動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理8.27改

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 十病區(qū)瞿慧芬十病區(qū)瞿慧芬 2014.8.28目錄目錄 什么是自體動(dòng)靜脈什么是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？?jī)?nèi)瘺？一、定義一、定義v是一種血管吻合的小手術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。內(nèi)瘺。是透析病人的是透析病人的“生命線、新器官生命線、新器官”我科我科常用常用的吻合方式的吻合方式頭靜脈吻合橈動(dòng)頭靜脈吻合橈動(dòng)脈制作內(nèi)瘺脈制作內(nèi)瘺 為什么要做動(dòng)靜為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？脈內(nèi)瘺？二、自體動(dòng)靜脈瘺的意義二、自體

2、動(dòng)靜脈瘺的意義v1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血血管通路管通路 v2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml/min) 、感染機(jī)會(huì)少，易于穿刺的等優(yōu)點(diǎn)感染機(jī)會(huì)少，易于穿刺的等優(yōu)點(diǎn) v3.一般內(nèi)瘺的使用可維持一般內(nèi)瘺的使用可維持45年年 v4.不影響患者的日常生活不影響患者的日常生活 三、適應(yīng)證與禁忌癥三、適應(yīng)證與禁忌癥 適用于慢性適用于慢性腎衰竭需要腎衰竭需要長時(shí)間血液長時(shí)間血液透析的患者透析的患者老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早

3、考慮血管通路的問題，者，更應(yīng)盡早考慮血管通路的問題，盡早進(jìn)行血管評(píng)估及準(zhǔn)備。盡早進(jìn)行血管評(píng)估及準(zhǔn)備。慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率min 或血肌酐或血肌酐352umol/L，由于動(dòng)靜，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需較長時(shí)間成熟才能使用，脈內(nèi)瘺需較長時(shí)間成熟才能使用，建議提前半年內(nèi)行內(nèi)瘺術(shù)。建議提前半年內(nèi)行內(nèi)瘺術(shù)。三、適應(yīng)證禁忌癥三、適應(yīng)證禁忌癥禁忌證禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證1、四肢大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)、四肢大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響血液回流。影響血液回流。2、患者前臂動(dòng)脈畸形，禁止、患者前臂動(dòng)脈畸形，禁止行

4、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端吻合。行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端吻合。1、預(yù)期患者存活時(shí)間短、預(yù)期患者存活時(shí)間短2、心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰、心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者竭未控制或低血壓患者。3、手術(shù)部位存在感染、手術(shù)部位存在感染4、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管臟起搏器導(dǎo)管四、術(shù)前評(píng)估四、術(shù)前評(píng)估血管血管 手術(shù)部位手術(shù)部位血管條件血管條件 預(yù)選靜脈預(yù)選靜脈預(yù)選動(dòng)脈預(yù)選動(dòng)脈 直徑直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈或中心靜脈，且該側(cè)肢體近心端深靜脈或中心靜脈 無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變直徑直徑 2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存，選

5、擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同側(cè)在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同側(cè)肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整 原則原則可選用的血管可選用的血管手術(shù)的部位手術(shù)的部位先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端 1、前臂腕部橈動(dòng)脈、前臂腕部橈動(dòng)脈 - 頭靜脈瘺、頭靜脈瘺、腕部尺動(dòng)脈腕部尺動(dòng)脈 - 貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺位內(nèi)瘺,2、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈 - 肱肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈,3、

6、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈 - 肱肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈鼻咽窩內(nèi)動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈鼻咽窩內(nèi)瘺等瘺等.頭靜脈與橈動(dòng)脈的吻合頭靜脈與橈動(dòng)脈的吻合其他手術(shù)方式其他手術(shù)方式(高位瘺高位瘺)上臂頭靜脈吻合肱動(dòng)脈制作內(nèi)瘺示意圖上臂頭靜脈吻合肱動(dòng)脈制作內(nèi)瘺示意圖血管吻合方式血管吻合方式 動(dòng)、靜脈端端吻合動(dòng)、靜脈端端吻合 端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合 首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合五、術(shù)前護(hù)理五、術(shù)前護(hù)理3 12向患者說明做內(nèi)瘺的必要性，促進(jìn)與患者向患者說明做內(nèi)瘺的必要性，促進(jìn)與患者之間的交流，消除緊張恐懼的心理，以取之間的交流，消除緊張恐懼

