流行病學(xué)(課件WORD)(1)

1、 流行病學(xué)研究方法案例一： 反應(yīng)停與先天畸形 1959 1961年間，在西德及其他西歐國(guó)家發(fā)生數(shù)萬例 短肢畸形（又稱海豹畸形）新生兒，其主要表現(xiàn)為四肢長(zhǎng)骨多處缺損。如缺臂、缺腿、指（趾）畸形、無耳、無眼、缺腎、缺膽囊、肛門閉鎖及心臟畸形等，在西歐國(guó)家引起極大的震驚。 如果要探索其病因，如何進(jìn)行調(diào)查：切入點(diǎn)是什么？如何切入？ 要調(diào)查什么內(nèi)容？采取什么措施才能杜絕今后再發(fā)生類次情況？描述流行病學(xué):短肢畸形的分布特點(diǎn):時(shí)間:主要在19591961年地區(qū):分布集中在西歐國(guó)家人群:主要發(fā)生在新生兒，雙卵雙胞 常同時(shí)受害。 10+7*25美國(guó)500030099西德6113瑞士237葡萄牙1160挪威251

2、40荷蘭3495769英國(guó)26258比利時(shí)8207奧地利短肢畸形數(shù)反應(yīng)停銷售量國(guó)家反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系*反應(yīng)停從國(guó)外購(gòu)來流行病學(xué)調(diào)查的基本步驟一、制訂調(diào)查計(jì)劃內(nèi)容：調(diào)查目標(biāo)及主攻方法 調(diào)查對(duì)象的選擇 調(diào)查數(shù)量及方法 調(diào)查表格的擬定 調(diào)查過程所需時(shí)間、人員、經(jīng)費(fèi)、可能遇到困難 數(shù)據(jù)的收集、歸納分析等二、制訂調(diào)查表（一）明確調(diào)查目的：要明確此次調(diào)查要回答的問題是什么 (二）項(xiàng)目簡(jiǎn)明扼要1、項(xiàng)目數(shù)量2、項(xiàng)目嚴(yán)密的邏輯性、措詞明確、易懂（三）所得結(jié)果必能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（四）答案編碼三、培訓(xùn)調(diào)查員四、正式進(jìn)行調(diào)查五、正確的采樣和檢驗(yàn)六、資料整理與分析七、調(diào)查研究中常見的偏倚偏倚：是許多人為或非人

3、為的因素的影響，致 使調(diào)查結(jié)果與真實(shí)情況產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致 結(jié)論的錯(cuò)誤。各種調(diào)查中常見的偏倚：1、選擇性偏倚：2、測(cè)量偏倚（信息偏倚）：3、混雜偏倚： 流行病學(xué)研究按設(shè)計(jì)類型分類 觀察法 描述性研究 橫斷面研究（“現(xiàn)況研究”）縱向研究生態(tài)學(xué)研究（“相關(guān)研究”）分析性研究探索性病例對(duì)照研究驗(yàn)證性病例對(duì)照研究同時(shí)性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究干預(yù)實(shí)驗(yàn)理論性研究流行病學(xué)模型研究 現(xiàn) 況 調(diào) 查引 言1854年秋季，倫敦寬街爆發(fā)霍亂，10天內(nèi)死去500多人，在霍亂爆發(fā)后的6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上的居民離去。據(jù)1853年統(tǒng)計(jì)，在過去幾次霍亂流行中，該地區(qū)雖曾流行，但遠(yuǎn)比其他各區(qū)輕微。英國(guó)醫(yī)師運(yùn)用

4、了流行病學(xué)調(diào)查，分析了霍亂的流行情況。當(dāng)時(shí)霍亂病原體尚未發(fā)現(xiàn)，Snow集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的死亡病例都發(fā)生于離寬街水井不遠(yuǎn)的地方，且他們都飲用寬街供水站的水。 Snow根據(jù)疾病分布進(jìn)行分析，教區(qū)霍亂爆發(fā)與寬街供水站的水井有密切關(guān)系，而以后的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一假設(shè)。經(jīng)封閉水井，爆發(fā)即告終止。Snow關(guān)于霍亂的調(diào)查，正是運(yùn)用了描述性研究的方法，分析霍亂的人群現(xiàn)象、地區(qū)差異等情況，了解霍亂的分布，根據(jù)分布特點(diǎn)，提出霍亂爆發(fā)與寬街供水站有關(guān)這一假設(shè)。目的：1.描述性研究通過描述疾病或健康狀況的三間分布情況，找出某些因素與疾病或健康狀況間的關(guān)系，提供病因線索。2.它是流行

5、病學(xué)調(diào)查的第一步，也是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)。一、概念：現(xiàn)況調(diào)查（橫斷面調(diào)查）：是在特定時(shí)間內(nèi)，在特定的人群中對(duì)疾病或健康狀態(tài)及有關(guān)因素進(jìn)行的調(diào)查。 適用范圍：慢性?。ㄈ缃Y(jié)核病、慢性支氣管炎、冠心病等） 人群健康狀況的調(diào)查n 不適用范圍：病程短的疾病 時(shí)間要求：一般不超過半個(gè)月或一個(gè)月為宜 普查根據(jù)調(diào)查對(duì)象分 抽樣調(diào)查（一）普查：普查： 是指在特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)均為研究對(duì)象的調(diào)查。 目的：主要是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷 優(yōu)點(diǎn)：確定調(diào)查對(duì)象簡(jiǎn)單，早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)；資料較粗糙，沒有抽樣誤差，能較全面地描述疾病的三間分布特征，提供病因線索。主要缺點(diǎn)：漏查難免調(diào)查質(zhì)量

