腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療決策培訓(xùn)資料

1、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療決策腰椎間盤突出癥概念腰椎間盤突出癥概念u腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 是由于椎間盤的退變，并在外力是由于椎間盤的退變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突的作用下，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，化學(xué)性刺激和機(jī)械性壓迫相應(yīng)出，化學(xué)性刺激和機(jī)械性壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要的神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要癥狀的疾病。癥狀的疾病。腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)u腰痛伴下肢放射痛腰痛伴下肢放射痛u下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙u馬尾神經(jīng)受壓馬尾神經(jīng)受壓u一側(cè)椎旁肌痙攣一側(cè)椎旁肌痙攣uLasegueLasegue征及征及BragardBragard征陽(yáng)性

2、征陽(yáng)性u(píng)CTCT和和MRIMRI檢查可明確診斷檢查可明確診斷 符合上述前符合上述前4 4項(xiàng)任兩項(xiàng)擬診，項(xiàng)任兩項(xiàng)擬診，CTCT和和MRIMRI檢查可確診。檢查可確診。 臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型治治 療療“開(kāi)窗開(kāi)窗”式椎式椎間盤摘除術(shù)間盤摘除術(shù)治治 療療后路椎板切除后路椎板切除+ +髓核摘除髓核摘除治治 療療治治 療療治治 療療治治 療療治治 療療治治 療療v創(chuàng)傷大創(chuàng)傷大v感染風(fēng)險(xiǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)v血腫等成為新的致壓因素血腫等成為新的致壓因素v經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)重經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)重治治 療療感染感染粘連粘連椎間盤髓核摘除術(shù)椎間盤髓核摘除術(shù)v可解除神經(jīng)根性疼痛，但對(duì)腰痛往往無(wú)效可解除神經(jīng)根性疼痛，但對(duì)

3、腰痛往往無(wú)效v成功率成功率48%48%89%89%v脊柱穩(wěn)定性下降脊柱穩(wěn)定性下降v椎間隙高度丟失椎間隙高度丟失v下腰痛復(fù)發(fā)率下腰痛復(fù)發(fā)率505060%60%v坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率202030%30%治治 療療治治 療療髓核摘除髓核摘除+ +融合術(shù)融合術(shù)v緩解腰痛是其優(yōu)勢(shì)緩解腰痛是其優(yōu)勢(shì)v消除手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)消除手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)v保持正常椎間隙高度保持正常椎間隙高度v融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失v改變生物力學(xué)，鄰近節(jié)段退變加速改變生物力學(xué)，鄰近節(jié)段退變加速:10:10年內(nèi)年內(nèi)25%25%融合融合+ +長(zhǎng)節(jié)段固定脊柱運(yùn)動(dòng)的殺手長(zhǎng)節(jié)段固定脊柱運(yùn)動(dòng)的殺手治治 療療髓核摘除髓核摘除+ +

4、非融合術(shù)非融合術(shù)人工椎間盤置換術(shù)人工椎間盤置換術(shù)v保持椎間隙高度保持椎間隙高度v允許適當(dāng)活動(dòng)度允許適當(dāng)活動(dòng)度v提供椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提供椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性v發(fā)揮減震器功能發(fā)揮減震器功能v要求纖維環(huán)完整，椎間隙高度要求纖維環(huán)完整，椎間隙高度5 5mmmmv假體的松動(dòng)、下沉、移位假體的松動(dòng)、下沉、移位髓核摘除髓核摘除+ +非融合術(shù)非融合術(shù)椎弓根系統(tǒng)：椎弓根系統(tǒng)：DynesysDynesys系統(tǒng)、彈力棒系統(tǒng)系統(tǒng)、彈力棒系統(tǒng)v對(duì)手術(shù)節(jié)段起到了應(yīng)有的固定作用對(duì)手術(shù)節(jié)段起到了應(yīng)有的固定作用v手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度受到了部分限制，但保持了一定手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度受到了部分限制，但保持了一定程度的可活動(dòng)性程度的可活動(dòng)性v穩(wěn)定性

5、預(yù)期能減小對(duì)相鄰節(jié)段的影響，預(yù)防相鄰節(jié)穩(wěn)定性預(yù)期能減小對(duì)相鄰節(jié)段的影響，預(yù)防相鄰節(jié)段的退變段的退變v作為傳統(tǒng)融合術(shù)的替代治療方法之一，近年來(lái)在臨作為傳統(tǒng)融合術(shù)的替代治療方法之一，近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用床廣泛應(yīng)用 v遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察治治 療療治治 療療機(jī)械牽引與推拿機(jī)械牽引與推拿治治 療療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱 PLDDPLDD） v PLDDPLDD是指在是指在C C臂臂X X線或線或C