7、的心理，以取得患者的配合得患者的配合。 保護(hù)好造瘺側(cè)肢體皮膚的完整與清潔，保保護(hù)好造瘺側(cè)肢體皮膚的完整與清潔，保護(hù)好擬造瘺側(cè)肢體的血管，避免輸液及直護(hù)好擬造瘺側(cè)肢體的血管，避免輸液及直接動(dòng)靜脈穿接動(dòng)靜脈穿刺。刺。檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況以檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況以及尺動(dòng)脈的供血情況，防止撓動(dòng)脈結(jié)扎后及尺動(dòng)脈的供血情況，防止撓動(dòng)脈結(jié)扎后尺動(dòng)脈血流不暢，手臂供血不足引起壞死。尺動(dòng)脈血流不暢，手臂供血不足引起壞死。適應(yīng)證適應(yīng)證 如何檢查撓動(dòng)脈搏如何檢查撓動(dòng)脈搏動(dòng)情況和頭靜脈充動(dòng)情況和頭靜脈充盈情況？盈情況？皮膚指壓實(shí)驗(yàn)皮膚指壓實(shí)驗(yàn)v檢查方法：有手指壓檢查方法：有手指壓迫指端或甲床

8、，觀察迫指端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間。毛細(xì)血管充盈時(shí)間。v臨床意義：了解指端臨床意義：了解指端動(dòng)脈血液供應(yīng)情況。動(dòng)脈血液供應(yīng)情況。正常：指端飽滿，皮膚正常：指端飽滿，皮膚呈粉紅色，壓迫時(shí)局部呈粉紅色，壓迫時(shí)局部呈蒼白色，松開后毛細(xì)呈蒼白色，松開后毛細(xì)血管可在血管可在1-2S內(nèi)充盈，內(nèi)充盈，迅速恢復(fù)為粉紅色。迅速恢復(fù)為粉紅色。供血不足：充盈緩慢，供血不足：充盈緩慢，延長到延長到4-5S后恢復(fù)至原后恢復(fù)至原來的顏色，或皮膚蒼白來的顏色，或皮膚蒼白或紫紺?；蜃辖C。六、術(shù)后護(hù)理六、術(shù)后護(hù)理3 觀察內(nèi)瘺口有無出血、滲血，觀察內(nèi)瘺口有無出血、滲血，遵醫(yī)囑使用抗凝、抗血管藥物。遵醫(yī)囑使用抗凝、抗血管藥物

9、。1抬高術(shù)側(cè)肢體抬高術(shù)側(cè)肢體30，禁止術(shù)肢，禁止術(shù)肢過勞或受壓，以減輕末梢水腫。過勞或受壓，以減輕末梢水腫。2保持傷口清潔、干燥，敷料包扎保持傷口清潔、干燥，敷料包扎勿過緊，以防內(nèi)瘺閉塞。勿過緊，以防內(nèi)瘺閉塞。5 禁止在術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓，禁止在術(shù)側(cè)肢體輸液、測(cè)血壓，抽血等操作治療抽血等操作治療,一般一般12-15天拆天拆線。線。6一周后術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，抓握一周后術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，抓握彈性物體，增加握拳次數(shù)，避免彈性物體，增加握拳次數(shù)，避免手腫脹。手腫脹。4觀察內(nèi)瘺是否通暢：食指放在靜觀察內(nèi)瘺是否通暢：食指放在靜脈側(cè)觸及震顫和搏動(dòng)或者聽及血脈側(cè)觸及震顫和搏動(dòng)或者聽及血管雜音。管雜音。8 9

10、7指導(dǎo)指導(dǎo)患者自己患者自己聽聽血管血管雜音、感覺雜音、感覺血管震顫的強(qiáng)弱，有血管震顫的強(qiáng)弱，有無無疼痛，疼痛，發(fā)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)側(cè)術(shù)側(cè)上肢避免負(fù)重、提重物，佩上肢避免負(fù)重、提重物，佩戴飾物等戴飾物等。內(nèi)漏術(shù)后內(nèi)漏術(shù)后10天鼓勵(lì)患者做腕部活動(dòng)，天鼓勵(lì)患者做腕部活動(dòng)，反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，握力球或間斷熱敷內(nèi)瘺以上的靜脈，促進(jìn)血管擴(kuò)張促進(jìn)血管擴(kuò)張患者的自我觀察患者的自我觀察用聽診器放用聽診器放在瘺口處可在瘺口處可聽到清楚動(dòng)聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊脈血流沖擊音音造瘺側(cè)瘺口造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有處的皮膚有