6、不易控制不適用于患病率低、無簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾病；費(fèi)用較大。（二）抽樣調(diào)查 是指通過隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)特定時(shí)點(diǎn)、特定范圍內(nèi)人群的一個(gè)代表性樣本的調(diào)查，以樣本的統(tǒng)計(jì)量來估計(jì)總體參數(shù)所在范圍，即通過對(duì)樣本中的研究對(duì)象的調(diào)查研究，來推論其所在總體的情況?；疽螅?.抽樣隨機(jī)化2.樣本含量足夠3.調(diào)查材料分布均勻 優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省財(cái)力、物力和時(shí)間 調(diào)查范圍小，工作易于做到細(xì)致。 能夠增加準(zhǔn)確度 提高應(yīng)答率缺點(diǎn)：其設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析均比普查要復(fù)雜:調(diào)查對(duì)象的選擇比較麻煩，存在抽樣誤差和系統(tǒng)誤差 重復(fù)、遺漏不易被發(fā)現(xiàn)； 不適合變異過大的材料和需要普查普治的情況 不適合患病率太低的疾病遵循隨機(jī)化的原理，隨機(jī)

7、抽樣的方法有以下幾種：n 單純隨機(jī)抽樣 n 系統(tǒng)抽樣 ：等距離抽樣n 分層抽樣 n 整群抽樣 n 多級(jí)抽樣1.單純隨機(jī)抽樣n 重要原則：總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等(均為nN)。 n 具體方法：先將調(diào)查總體的全部觀察單位編號(hào)，然后決定樣本的大小，根據(jù)樣本大小再用隨機(jī)數(shù)字或抽簽等方法抽樣。單純隨機(jī)抽樣的優(yōu)缺點(diǎn)n 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單直觀、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)誤地計(jì)算簡(jiǎn)便。n 缺點(diǎn)：總體較大時(shí)，難以對(duì)總體中地個(gè)體一一編號(hào)，且樣本分散，不易組織調(diào)查。2.系 統(tǒng) 抽 樣§ 系統(tǒng)抽樣 （機(jī)械抽樣）：是按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。§ 如某鎮(zhèn)10000戶，擬抽1000戶，其抽樣

8、間隔為10000/100010；若隨機(jī)抽取地第一號(hào)為6，則抽取地個(gè)體號(hào)依次為6，16，26系統(tǒng)抽樣的優(yōu)缺點(diǎn)n 優(yōu)點(diǎn)：易于理解，簡(jiǎn)單易行； 容易得到一個(gè)有代表性地樣本。n 缺點(diǎn)：當(dāng)總體本身有周期趨勢(shì)或遞增（減）趨勢(shì)時(shí)，容易產(chǎn)生偏倚。3.分層抽樣n 先將總體全部個(gè)體按某種特征分成若干層，再?gòu)拿恳粚觾?nèi)單純隨機(jī)抽取一定數(shù)量地個(gè)體合成樣本。n 如調(diào)查某縣農(nóng)村婦女下生殖道感染情況，可按鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層（如好、中、差），在各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)再隨機(jī)抽樣，各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)可獨(dú)立分析。分層抽樣的優(yōu)點(diǎn)n 樣本有好的代表性，減少抽樣誤差，可以對(duì)不同層進(jìn)行獨(dú)立分析。4.整群抽樣n 先將總體分成若干群體，形成一個(gè)抽樣框，從中隨機(jī)抽取幾個(gè)群體組成樣

9、本，對(duì)抽中群體地全部個(gè)體進(jìn)行抽樣，稱為整群抽樣。整群抽樣的特點(diǎn)n 易于組織，實(shí)施方便，可以節(jié)省人力、物力;n 如群間差異越小，抽取的群越多，則精密度越好；n 抽樣誤差較大，故樣本量比其他方法要增加1/2.多級(jí)抽樣® 運(yùn)用于大型流行病學(xué)調(diào)查® 方法Ø 從總體中抽取范圍較大的單元 （一級(jí)抽樣）Ø 從一級(jí)單元中抽取范圍較小的單元（二級(jí)抽樣）誤差大小比較：整群抽樣>單純隨機(jī)抽樣>系統(tǒng)抽樣>分層抽樣（等比例分層抽樣）>最優(yōu)分層抽樣（不等比例分層抽樣） 三、特 點(diǎn) (一)現(xiàn)況研究開始時(shí)一般不設(shè)有對(duì)照組 (二)現(xiàn)況研究的特定時(shí)點(diǎn) (三)現(xiàn)況研究

10、在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制理由：現(xiàn)況研究時(shí)點(diǎn)的研究 現(xiàn)況研究一般揭示的是某一時(shí)點(diǎn)暴露(特征)與疾病的關(guān)系，而不能決定暴露(特征)與疾病的時(shí)間順序關(guān)系。 (四)對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論(五)現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露(特征)來替代或估計(jì)過去情況的條件： 前提條件：現(xiàn)在的暴露或暴露水平與過去的情況存在著良好的相關(guān)關(guān)系，或已證明變化不大。 已知研究因素的暴露水平的變化趨勢(shì)或規(guī)律，以此趨勢(shì)或規(guī)定來估計(jì)過去的暴露水平?；貞涍^去的暴露或暴露水平極不可靠，而現(xiàn)在的暴露資料可以用來估計(jì)過去的暴露情況。 (六)現(xiàn)況研究定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料 第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施（一）研究對(duì)象的選擇根據(jù)研究目的和實(shí)

