內(nèi)科呼吸系統(tǒng)續(xù)2015呼衰

1、呼吸系統(tǒng)疾病 呼吸衰竭（Respiratory Failure）青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬威海醫(yī)院 宋麗紅宋麗紅co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸 內(nèi)呼吸氣道氣道肺泡肺泡血管血管細(xì)胞細(xì)胞呼吸過(guò)程示意圖肺部毛細(xì)血管 呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥導(dǎo)致低氧血癥(hypoxemia)伴（或不伴）高碳伴（或不伴）高碳酸血癥酸血癥(hypercapnia)

2、，進(jìn)而引起一系列病理生，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征O2CO2Pathogenesis）FIO2Ventilation without perfusion(deadspace ventilation)Diffusion abnormalityPerfusion without ventilation (shunting)HypoventilationNormalCOPD asthma氣道阻力增加阻塞性通氣障礙Obstructive hypoventilationNeuromuscular diseases肺泡擴(kuò)張受限限制性通氣障礙Restrict

3、ivehypoventilation肺泡通氣量Alveolar ventilation肺泡通氣量 Alveolar ventilation (L/min)PACO2PAO2O2CO2Pathogenesis） F FI IO O2 2Ventilation without perfusion(deadspace ventilation)Diffusion abnormalityPerfusion without ventilation (shunting)HypoventilationNormal影響氣體彌散量的因素肺泡膜的面積、厚度、與通透性氣體的彌散系數(shù)(solubility coeffi

4、cient)血液與肺泡接觸的時(shí)間0.13 F FI IO O2 2Ventilation without perfusion(deadspace ventilation)Diffusion abnormalityPerfusion without ventilation (shunting)HypoventilationNormal75%75%100%75%87.5%急性：完全停止供氧45min不可逆損害恍惚、譫妄、嗜睡PaO2 PaCO2 腦血管擴(kuò)張、血流量缺氧酸中毒損傷腦血管內(nèi)皮 間質(zhì)性腦水腫缺氧 細(xì)胞性腦水腫腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧加重神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酸中毒 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸Pa

5、O2間接作用間接作用 +頸頸A體、主體、主A體體 化感器化感器 +呼吸中樞呼吸中樞 +呼吸深快呼吸深快呼吸中樞呼吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸）（中樞性呼吸）直接作用直接作用 PaO260mmhgPaO230mmhg嚴(yán)重缺氧，直接嚴(yán)重缺氧，直接作用間接作用作用間接作用缺氧對(duì)呼吸的影響缺氧對(duì)呼吸的影響間接作用直接作用間接作用直接作用PaCO2直接作用于呼吸中樞直接作用于呼吸中樞 + +呼吸深快呼吸深快直接作用呼直接作用呼吸中樞吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則呼吸淺慢、不規(guī)則（中樞性呼吸中樞性呼吸）過(guò)高過(guò)高(PaCO280mmHg)輕度輕度PaCOPaCO2 2升高對(duì)呼吸的影響升高對(duì)

6、呼吸的影響 發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO297% （三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所產(chǎn)生的壓力，正常 3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常7.357.45血血pH =pKa + log HCO3-/ H2CO3H2CO3HCO3-PaCO2HCO3-1.224=7.4H2CO3(1)HCO3-(20)pH 失代償性失代償性酸中毒酸中毒失代償性失代償性堿中毒堿中毒混合相消性酸堿紊亂混合相消性酸堿紊亂正常正常代償性酸堿紊亂代償性酸堿紊亂H2CO3（1）HCO3-（20）pH 代謝性堿中代謝性堿中毒毒代謝性酸中代謝性酸中毒毒呼吸性酸中呼吸性酸中毒毒呼吸性堿中呼

7、吸性堿中毒毒代謝性因素代謝性因素(堿堿)呼吸性因素呼吸性因素(酸酸)酸堿紊亂分酸堿紊亂分類類病因病因 原發(fā)性原發(fā)性( (五）五）SBSBstandard bicarbonatestandard bicarbonate（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）概念：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（概念：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37-3837-380 0C C，血氧飽和度，血氧飽和度100%100%，用用PaCO2 40mmHgPaCO2 40mmHg氣體平衡）測(cè)得血漿中氣體平衡）測(cè)得血漿中HCO3-HCO3-濃度。濃度。正常值：正常值：222227mmol/L27mmol/L（24mmol/L24mmol/L）意義：反映代謝