11、無腫脹、瘀無腫脹、瘀斑、破潰、斑、破潰、皮疹、皮膚皮疹、皮膚是否清潔是否清潔用手指觸摸用手指觸摸瘺口處可感瘺口處可感覺有力的動(dòng)覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有脈搏動(dòng)伴有震顫，或皮震顫，或皮下水腫的程下水腫的程度度看看聽聽觸觸 常見常見并發(fā)癥并發(fā)癥 血栓血栓 感染感染 血管狹窄血管狹窄 血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤 心力衰竭心力衰竭 腫脹手癥狀腫脹手癥狀 竊血綜合征竊血綜合征 七、并發(fā)癥與處理七、并發(fā)癥與處理血栓血栓預(yù)防與處理：預(yù)防與處理：病因病因：多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。壓、壓迫時(shí)間過長、低

12、溫等是常見誘因。 采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓。此外，采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。以上；提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。感染感染病因：病因：預(yù)防與處理：預(yù)防與處理： 1、感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)，、感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)，2、在監(jiān)測(cè)血細(xì)菌培養(yǎng)的前提下，使用抗生素，初始、在監(jiān)測(cè)血細(xì)菌培養(yǎng)的前提下，使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療，并根據(jù)血細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生經(jīng)驗(yàn)治療，并根據(jù)血細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體

13、內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周，周，3、極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，、極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管。切除瘺管。多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。血管狹窄血管狹窄血管狹窄易發(fā)生在瘺口血管狹窄易發(fā)生在瘺口。有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。預(yù)防與處理預(yù)防與處理：血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤血管比較表淺

14、、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。病因病因：1、禁止在動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生、禁止在動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染，破潰及感染，2、靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)，靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)，3、切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺，切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺，4、切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。預(yù)防與處理：預(yù)防與處理： 心力衰竭心力衰竭內(nèi)瘺的吻合口徑大或近心部位，在合并貧血、高血壓及內(nèi)瘺的吻合口徑大或近心部位，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)

15、疾病時(shí)其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)1、一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制，同時(shí)應(yīng)積極治、一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，療基礎(chǔ)疾病，2、前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口，扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口，3、反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo)管或腹透的反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。方式治療。病因：病因： 預(yù)防與處理：預(yù)防與處理：腫脹手綜合征腫脹手綜合征病因病因：早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減早期可以通過抬高術(shù)

16、側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，輕水腫，較長時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。更換部位重新制作內(nèi)瘺。預(yù)防與處理：預(yù)防與處理： 由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。竊血綜合征竊血綜合征1、動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性、動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性全身動(dòng)脈鈣化的患者除外，全身動(dòng)脈鈣化的患者除外，2、高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，減小吻、高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，減小吻合口直

17、徑或在遠(yuǎn)端重新吻合減少血流量。合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合減少血流量。與與治療方式、高流量、有關(guān)。治療方式、高流量、有關(guān)。 病因：病因： 預(yù)防與處理預(yù)防與處理： 讓患者堅(jiān)持做讓患者堅(jiān)持做1、透析前確保手臂清潔、透析前確保手臂清潔2 、堅(jiān)持傾聽瘺管雜音堅(jiān)持傾聽瘺管雜音（看、聽、觸）（看、聽、觸）3、堅(jiān)持合理的飲食和水、堅(jiān)持合理的飲食和水 分控制，并進(jìn)行適宜分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)4、堅(jiān)持定時(shí)服藥，維持、堅(jiān)持定時(shí)服藥，維持 良好的血壓良好的血壓5、堅(jiān)持透析針頭拔出后、堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血，輕壓穿刺部位止血，按壓力度適中按壓力度適中患者的自我防護(hù)患者的自我防護(hù)千萬要記千萬要記住哦！住哦！ 讓患者不要做讓患者不要做1、在內(nèi)瘺吻合處不要佩、在內(nèi)瘺吻合處不要佩戴手表、首飾，避免戴手表、首飾，避免衣袖過緊衣袖過緊2、在術(shù)側(cè)肢體不要攜帶、在術(shù)側(cè)肢體不要攜帶重物重物3、睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺、睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺4、不要在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行、不要在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺、抽血及測(cè)靜脈穿刺、抽血及測(cè)血壓血壓術(shù)后