11、際情況來選擇研究對(duì)象。§ 如：普查：某個(gè)區(qū)域內(nèi)的全部居民，可其中的一部分。§ 如：抽樣調(diào)查：要明確抽樣研究的總體是什么；采用何種抽樣方法及抽取多大的樣本等。保證研究樣本的代表性二、樣本含量和抽樣方法(一)樣本含量n 取決于以下因素 1. 患病率； 2.對(duì)調(diào)查結(jié)果精確度的要求，即允許誤差（d)越大，所需樣本越小 3.研究單位間的均衡性； 4.把握度； 5.抽樣方法。 樣本大小計(jì)算： (1) S = (2)當(dāng)資料為二項(xiàng)分布時(shí)：n=PQ/S2=t2PQ/d2=400xQ/Pl P為某病現(xiàn)患率；Q=1-P; S為標(biāo)準(zhǔn)誤；l P-p=d=t*S ,S=t/d; n樣本大小。l 陽性率

12、在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分布期望值可信限表。三、確定收集資料的方法1.常規(guī)資料： 2.專題研究 四、誤差與偏倚 (一)誤差的概念 誤差：是指測(cè)定值與真實(shí)值之間的任何差別。 誤差： 隨機(jī)誤差 抽樣誤差 隨機(jī)測(cè)量誤差 系統(tǒng)誤差 偏倚 隨 機(jī) 誤 差 隨機(jī)誤差：是由于偶然的原因(如測(cè)量時(shí)實(shí)驗(yàn)室的溫度、濕度有變動(dòng))引起的。 主要有： 抽樣誤差 隨機(jī)測(cè)量誤差 抽 樣 誤 差特點(diǎn)：大小和方向都不是固定的，無法消除。 分布是有規(guī)律的，呈正態(tài)分布。 增加實(shí)驗(yàn)次數(shù)或樣本量可以減少隨機(jī)誤差 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理可以估計(jì)和測(cè)量隨機(jī)誤差。抽樣誤差產(chǎn)生的原因n 生物學(xué)

13、指標(biāo)客觀上存在個(gè)體差異；n 必須伴有抽樣過程。特點(diǎn)：有抽樣， 抽樣誤差就不可避免。統(tǒng)計(jì)上可以計(jì)算并在一定范圍內(nèi)控制抽樣誤差。減少抽樣誤差的方法：（1）改進(jìn)抽樣方法，增加樣本的代表性;（2） 增加樣本量;（3）選擇變異程度較小的研究指標(biāo)。B、隨機(jī)測(cè)量誤差n 概念：由于非人為且無法控制的偶然因素（隨機(jī)因素），對(duì)于在同樣條件下的同一樣本多次測(cè)定結(jié)果不完全一樣，引起觀測(cè)值在允許范圍內(nèi)對(duì)其均值的差別。 特點(diǎn)：沒有傾向性，大小方向不一。多次測(cè)量計(jì)算平均值可以減小甚至消除隨機(jī)測(cè)量誤差。例如：n 一位實(shí)驗(yàn)師對(duì)某血清樣品蛋白含量進(jìn)行10次重復(fù)測(cè)定，結(jié)果10次測(cè)量值不盡一致，必然導(dǎo)致其平均值和真值間產(chǎn)生差異。系統(tǒng)

14、誤差（偏倚）： 是在調(diào)查或測(cè)量時(shí)由于某種確定的原因造成的誤差。造成觀察結(jié)果呈傾向性的偏大或偏小，這種誤差稱為系統(tǒng)誤差. 系統(tǒng)誤差的來源： 1. 測(cè)量?jī)x器；實(shí)驗(yàn)方法不當(dāng)、儀器不準(zhǔn)2. 觀測(cè)者；調(diào)查員憑主觀意志詢問、對(duì)調(diào)查內(nèi)容理解錯(cuò)誤、操作人員技術(shù)不熟練、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致3. 外界條件： 特點(diǎn)：具有累加性?？梢酝ㄟ^嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和技術(shù)措施消除。系統(tǒng)誤差的種類n 選擇性偏倚n 信息偏倚（觀察性偏倚）n 混雜偏倚 偏倚：是指從設(shè)計(jì)到實(shí)施、到數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)誤差以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，使得研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系

15、。偏倚一般分為： 選擇偏倚； 信息偏倚； 混雜偏倚。 選 擇 性 偏 倚n 定義：是指在選擇研究對(duì)象時(shí)，由于選擇方法錯(cuò)誤、診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確，使得入選的研究對(duì)象與總體之間的某些特征具有較大的差別，結(jié)果導(dǎo)致樣本不能代表總體，因而使樣本的研究結(jié)果與總體真實(shí)值之間有差別。n 產(chǎn)生原因： 在選擇研究對(duì)象（病例和對(duì)照）時(shí):v 選擇的方法不正確 v 診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確v 選擇對(duì)象不合作造成?？刂七x擇性偏倚的方法;n 盡量利用新發(fā)病例；n 在不同的醫(yī)院中選擇不同病情的病例；社區(qū)中全部病例或隨機(jī)抽樣，嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)， 在病例產(chǎn)生的醫(yī)院或社區(qū)找對(duì)照；n 提高應(yīng)答率。信息偏倚(測(cè)量偏倚或觀察性偏倚）n 定義：是由于在資料收