6、TCT的引導(dǎo)下，用的引導(dǎo)下，用16G/18G16G/18G穿刺針刺入穿刺針刺入病變腰椎間盤，通過(guò)穿刺針導(dǎo)入直徑為病變腰椎間盤，通過(guò)穿刺針導(dǎo)入直徑為 200200800m800m光光纖。然后啟動(dòng)半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)發(fā)射激光，將椎間盤纖。然后啟動(dòng)半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)發(fā)射激光，將椎間盤汽化，從而使其局部消融、降低椎間盤內(nèi)壓力，修復(fù)纖汽化，從而使其局部消融、降低椎間盤內(nèi)壓力，修復(fù)纖維環(huán)，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根減維環(huán)，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根減壓的目的。壓的目的。v 用于包容型椎間盤突出伴與椎問(wèn)盤病變節(jié)段相符的根性用于包容型椎間盤突出伴與椎問(wèn)盤病變節(jié)段相符的根性癥狀癥狀經(jīng)皮

7、激光椎間盤減壓術(shù)（經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱 PLDDPLDD）治治 療療治治 療療經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc DecompressionDisc Decompression，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱 PLDDPLDD）經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ Percutaneous Laser Percutaneous Laser Disc

8、DecompressionDisc Decompression，簡(jiǎn)稱，簡(jiǎn)稱 PLDDPLDD）治治療療前前治治療療后后1 1年年治治 療療脈沖射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)脈沖射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)v 直接使突出的髓核變性、凝固、解除壓迫直接使突出的髓核變性、凝固、解除壓迫v 不傷及正常髓核組織不傷及正常髓核組織v 阻斷突出髓核中的炎性介質(zhì)釋放阻斷突出髓核中的炎性介質(zhì)釋放v 溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用反應(yīng)起到良好的治療作用v 對(duì)竇椎神經(jīng)痛覺(jué)感受器有滅活作用對(duì)竇椎神經(jīng)痛覺(jué)感受器有滅活作用v 治療后癥狀立即減輕或消失，有效率治療后

9、癥狀立即減輕或消失，有效率86%86%以上以上治治 療療等離子低溫椎間盤成形等離子低溫椎間盤成形術(shù)術(shù)v 利用雙極射頻刀頭在生理鹽水環(huán)境下，利用等離子體利用雙極射頻刀頭在生理鹽水環(huán)境下，利用等離子體中帶電粒子的能量將組織大分鏈瓦解，達(dá)到中帶電粒子的能量將組織大分鏈瓦解，達(dá)到“低溫汽低溫汽化化”的目的。的目的。v 通過(guò)對(duì)髓核高效精確的汽化融切皺縮作用，實(shí)時(shí)降低通過(guò)對(duì)髓核高效精確的汽化融切皺縮作用，實(shí)時(shí)降低間盤內(nèi)壓力，有效減少突出部分對(duì)神經(jīng)的壓迫，消除間盤內(nèi)壓力，有效減少突出部分對(duì)神經(jīng)的壓迫，消除疼痛。疼痛。治治 療療治治 療療等離子低溫椎間盤成形術(shù)等離子低溫椎間盤成形術(shù)術(shù)前術(shù)后2月臭氧髓核消融術(shù)（

10、已基本淘汰臭氧髓核消融術(shù)（已基本淘汰) )v 臭氧能使髓核水分丟失、發(fā)生變性、干涸、壞死、萎縮，臭氧能使髓核水分丟失、發(fā)生變性、干涸、壞死、萎縮，從而解除對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫癥狀。從而解除對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫癥狀。v 臭氧具有抗炎、鎮(zhèn)痛和抑制免疫反應(yīng)的作用，降低了術(shù)后臭氧具有抗炎、鎮(zhèn)痛和抑制免疫反應(yīng)的作用，降低了術(shù)后椎間盤感染及癥狀加重等并發(fā)癥。椎間盤感染及癥狀加重等并發(fā)癥。 v “反跳反跳”現(xiàn)象：俞志堅(jiān)等（現(xiàn)象：俞志堅(jiān)等（20042004年）報(bào)道，有年）報(bào)道，有23%23%的病人手的病人手術(shù)后癥狀和體征術(shù)后癥狀和體征“反跳反跳”，少數(shù)病人重于術(shù)前。多在，少數(shù)病人重于術(shù)前。多在15-301

