2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》(一)-甲狀腺功能亢進癥

1、1中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會2甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥華中科技大學同濟醫(yī)學院華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 張木勛教授張木勛教授3甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 4甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l概 念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過

2、多，引起甲亢表現(xiàn)。5甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲 狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 6甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l病因甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 7甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l病因甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer

3、disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 8甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn) 甲亢： 神經(jīng)過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經(jīng)稀少 9甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn) 甲 亢：重癥肌無力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 10甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 11甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥

4、l臨床表現(xiàn)甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結節(jié) 自主高功能腺瘤-單結節(jié) 12甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng): 心率增快 心臟擴大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 13甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥14甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米

5、 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 15甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)眼征 浸潤性突眼癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 16甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l臨床表現(xiàn)眼征 浸潤性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱 少數(shù)患者僅有單側突眼 眼瞼腫脹，結膜充血水腫 眼球活動受限，嚴重者眼球固定 眼瞼閉合不全 17甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢

6、：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 18甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 19甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 服用雌激素 20甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T

7、4：是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥21甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 22甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素23甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺自身抗體 TR

8、Ab(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 24甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 25甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 131I攝取：不作常規(guī)檢查 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別26甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 131I攝?。阂话闱闆r下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤

9、 碘甲亢27甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 28甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤,結節(jié) 熱結節(jié) 29甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l實驗室檢查實驗室檢查 同位素顯像甲狀腺結節(jié)性質判定 高功能腺瘤、結節(jié) 無功能者 熱結節(jié) 冷結節(jié) 30甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l診斷診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 31甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l診斷診斷 結節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺

10、結節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結節(jié) 或冷熱結節(jié) 32甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l診斷診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影 33甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l鑒別診斷鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果34甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l鑒別診斷鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 1

11、31I攝取35甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 36甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低37甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 一般治療：注意休息 補充足夠熱量和營養(yǎng)、 糖、蛋白

12、質和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑38甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 針對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術39甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、 腎疾病不能耐受手術者 40Graves甲亢的治療甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常減減MMI 10mg每每4-8周減周減MMI 5-10mg抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法

13、41Graves甲亢的治療甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 維持劑量維持劑量抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法42甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 43甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 44甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發(fā)率高 45甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療

14、抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復發(fā)率高 故對此類患者應再延長治療 46抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療 l甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大 47甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 48甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l抗甲狀腺藥物 嚴重副作用 粒細胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2

15、-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥 49甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l抗甲狀腺藥物 嚴重副作用：粒細胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療 的2-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥 告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到醫(yī)院檢查 50甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l抗甲狀腺藥物 粒細胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生

16、素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復正常后即停用 51甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體52甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 肝

17、損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復 重癥可引起肝壞死 53甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 手術：適應癥中重度甲亢長期藥物治療無效 或停藥后復發(fā) 甲狀腺較大 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進行手術治療 54甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 55甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能

18、亢進癥l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗者1% 56甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l治療治療 手術：手術方式 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減 57甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象 誘因感染、手術、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 58甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象 誘因感染、手術、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療

19、 臨床表現(xiàn)高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸 休克及昏迷 59甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象 診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷 高度疑似病例按危象處理 60甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象 治療： 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充， 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 61甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象 治療： 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或 經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服 繼用20 mg，q8h 62甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點 每日1-3g 3.糖皮質激素 地塞米松2mg，每6小時一次 63甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥l甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安無心衰者40-80 mg， 每6小時一次 有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)