16、集、記錄、編碼、分析過程中的錯(cuò)誤，使得研究結(jié)果與實(shí)際情況產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。n 產(chǎn)生原因： 調(diào)查資料的判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、或各比較組的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同、遺漏、夸大或縮小暴露情況。如判斷有病為無病，使用的儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)的不熟練等等?？刂茰y(cè)量偏倚或信息偏倚的方法n 提高調(diào)查技巧及進(jìn)行質(zhì)量控制；n 采用盲法調(diào)查；n 盡量采用客觀或定量的資料?；?雜 偏 倚n 混雜因素：疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因子，它與研究因素有聯(lián)系，且在暴露組與對(duì)照組的分布必須是不均衡的。 混雜因素基本特點(diǎn)：必須是所研究疾病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子必須與研究因素有關(guān)一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。 具備這幾個(gè)條件的因素，如果在比較的人群組分布

17、不均，即可導(dǎo)致混雜產(chǎn)生。 偏倚產(chǎn)生的原因主要為：主觀選擇研究對(duì)象，即選擇研究對(duì)象具有隨意性，將隨機(jī)抽樣當(dāng)作隨意抽樣。任意變換抽樣方法 以上原因?qū)е碌钠兄饕沁x擇偏倚 控 制：n 設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)選擇研究對(duì)象的條件加以限制或配比；n 分析時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化、分層調(diào)整、多因素分析等方法。第三節(jié) 資料分析 、疾病分布的概念 疾病頻率在時(shí)間、空間上的特征和各類人群特征中疾病頻數(shù)的變化，稱為疾病的分布。（一） 疾病的時(shí)間分布1.短期波動(dòng) :是指在一個(gè)有限范圍內(nèi)的特定群體中，短時(shí)期內(nèi)某病的病例數(shù)異乎尋常突然增多，經(jīng)過一段時(shí)間后發(fā)病趨勢(shì)平靜如常，也稱疾病的時(shí)點(diǎn)流行。2.季節(jié)性 :疾病在一定的季節(jié)內(nèi)發(fā)病和發(fā)病率。3周期性:

18、一些疾病每隔一定年限發(fā)生較大的流行。4長(zhǎng)期變動(dòng):也稱長(zhǎng)期趨勢(shì)或趨勢(shì)變化，系指一長(zhǎng)期間內(nèi)(幾年或幾十年)疾病的臨床特征、發(fā)病率、 死亡率等的變動(dòng)情況 中國(guó)人口死亡分析（1973-1977年）死因 死亡率（1/10萬） 構(gòu)成（1%）1.呼吸系病 2.心血管病 84.06 11.51 （不含腦血管病） 3.惡性腫瘤 73.99 10.31 4.外傷.中毒.事故 5.消化系病6.傳染病 7.腦血管病 8.新生兒病 9.結(jié)核病 10.動(dòng)脈硬化性心臟病 (二)疾病的空間分布1.國(guó)家間和國(guó)家內(nèi)分布： 2.疾病的城鄉(xiāng)分布： （三）疾病在人群中的分布 1. 不同年齡2 .不同性別3 .不同職業(yè)4 .不同種族和民

19、族5 . 家庭成員6. 其他 部分國(guó)家和地區(qū)鼻咽癌發(fā)生率（1/10萬） （按國(guó)家人口構(gòu)成調(diào)整） 國(guó)家或地區(qū) 年代 男 女美國(guó) 加利福尼亞 1969-1973 中國(guó)人 白人 黑人夏威夷 1968-1972 夏威夷人 新加坡 1968-1972 中國(guó)人 馬來人 印度人 15種主要死因性比例(男性死亡率/女性死亡率)死因 性比例觸犯法律者慢性阻塞性肺疾病自殺 3.05 意外及災(zāi)難 慢性肝病及肝硬化心臟病 肺炎及流感 腎炎、腎病 惡性腫瘤 毒血癥血管硬化 1.29 圍產(chǎn)期死亡 腦血管病 先天性畸形 糖尿病 （四）疾病的時(shí)間、地區(qū)、人群的綜合描述 移民流行病學(xué)為其典型實(shí)例 *移民流行病學(xué) 通過觀察某種疾

20、病在移民人群、移居國(guó)當(dāng)?shù)厝巳杭霸幼?guó)人群的疾病發(fā)病率和死亡率差別，以探索該 病發(fā)生與遺傳和環(huán)境關(guān)系。發(fā)病率：移民人群 接近 移居國(guó)當(dāng)?shù)厝巳?與環(huán)境密切 移民人群：不變與遺傳密切日本人、夏威夷日本移民和美國(guó)白人腫瘤年齡癌種類 男 女日本人夏威夷日本人美國(guó)白人日本人夏威夷日本人美國(guó)白人胃直腸肝肺子宮頸 乳腺前列腺 膀胱疾病日本人 日本移民美國(guó)白人非美國(guó)出生美國(guó)出生胃癌(女)100 55 45 48腸癌(男)100374288489宮頸癌100 52 33 48動(dòng)脈硬化性心臟病100226165481 二、分組比較分析 表20-1， 吸煙與慢性呼吸道疾病的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果 吸煙不吸煙合計(jì)現(xiàn)患病人142