8、因素的指標(biāo)。意義：反映代謝因素的指標(biāo)。（六）（六） AB AB（實(shí)際碳酸氫鹽）（實(shí)際碳酸氫鹽）概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和概念：隔絕空氣的全血標(biāo)本，在實(shí)際血氧飽和度和PaCO2 PaCO2 條件下測(cè)得血漿中條件下測(cè)得血漿中HCO3-HCO3-濃度。濃度。正常：正常：AB=SBAB=SB意義：意義：（1 1）判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)。）判斷呼吸及代謝雙因素的指標(biāo)。（2 2）ABAB與與SBSB差值反映呼吸因素的變化。差值反映呼吸因素的變化。ClUCUANa+(140)HCO3 (24)HPO42-,SO42-等固定酸根等固定酸根(104)ClUCUANa+(140)HCO3 (

9、24)(104)AGAG UA UCNa(Cl-HCO3-)140(10424)12mmol/L正常值：正常值：10-14 mmol/LH+K+血血K+ H+ 反常性堿性尿反常性堿性尿機(jī)體酸中毒機(jī)體酸中毒Na+ H+K+Na+ K+ H+呼酸呼酸：保持呼吸道通暢，增加肺泡通氣量是關(guān)：保持呼吸道通暢，增加肺泡通氣量是關(guān) 鍵。不應(yīng)常規(guī)補(bǔ)堿，當(dāng)鍵。不應(yīng)常規(guī)補(bǔ)堿，當(dāng)pHpH7.207.20時(shí)，可少時(shí)，可少 量補(bǔ)充量補(bǔ)充NaHCONaHCO3 3（20-50ml20-50ml）。）。呼酸合并代堿呼酸合并代堿：糾酸同時(shí)，補(bǔ)充：糾酸同時(shí)，補(bǔ)充KClKCl，或精氨酸，或精氨酸 呼酸合并代酸呼酸合并代酸：增加肺

10、泡通氣量；治療代酸的：增加肺泡通氣量；治療代酸的 病因；適量補(bǔ)堿（原則同單純性呼酸病因；適量補(bǔ)堿（原則同單純性呼酸20406080100406080100PCO2 T 氧離曲線及其影響因素氧離曲線及其影響因素PCO2 T 腎腎 失失 Hp 長(zhǎng)期大量使用利尿劑長(zhǎng)期大量使用利尿劑: : 速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等 p 鹽皮質(zhì)激素增多鹽皮質(zhì)激素增多 原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性( (循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少) )利利 尿尿 劑劑 ECFECF醛固酮醛固酮保鈉排鉀保鈉排鉀保堿保堿排酸排酸髓袢髓袢ClCl , , NaNa+ + 重吸收重吸收遠(yuǎn)端管遠(yuǎn)端管NaNa+ +流速流速血鉀血鉀血氯血氯代代 堿堿 細(xì)

11、胞細(xì)胞腎小管腔腎小管腔缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒血血KH+H+ Na交換交換K Na交換交換堿中毒堿中毒 低血鉀低血鉀H+K反常性酸性尿反常性酸性尿 腎小管上皮細(xì)胞2,3-DPG H+ CO2 溫度2,3-DPG H+ CO2 溫度P50 氧 100 飽 80 和 60 度 40 % 20 20.0 40.0 60.0 80.0 100 氧分壓(mmhg) 氧合血紅蛋白解離曲線及其影響因素彌散障礙通氣血流比例失調(diào)限制性通氣障礙 2014 2014年年11月三基三嚴(yán)考試月三基三嚴(yán)考試請(qǐng)計(jì)算以下請(qǐng)計(jì)算以下3道血?dú)夥治鲱}，要求書寫步驟。道血?dú)夥治鲱}，要求書寫步驟。1.1.肺心病患者，肺心病患者，PH 7.34, HCO3- 31mmol/L，PaCO2 60mmHg, 判斷酸堿紊亂類型。判斷酸堿紊亂類型。 2. 2.某肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血?dú)庾兓耗撤涡牟』颊呓?jīng)利尿治療后，其血?dú)庾兓篜H:7.43，HCO3-:38mmol/L，PaCO2: 60mmol/L，Na+:140mmol/L，CL-:74mmol/L。 請(qǐng)問(wèn)該患者有何酸