人血白蛋白處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1、人血白蛋白處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)為規(guī)范人血白蛋白的臨床使用，降低藥品費(fèi)用，改善人血白蛋白短缺現(xiàn)狀，促進(jìn)人血白蛋白的合理使用，開展人血白蛋白臨床應(yīng)用相關(guān)處方或醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作具有重要意義。為此，藥劑科綜合參考處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)）、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）、美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南、北京地區(qū)血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南以及人血白蛋白說(shuō)明書、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)等，結(jié)合我院臨床實(shí)際，制定我院人血白蛋白臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初稿?！军c(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1. 適應(yīng)證不適宜；2. 用法、用量不適宜；3. 遴選的藥品不適宜；4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜；5. 聯(lián)

2、合用藥不適宜；6. 重復(fù)給藥；7. 有配伍禁忌或者不良相互作用；8. 其它用藥不適宜情況；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1. 適應(yīng)證不適宜：“診斷”欄未注有符合以下情況一項(xiàng)或一項(xiàng)以上適應(yīng)證者判定為適應(yīng)證不適宜。Ø 嚴(yán)重失血、創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克； 糾正人血白蛋白作為補(bǔ)充血容量的首選藥物的誤區(qū)。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南（簡(jiǎn)稱UHC，下同）1中提到：對(duì)于出血性休克，晶體溶液可作為首選藥物用于擴(kuò)張血容量，成人患者輸入4L晶體液后2h無(wú)效，可考慮非蛋白膠體液，當(dāng)對(duì)非蛋白膠體液有禁忌時(shí)才考慮使用5%白蛋白。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在外科病人中，對(duì)于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，不

3、同種類的膠體液并未顯示出明顯差異。Ø 腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高；人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，將腦組織的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性中風(fēng)和頭部創(chuàng)傷引起的血管痙攣，應(yīng)首選晶體溶液維持腦灌注壓。如果存在腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)使用高濃度白蛋白（25%）膠體液維持腦灌注壓【1】。Ø 新生兒高膽紅素血癥；新生兒高膽紅素血癥為人血白蛋白的適應(yīng)癥，白蛋白能與血中膽紅素結(jié)合，阻止膽紅素通過(guò)血腦屏障，促進(jìn)膽紅素排泄。光療在過(guò)去的50年里成為新生兒高膽紅素血癥的首選治療方法，機(jī)制是讓脂溶性的膽紅素通過(guò)迅速光氧化和光致異構(gòu)退化，成為水溶性化合物而排出體外

4、。就機(jī)制而言，這兩種方法在治療中可以互補(bǔ)，同時(shí)使用兩種方法可有協(xié)同作用，但UHC的指南則提出白蛋白不能與光療合用。Ø 中毒性虛脫，重度感染綜合性；Ø 肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)發(fā)布的肝硬化腹水治療指南 【2】指出，肝硬化腹水是由門靜脈高壓、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎水鈉潴留引起的，治療以限鈉利尿?yàn)橹?，只有重度難治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水聯(lián)合白蛋白治療，未行穿刺放腹水患者避免單獨(dú)用白蛋白治療，合并自發(fā)性腹膜炎、低鈉血癥、肝腎綜合征患者聯(lián)用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意見(jiàn)書：肝硬化患者合理使用白蛋白【3】強(qiáng)調(diào)上述治療指征，但肝硬化患者非SBP的

5、細(xì)菌感染、肝性腦病和感染性休克目前證據(jù)還不充分。Ø 低蛋白血癥；低白蛋白血癥只能作為反映機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)，而不是營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)從根本上解決營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，提供合適的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑。由于外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首先水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞利用，合成各種蛋白質(zhì)，且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸，故營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較低。白蛋白的半衰期約為21d，所以當(dāng)日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。對(duì)于此類患者應(yīng)針對(duì)患者的消化功能、能量需求等情況，選擇合適的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此外外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者，一方面由于應(yīng)激狀態(tài)下患者

6、處于高代謝狀態(tài)，使蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。另一方面，由于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，血管通透性增強(qiáng)，部分白蛋白滲漏到組織間隙中，產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥，該類低蛋白血癥，不適宜使用人血白蛋白作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，無(wú)促進(jìn)傷口愈合作用【3】。因此單純的低白蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、肝腎綜合征等【2-6】，一般不使用白蛋白。重度的低白蛋白血癥（血清白蛋白<20 g/L），因?yàn)檠灏椎鞍姿教?，無(wú)法完成正常的血管內(nèi)外液體交換，無(wú)法有效地承擔(dān)藥物載體的作用，且嚴(yán)重低白蛋白血癥，大量腹水影響心血管功能，此時(shí)均可應(yīng)用白

7、蛋白。根據(jù)最新醫(yī)保報(bào)銷范圍限白蛋白低于30g/L且合并肝硬化、癌癥引起胸腹水時(shí)使用。Ø 成人呼吸窘迫綜合征；Ø 用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療； Ø 急性出血性胰腺炎【7】2. 用法、用量不適宜的：人血白蛋白使用不符合以下情況者，即判為不合理?！?】Ø 使用方法： 1) 凍干粉+5%GS或H2Oà溶解稀釋（常用10%的白蛋白溶解）à直接靜脈滴注；+5%GS或0.9%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注；2) 5%、10%、20%、25%溶液à直接靜脈滴注；+5%GS或0.9%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。Ø 給藥速度：<

8、;2ml/min為宜，開始15 min緩慢輸注。20%溶液可調(diào)節(jié)在1-5ml/min【7】。Ø 給藥劑量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般情況： 1) 嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍褐苯咏o予510g，隔46h重復(fù)一次。 2) 腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥：每日給予510g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。 3. 遴選藥品不適宜：藥品應(yīng)與臨床診斷相符，若應(yīng)用于下列特殊人群時(shí)，即判斷為不合理。Ø 急性肺水腫患者； Ø 對(duì)白蛋白過(guò)敏者； Ø 失代償性心功能不全；Ø 嚴(yán)重貧血患者； Ø 腎功能不全者；Ø 高血壓患者；Ø

9、 腎性或腎后性無(wú)尿；Ø 食道靜脈曲張患者； 4. 人血白蛋白通常以注射劑或凍干粉針形式應(yīng)用于臨床，給藥途徑為靜脈注射、靜脈滴注，當(dāng)不符合這兩種給藥方式，可判定為給藥途徑不適宜。5. 聯(lián)合用藥不適宜或重復(fù)給藥：出現(xiàn)以下情況者，即判為不合理。Ø 無(wú)需聯(lián)合用藥時(shí)，采用聯(lián)合用藥的；Ø 聯(lián)合用藥需調(diào)整劑量而未調(diào)整的；Ø 同時(shí)使用與白蛋白成分相同或相似的藥品；6. 有配伍禁忌或者不良相互作用的：出現(xiàn)以下情況者，即判為不合理。 Ø 人血白蛋白宜單獨(dú)使用，避免與其他藥物同時(shí)使用； Ø 禁與血管收縮藥、蛋白水解酶、蛋白水解產(chǎn)物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的

10、注射液混合使用；腎病患者不宜用生理鹽水稀釋。7. 上述點(diǎn)評(píng)細(xì)則以外的其它情況，需根據(jù)患者病歷記錄情況，進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。 【參考文獻(xiàn)】【1】 The University Hospital Consortium.Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin,Nonprotein Colloid,and Crystalloid SolutionsS. 2000-05-01【2】European Association for the Study of the Liver, Ginès P,Angeli P, et al. EASL

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