21、38180非病人120001310025100合計(jì)121421313825280(一) 顯著性檢驗(yàn)：X2檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、Poisson檢驗(yàn) (二)危險(xiǎn)度估計(jì)： 現(xiàn)患比（PR ）或現(xiàn)患優(yōu)勢(shì)比（POR） ：暴露人群與非暴露人群患病率之比 意義：PR=1：提示暴露與非暴露之間在患病率上無差異 PR<1：提示所暴露的因素為保護(hù)因素 PR>1：則為危險(xiǎn)因素 一般PR值越大，提示該暴霹因素為所研究疾病的病因因素線索的可能性也就越大。(三)與其他人群進(jìn)行比較 第四節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用范圍、現(xiàn)況研究的優(yōu)缺點(diǎn) (一)優(yōu)點(diǎn) 1.現(xiàn)況研究中常用抽樣調(diào)查，以樣本估計(jì)總體的可信度較高。2現(xiàn)況研究是可為同期對(duì)照組，

22、使結(jié)果具有可比性。3現(xiàn)況研究往往采用問卷調(diào)查或采樣檢測(cè)等手段收集研究資料，故一次調(diào)查可同時(shí)觀察多種因素，其在疾病病因探索過程中，為不可或缺的基礎(chǔ)工作之。(二)缺點(diǎn) 1.難以確定先因后果的時(shí)相關(guān)系。2.不能獲得發(fā)病率資料，3如果在次現(xiàn)況研究進(jìn)行過程中，研究對(duì)象中一些人若下處在所研究疾病的潛伏期或者臨床前期，則極有可能會(huì)被誤定為正常人，使研究結(jié)果發(fā)生偏倚，低估該研究群體的患病水平。二、現(xiàn)況研究的應(yīng)用范圍 (一)揭示目標(biāo)群體中疾病的患病率及其分布狀態(tài)(二)提供疾病的致病因素的線索 (三)確定高危人群 (四)對(duì)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量的評(píng)價(jià) (隊(duì)列研究） 例如:美國(guó)科學(xué)家塞利科夫等人，曾對(duì)

23、美國(guó)和加拿大從事石棉絕緣材料工作的17800名工人進(jìn)行了追蹤調(diào)查，了解到從1967年1月1日到1975年12月31日因肺癌死亡的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2066名不吸煙工人在這一時(shí)期只有2人死于肺癌。有吸煙史的9590名工人中，有179人死于肺癌。可見香煙煙霧中的致癌物和石棉有一種相加致癌作用。 在驗(yàn)證假設(shè)上，是人群實(shí)驗(yàn)性研究難以實(shí) 施時(shí)的最佳選擇方案， 其研究的論證效力高于病例對(duì)照研究。 (一)概念:隊(duì)列研究:是按照研究對(duì)象是否暴露于某因素或暴露于某因素的不同水平，將其分為暴露組和非暴露組，然后隨訪一定時(shí)間，觀察和比較這兩組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該暴露因素與疾病發(fā)生之聯(lián)系的假設(shè)是否存在。兩個(gè)概念暴

24、露(exposure)： 指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài) 。 隊(duì)列(cohort)： 有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人 分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。目的：n 主要用于檢驗(yàn)病因假說。n 可以直接觀察到人群暴露于病因或研究因素的情況及其結(jié)局，從而確定這種暴露與疾病的關(guān)系。 a/(a+b)顯著c(c+d)：則說明該暴露因素與疾病的發(fā)病率有聯(lián)系，且可能是因果聯(lián)系；如果a(a+b)顯著c(c+d)：則說明該暴露因素與疾病的發(fā)病率有聯(lián)系，且這種因素為一保護(hù)性因素。 二、特 點(diǎn) (一)根據(jù)暴露狀態(tài)分組 (二)從因到果的研究 隊(duì)列研究的結(jié)果能明確地揭示暴露與疾病的時(shí)間關(guān)系。 (三)可計(jì)算發(fā)病率(四

25、)研究對(duì)象由可能患所研究疾病的個(gè)體組成 (五)適合于暴露率低的危險(xiǎn)因素的研究 在研究分組時(shí)，對(duì)暴露率低 選擇特殊暴露人群 隨訪 觀察發(fā)病情況 這可極大地提高研究效率。(六)適合急性疾病的研究 適用于：1.從臨床觀察或病例對(duì)照研究已經(jīng)表明某因素與某病有聯(lián)系時(shí)2. 暴露者很少而暴露者發(fā)病很多時(shí)3. 暴露與發(fā)病之間間隔短時(shí)4. 被研究的人群相對(duì)穩(wěn)定時(shí)5.經(jīng)費(fèi)許可時(shí)6.常見病三、種 類 § 前瞻性隊(duì)列研究§ 回顧性隊(duì)列研究§ 雙向性隊(duì)列研究第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施 一、研究隊(duì)列的選擇 隊(duì)列研究的對(duì)象選擇： 除外現(xiàn)患病人和不可能成為所研究疾病的病人的人 滿足納入標(biāo)準(zhǔn)者，才能被納入

26、研究。 例如，某項(xiàng)吸煙與肺癌的隊(duì)列研究，其研究人群的標(biāo)準(zhǔn)是： 漢族； x城的居民； 開始隨訪時(shí)間為1998年； 年齡在50歲54歲之間； 現(xiàn)在吸煙者或從未吸煙者； 從未患過肺癌者； 已戒煙者不作為研究對(duì)象。 按照隨訪開始后是否有新成員的加入和退出，可將研究對(duì)象分為：v 固定隊(duì)列v 變動(dòng)隊(duì)列二、隊(duì)列研究的分組(一)暴露組 1選擇暴露人群(隊(duì)列)的原則 暴露于某因素的人群是已經(jīng)自然存在的；暴露組人員能提供可靠的暴露因素史，而且便于隨訪和觀察。 2暴露組的來源 自然人群 特殊人群(1)自然人群 用一般人群進(jìn)行隊(duì)列研究，則該人群是由暴露于某因素和不暴露于某因素的人組成的，即暴露組和非暴露組來自同一個(gè)人