11、5-30天內(nèi)緩解天內(nèi)緩解。治治 療療治治 療療臭氧髓核消融術(shù)臭氧髓核消融術(shù)氧化前氧化前氧化中氧化中氧化后氧化后v脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治治 療療經(jīng)后路顯微椎間盤鏡技術(shù)（經(jīng)后路顯微椎間盤鏡技術(shù)（MEDMED） 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTEDPTED）經(jīng)后路顯微椎間盤鏡技術(shù)（經(jīng)后路顯微椎間盤鏡技術(shù)（MEDMED）v采用后路經(jīng)椎板間隙入路采用后路經(jīng)椎板間隙入路v手術(shù)過(guò)程與開(kāi)放式手術(shù)相似手術(shù)過(guò)程與開(kāi)放式手術(shù)相似v不是最完美的微創(chuàng)手術(shù)不是最完美的微創(chuàng)手術(shù)v神經(jīng)根損傷與粘連和開(kāi)放手術(shù)基本相同神經(jīng)根損傷與粘連和開(kāi)放手術(shù)基本相同v直接切除椎管內(nèi)突出的椎間盤組織直接切

12、除椎管內(nèi)突出的椎間盤組織治治 療療經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTEDPTED）v采用后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路采用后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路v不切除椎板，不破壞椎旁軟組織不切除椎板，不破壞椎旁軟組織v對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少對(duì)神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾少v直接針對(duì)突出的椎間盤摘除直接針對(duì)突出的椎間盤摘除v尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出治治 療療腰椎間盤突出癥治療誤區(qū)腰椎間盤突出癥治療誤區(qū)v拒絕有創(chuàng)治療拒絕有創(chuàng)治療v要求徹底治療要求徹底治療治治 療療腰椎間盤突出癥階梯治療的原則腰椎間盤突出癥階梯治療的原則v 保守治療：機(jī)械牽引、推拿保守治療：機(jī)械牽引、推拿v 介入治療：激光

13、、射頻、冷凝汽化、臭氧介入治療：激光、射頻、冷凝汽化、臭氧v 內(nèi)窺鏡手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)：MEDMED手術(shù)、手術(shù)、 PTEDPTED手術(shù)手術(shù)v 開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù) 治治 療療v動(dòng)態(tài)選擇治療方法動(dòng)態(tài)選擇治療方法v注意癥狀及伴隨影像學(xué)改變注意癥狀及伴隨影像學(xué)改變v同樣療效微創(chuàng)為先同樣療效微創(chuàng)為先腰椎間盤突出癥治療策略腰椎間盤突出癥治療策略v腰痛、腿痛或腰腿痛腰痛、腿痛或腰腿痛v沒(méi)有合并麻木、無(wú)力沒(méi)有合并麻木、無(wú)力v沒(méi)有馬尾神經(jīng)癥狀沒(méi)有馬尾神經(jīng)癥狀v特別是初次發(fā)作特別是初次發(fā)作v分型屬突出或包容性突出分型屬突出或包容性突出v單純椎間盤病變單純椎間盤病變 保守治療：機(jī)械牽引、推拿等保守治療：機(jī)械牽引、推拿等

14、治治 療療腰椎間盤突出癥治療策略腰椎間盤突出癥治療策略v正規(guī)保守治療無(wú)效正規(guī)保守治療無(wú)效v雖然保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作者雖然保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作者v沒(méi)有合并馬尾神經(jīng)癥狀沒(méi)有合并馬尾神經(jīng)癥狀v分型屬突出或包容性突出分型屬突出或包容性突出v單純椎間盤病變單純椎間盤病變v年齡：年齡：MochiaMochia和和ArimeArime建議為建議為4040歲以下歲以下 介入治療：激光、射頻、冷凝汽化、臭氧等介入治療：激光、射頻、冷凝汽化、臭氧等治治 療療腰椎間盤突出癥治療策略腰椎間盤突出癥治療策略v介入治療無(wú)效介入治療無(wú)效v沒(méi)有合并馬尾神經(jīng)癥狀沒(méi)有合并馬尾神經(jīng)癥狀v分型屬椎間盤脫出、游離或非包容性突出分型屬椎間盤脫出、游離或非包容性突出v單純椎間盤病變單純椎間盤病變內(nèi)窺鏡手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)：MEDMED手術(shù)、手術(shù)、 PTEDPTED手術(shù)手術(shù)治治 療療腰椎間盤突出癥治療策略腰椎間盤突出癥治療策略v出現(xiàn)馬尾神經(jīng)壓迫癥狀出現(xiàn)馬尾