 偏好 容易厭煩 迷失方向 當(dāng)局者迷 工作狂 注意力不集中 行為不規(guī)范四：事件發(fā)生的機(jī)理事件發(fā)生機(jī)理觸發(fā)事件的行為-導(dǎo)致電廠事件的個(gè)人行為。錯(cuò)誤先兆-不利于工作人員在現(xiàn)場(chǎng)成功完成任務(wù)的環(huán)境及人文因素。不完善的屏障-不能保護(hù)電廠設(shè)備或人員不受傷害的防御措施。潛在的組織缺陷-價(jià)值觀認(rèn)同或管理過程中存在的尚未被察覺的，能夠引發(fā)錯(cuò)誤征兆或使得屏障完整性降級(jí)的潛在缺陷