27、群。這種設(shè)計(jì)的對(duì)照組(非暴露組)又稱內(nèi)對(duì)照或同期對(duì)照。 優(yōu)點(diǎn):能同時(shí)研究多種暴露與多種疾病之間的關(guān)系 資料的準(zhǔn)確性較高缺點(diǎn)：費(fèi)用和隨訪的難度一般均較大，失訪對(duì)研 究真實(shí)性的影響嚴(yán)重。 (2)特殊人群：是指有某種特殊暴露經(jīng)歷的人群。優(yōu)點(diǎn)：特殊人群具有顯著不同于一般人群的暴露 特點(diǎn)和經(jīng)歷，因此，疾病在該隊(duì)列中的頻 率應(yīng)明顯高于一般人群。 可避免出現(xiàn)的巨大的非暴露組和很小的暴露組的情況。 適用于：研究暴露因素在一般人群中頻率很低的情況。 隨訪變得容易，人力、物力和財(cái)力均可有所節(jié)省。 (二)非暴露組(對(duì)照組) 1選擇非暴露人群的原則 n 原則：對(duì)照的選擇要注意與暴露隊(duì)列的均衡性和可比性，除研究的暴露因

28、素外，其它非研究因素如年齡、性別、職業(yè)、教育、社會(huì)地位等盡可能與暴露隊(duì)列相似。 2非暴露組的來源 內(nèi)對(duì)照 一般人群 外對(duì)照 多重對(duì)照 (1)內(nèi)對(duì)照：來源于暴露組同一個(gè)人群 （2）一般人群對(duì)照：在特殊暴露的隊(duì)列研究中，往往暴露隊(duì)列數(shù)量較少，不易分年齡組計(jì)算年齡別發(fā)病率或死亡率，因此常選擇特殊人群所處地區(qū)的總?cè)巳鹤鰧?duì)照。（3）外對(duì)照：在特殊暴露人群的隊(duì)列研究中，可以選擇另外一個(gè)人群作為對(duì)照人群。（4）多重對(duì)照：一個(gè)隊(duì)列研究中可同時(shí)設(shè)立二個(gè)或以上的對(duì)照組。如采用外對(duì)照的同時(shí)，又與一般人群進(jìn)行比較，此可增加由研究結(jié)果推論時(shí)的可靠性。三、隊(duì)列研究的樣本含量四、隨 訪 樣本量常受下列因素的影響：1隨訪的開

29、始時(shí)間： 有一個(gè)明確的隨訪開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，以便計(jì)算人時(shí)數(shù)。 2隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短 3隨訪內(nèi)容 主要包括：有關(guān)暴露的資料；有關(guān)混雜因素的資料；有關(guān)疾病和死亡的資料；失訪、隨訪隊(duì)列人口變動(dòng)資料等。 4隨訪方法 主要有：收集常規(guī)登記資料；定期調(diào)查或檢查；利用常規(guī)資料和定期調(diào)查(檢查)相結(jié)合以獲得完整的資料。 五、隊(duì)列研究中的偏倚常見的偏倚有以下幾種： (一)失訪偏倚 選擇偏倚的種。隨訪對(duì)象由于移居、外出或不合作等而未能追蹤觀察。 如果失訪率大于10則在研究結(jié)果的解釋和推論時(shí)應(yīng)慎重。(二)選擇偏倚主要發(fā)生在：選擇暴露組和對(duì)照組的方法不當(dāng)，如應(yīng)該采用隨機(jī)抽樣來選擇隊(duì)列人群，而實(shí)際操作中未能很好實(shí)施等，使

30、暴露組和(或)對(duì)照組對(duì)其總體缺乏代表性；由于對(duì)暴露與否或暴露分級(jí)的規(guī)定不明確，或雖明確但未嚴(yán)格執(zhí)行，使分組中發(fā)生偏倚。(三)測(cè)量偏倚 主要發(fā)生于研究疾病的診斷缺乏特異性而發(fā)生誤診等情況。測(cè)量偏倚也可發(fā)生在實(shí)驗(yàn)室測(cè)量(如生化檢測(cè))的過程中。 (四)混雜偏倚暴露組和非暴露組在非研究因素的分布上有時(shí)不可能完全一致，則可產(chǎn)生混雜偏倚，對(duì)此應(yīng)予以重視并注重分析。 當(dāng)我們研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)系時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。這種現(xiàn)象或影響叫混雜或混雜偏倚，該外來因素稱混雜因素。例 肥胖 齲齒喜吃糖 當(dāng)研究肥胖與齲齒

31、有否因果聯(lián)系時(shí)，喜吃糖可能成為混雜因素。 控制：盡量縮小研究對(duì)象的范圍，研究對(duì)象的特征范圍定得小些，可以減少其變異；選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)盡量按照隨機(jī)化的原則。采用匹配設(shè)計(jì)方法選擇非暴露組、按混雜因素進(jìn)行分層分析及多因素分析、用標(biāo)準(zhǔn)化方法來計(jì)算發(fā)病率、死亡率等，這些均可控制已知的混雜偏倚的 產(chǎn)生。 第三節(jié) 資料分析 一、比較二組發(fā)病率或死亡率二、人時(shí)數(shù)的計(jì)算三、聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)定 1.顯著性檢驗(yàn) ：X2值2.聯(lián)系強(qiáng)度的分析：暴露非暴露發(fā)病abM1未發(fā)病cdM0N1N0T 相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）： 是聯(lián)系強(qiáng)度的主要指標(biāo)。用暴露組與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎祦肀磉_(dá)，說明暴露組人群的發(fā)病或死亡是非暴露級(jí)的多少倍

32、。(式21-4) 相對(duì)危險(xiǎn)度與關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度相對(duì)危險(xiǎn)度關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度無弱中等強(qiáng)10很強(qiáng)表示該暴露因素有一定的危險(xiǎn)性RR越大，危險(xiǎn)性也越大表示該暴露因素有一定的保護(hù)作用 3.其它危險(xiǎn)度指標(biāo) ：（1）特異危險(xiǎn)度（attributable rish,AR）:特異危險(xiǎn)度（又稱為歸因危險(xiǎn)度、率差、超額危險(xiǎn)度。通常暴露組的發(fā)病率（或死亡率）要高于非暴露組，完全由于暴露因素所致的危險(xiǎn)度，稱為特異危險(xiǎn)度，即暴露組人群的發(fā)病率或死亡率與非暴露組人群的發(fā)病率或死亡率的差值。 (2)特異危險(xiǎn)度百分比： 說明暴露組人群中完全暴露于某因素所導(dǎo)致的發(fā)病或死亡占暴露組發(fā)病或死亡的比例 (3)人群特異危險(xiǎn)度 ： 是指人群中由于一部分

33、人暴露于某因素所導(dǎo)致的（死亡）率 （3）人群特異危險(xiǎn)度百分比PARP(%)： 某人群中疾病的發(fā)病或死亡有百分之多少可歸因于該暴露因素。三、標(biāo)化死亡率比（SMR）和標(biāo)化死亡比例比（SPMR）四、多因素分析 多因素分析如Poisson回歸分析、Logistic回歸分析 第四節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用范圍一、隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性與病例對(duì)照研究和實(shí)驗(yàn)性研究方法相比較，隊(duì)列研究主要有如下優(yōu)缺點(diǎn)： (一)優(yōu)點(diǎn)1.資料可靠，一般不存在回憶偏倚。2. 可以直接獲得暴露組和對(duì)照組人群的發(fā)病或死亡 率，可計(jì)算出RR和AR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3. 檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)。4. 有助

34、于了解人群疾病的自然史。5. 樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。6.有時(shí)還可能獲得多種預(yù)期以外的疾病的結(jié)局資料，分析一因與多種疾病的關(guān)系。 (二)缺點(diǎn) 1實(shí)施一般較為困難： 主要因?yàn)檠芯繒r(shí)間長(zhǎng)，失訪或暴露因素的狀態(tài)發(fā)生變更而難以準(zhǔn)確測(cè)量，致使研究資料的誤差增大。2花費(fèi)大 ：人數(shù)較多(樣本頗大) 依從性不佳 3受非盲因素影響 但難以實(shí)施盲法 更易受到偏倚的影響。4資料分析較復(fù)雜 分組過程的非隨機(jī)化 兩組難以到均衡一致（如：未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等） 人時(shí)數(shù)計(jì)算方法也較為麻煩5.不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 人工絕經(jīng)與乳腺癌 1926年至1962年期間，有七次病例對(duì)照研究報(bào)告都表明，人

35、工絕經(jīng)史（指外科手術(shù)切除子宮或雙側(cè)卵巢的）在乳腺癌病人中所出現(xiàn)的比例較各種對(duì)照中的比例為低。 1968年Feinlrib利用波士頓地區(qū)幾個(gè)教學(xué)醫(yī)院的病案記錄進(jìn)行了該項(xiàng)研究。 他選擇了19201940年期間入醫(yī)院的，在麻省居住的，55歲及以下婦女，其中做過下列手術(shù)的為研究對(duì)象： 子宮切除 單側(cè)卵巢切除 雙側(cè)卵巢切除手術(shù)的 用鐳或X線照射過子宮或卵巢進(jìn)行治療的人都算做暴露組。 膽囊切除的做對(duì)照組。 研究對(duì)象中除外了：曾患過盆腔和乳腺癌的，乳腺切除的40歲前已經(jīng)絕經(jīng)的指示病例入院時(shí)已不存活的病人等等這樣共取得了8387例病人做研究現(xiàn)象，他們被分成四組，其研究的結(jié)果見下表：人工絕經(jīng)與非人工絕經(jīng)病人中乳

36、腺癌的比較病人組別人數(shù)乳癌數(shù)發(fā)病粗率（R1）調(diào)整發(fā)病率（R2）RR44061635203. 雙側(cè)卵巢切除手術(shù)的127864685二、隊(duì)列研究的應(yīng)用范圍(一)病因?qū)W研究 Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究已成為一個(gè)經(jīng)典的例子 (二)預(yù)防性研究 (三)治療性研究 (四)應(yīng)用于疾病預(yù)后的研究 病例對(duì)照研究（一）概念：病例對(duì)照研究（回顧性研究）：選定患某病和未患該病的人群，分別調(diào)查其既往暴露于某個(gè)（或某些）危險(xiǎn)因子的情況及程度，以判斷暴露危險(xiǎn)因子與某病有無關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。病例組；患所研究疾病的人群對(duì)照組：未患所研究疾病的人群 *暴露：是指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種

37、特征*危險(xiǎn)因子（素）或流行因子（素）或病因：指影響人群發(fā)病率變動(dòng)的內(nèi)外環(huán)境因素，其常常導(dǎo)致疾病事件增加的暴露因素。*保護(hù)因素：導(dǎo)致疾病事件減少的暴露因素 二、特 點(diǎn) (一)從果到因的研究 病例組可以是研究人群中全部病例，也可以是其中的一個(gè)隨機(jī)樣本；對(duì)照組則通常根據(jù)病人的特征從同一目標(biāo)人群中隨機(jī)選擇一個(gè)樣本。(二)由回顧調(diào)查獲得暴露資料(三)一次病例對(duì)照研究可以研究許多因素 適合于：篩選疾病的危險(xiǎn)因素 (四)病例對(duì)照研究的本質(zhì)符合隊(duì)列研究設(shè)計(jì)原理三、種 類 (一)按研究目的分類 1探索性病例對(duì)照研究 2檢驗(yàn)性病例對(duì)照研究(二)按是否匹配分類 1不匹配的病例對(duì)照研究 適合于：探索性病例對(duì)照研究，實(shí)

38、施也比較方便，獲得的信息也較多。 2匹配的病例對(duì)照研究 (1)群體匹配（成組匹配或頻數(shù)匹配）： 使某種或某些因素(匹配因素)在兩組間總的分布相 同。 (2)個(gè)體匹配又稱為配對(duì)：1：2，1：3，1：R比例匹配時(shí)，每層只有一個(gè)病例和一個(gè)或多個(gè)對(duì)照構(gòu)成。第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施 一、明確研究目的二、確定對(duì)照形式1研究目的是廣泛探索疾病的危險(xiǎn)因素，采用群體匹配或不匹配的設(shè)計(jì)即可滿足要求。2如果所研究的是罕見病，或所能獲得的合格病例數(shù)很少，則可采用個(gè)體匹配的設(shè)計(jì)方法。此外，若要以盡量較少的樣本獲得盡可能高的檢驗(yàn)效力，則可采用1：R的個(gè)體匹配方法；如若決定選擇兄弟姐妹、同事、鄰居等作對(duì)照時(shí)，則只能采用個(gè)體匹配。

39、 注意選擇合適的匹配條件和匹配比： 常用的匹配因素：防止“匹配過頭”。其次，匹配因素應(yīng)是與研究感興趣的結(jié)果無直接關(guān)系的因素，在醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究中，選擇的對(duì)照患者的疾病原因一定不能與研究中的病因相互有影響，如肺癌病例不應(yīng)選擇慢性支氣管炎的患者來作為對(duì)照，因?yàn)檫@兩種都有吸煙這一共同的病因因素(研究因素)。匹配的比例： 匹配可以是l：1，也可以1：R的匹配。一般情況下，如果病例來源不困難，那么l：1配對(duì)。病例數(shù)量有限： 1：R的匹配 一般從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來看，匹配數(shù)以不超過4為宜。 三、選擇研究對(duì)象(一)病例選擇 選擇病例的原則：是進(jìn)入病例組的病例足以代表總體(即產(chǎn)生這組病人的目標(biāo)人群)中該病的全

40、部病例。醫(yī)院一般人群 1病例的定義 (1)新發(fā)病例： 優(yōu)點(diǎn)：是研究期間內(nèi)的全部合格病例，不受存活因素的影響；由疾病引起的變化，如體內(nèi)代謝產(chǎn)物、生活方式等的改變，不至于誤為研究的病因；更符合隊(duì)列研究的要求和特點(diǎn)；由于疾病剛剛發(fā)生，回憶暴露史比較容易且可靠；重要的混雜因素也比較容易獲得 (2)現(xiàn)患病例： 研究先天性畸形及糖尿病等慢性非致死性疾病的情況，現(xiàn)患病例是可行的選擇。(3)死亡病例： (二)對(duì)照的選擇 1選擇對(duì)照的原則 代表性： 可比性： 暴露不能作為選擇對(duì)照的依據(jù)，即選擇對(duì)照時(shí)不能根據(jù)個(gè)體對(duì)研究因素有無暴露來選擇是否可以作為對(duì)照。2對(duì)照的來源 一般人群 醫(yī)院的其他病人 親屬、鄰居、兄弟姐妹

41、、配偶和朋友等 四、估計(jì)樣本含量 五、調(diào)查內(nèi)容的確定與資料的收集（一）調(diào)查表編制調(diào)查表的編制過程中，應(yīng)注意以下問題：1.調(diào)查表上問題的排列：注意邏輯性和被調(diào)查者的心理活動(dòng)。2.調(diào)查表上問句的措詞：要明確、易懂，應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語和使人難堪或反感的詞句 3.表式 根據(jù)要求回答的形式，分為“封閉式”和“開放式”的兩種。 編碼調(diào)查表和非編碼調(diào)查表 家族史下面問一些有關(guān)您家里人的健康情況：1.首先，想問一下您父母的健情況：a.您母親今年多大年歲？歲 （1819）若去世，就問您母親去世時(shí)是多少歲？歲 （2021）b.您母親是否曾被醫(yī)生診斷有過胃腸病？1=是 2= 否 9=不知道屬于哪種用在數(shù)字上圈出 （22）如果是，就問是什么胃腸?。咳鐚?shí)記錄_ (23)c.您母親是否被醫(yī)生診斷有過癌癥？1=是 2= 否 9=不知道屬于哪種用在數(shù)字上圈出 （24）如果是，就問是什么癌癥？如實(shí)記錄_ (25)d.您 父親今年多大年歲？歲 （2627）若去世，就問您父親去世時(shí)是多少歲？歲 （2829）e.您父親是否曾被醫(yī)生診斷有過胃腸?。?=是 2= 否