醫(yī)院應知應會手冊課件

1、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院應知應會手冊醫(yī)院等級評審辦公室 2014年4月 前 言為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，不斷改進醫(yī)療服務，是我們醫(yī)療管理部門和醫(yī)務工作者的根本職責和永恒主題，為密切配合我院的等級醫(yī)院評審工作，評審辦組織人員對核心條款及要求醫(yī)務人員曉率高的內容進行了整理匯集，編撰了本手冊。本手冊緊扣三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）條款的內容要求，精簡匯編了所有核心條款和全員知曉的知識，其中核心條款用“”標示出，便于大家日常學習使用，本手冊內容共分六部分：公共知識、質量管理知識、急診知識、臨床醫(yī)療知識、護理知識、消毒供應與醫(yī)學裝備類知識。時間倉促，疏漏之處在所難免，懇請大家在使用過

2、程中不斷提出寶貴意見，以便及時更正。 醫(yī)院等級評審辦公室 2014年4月 第一部分 公共知識1、廣西區(qū)南溪山醫(yī)院的性質是什么？ 答：非營利性事業(yè)單位(衛(wèi)生廳直屬單位)。2、我院法人代表是誰？ 答：劉邕波院長。 3、我院編制床位數(shù)是多少？ 答：850張（其中牙科診床11張）。4、“三重一大”是指什么？（） 答：重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用。5、我院2013年“三重一大”事項有哪些？（） 答：（1）籌建新內科住院大樓；（2）新購3.0T磁共振1臺（乙類大型醫(yī)療設備）；（3）修建院史陳列館（大禮堂旁邊）。更多內容請查閱“內網(wǎng)-醫(yī)院管理-院務公開-三重一大”，并關注欄目更新內

3、容。6、院務公開的范圍是指什么？ 答：（一）向社會公開：醫(yī)院概況、醫(yī)院資質、醫(yī)療質量、服務價格及收費、招標采購、便民措施、行業(yè)作風建設等。 （二）向患者公開：醫(yī)療服務中使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務情況查詢，費用清單查詢等。 （三）向職工公開：“三重一大”事項、運營管理、人事管理、領導班子和黨風廉政建設等。7、我院的院務（含三重一大）公開的途徑有哪些？ 答：醫(yī)院內外網(wǎng)、職代會、院周會、醫(yī)院文件、住院費用一日清單、門診電子屏、觸摸屏、宣傳欄、宣傳手冊、板報、各類簡報等。8、我院的院務公開監(jiān)督及咨詢途徑是什么？ 答：電話：3831240（監(jiān)察室電話），3832684（院辦公室），辦公

4、室：院辦公室、監(jiān)察室； 院領導接待日：每周二下午3:005:00（需提前到院辦預約）9、我院的愿景是什么？（） 答：打造生態(tài)、環(huán)保、園林、文化醫(yī)院。10、 我院的醫(yī)院精神是什么？（）答：厚德精醫(yī)。11、 我院的院訓是什么？（）答：南醫(yī)為家，病友至上，真誠奉獻，開拓進取。12、我院的院歌是什么？答：健康人間 大愛無疆13、 我院的發(fā)展目標是什么？（）答：桂北醫(yī)療服務中心。14、 我院的宗旨是什么？（）答：以人為本，優(yōu)質服務。15、 我院的功能任務是什么？（）答：廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院是一所以醫(yī)療為主，集教學、科研、預防、保健等功能于一體的省級三級甲等綜合醫(yī)院。承擔桂北地區(qū)急危重癥和疑難疾病診療

5、和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治及防控任務。開展臨床教學和科研工作，指導和培訓基層衛(wèi)生人員，承擔人民群眾保健和轄區(qū)疾病預防、健康教育等工作。通過一流的服務，打造成桂北醫(yī)療服務中心。 16、我院的應急組織機構是怎么樣的？（）答：醫(yī)院成立應急工作領導小組，全面領導醫(yī)院應急工作。組長由院長擔任，副組長由其他院領導擔任，成員由相關科室負責人組成。領導小組下設辦公室（應急辦），負責應急管理日常工作，辦公室設在醫(yī)院辦公室。在重大突發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院應急工作領導小組及成員即轉為醫(yī)院突發(fā)事件應急指揮部，統(tǒng)一領導全院重大突發(fā)事件處置等工作。指揮部下設醫(yī)療救護組、傳染感染組、信息保障組、后勤保障組、安全保衛(wèi)組。17、

6、在什么情況下啟動應急響應？（）答：突發(fā)事件發(fā)生后，根據(jù)突發(fā)事件類型和級別，原則上按如下方式啟動應急響應，各專項預案可根據(jù)實際情況確定應急響應分級啟動方式。（1）發(fā)生較大及以上突發(fā)事件，醫(yī)院應急領導小組研究啟用專項處置領導小組及其辦公室，由其啟動應急響應，領導處置工作；或授權事件發(fā)生單位負責人處置突發(fā)事件處置工作。（2）一般突發(fā)事件，由事發(fā)單位負責處置，醫(yī)院事件處置牽頭部門負責跟蹤事態(tài)發(fā)展，做好相關協(xié)調工作；醫(yī)院可視情況啟用專項應急領導小組及其辦公室領導處置工作。18、我院應急預警與響應期間如何報告信息？（） 答：（1）預警期內各部門要向醫(yī)院相關職能部門報告專業(yè)信息，向醫(yī)院應急辦報告綜合信息。（

7、2）應急響應期間醫(yī)院各部門定時向應急辦、醫(yī)院應急領導小組報告綜合信息。應急辦、相關職能部門根據(jù)事態(tài)發(fā)展情況，定時向衛(wèi)生主管部門、當?shù)卣嚓P機構及衛(wèi)生部門報告。19、應急響應先期處置措施包括哪些？（）答：突發(fā)事件發(fā)生后，事發(fā)單位在做好信息報告的同時，要啟動預案響應措施，立即組織本部門工作人員營救受傷害人員，疏散、撤離、安置受到威脅的人員；采取有效措施恢復醫(yī)院運行；控制危險源，標明危險區(qū)域，封鎖危險場所，采取其他防止危害擴大的必要措施，在領導小組授權后向所在地人民政府及有關部門報告。對因本院的問題引發(fā)的或主體是醫(yī)院人員的社會安全事件，相關科室要迅速派出負責人趕赴現(xiàn)場開展勸解、疏導工作。20、全院

8、各級各類人員知曉其在應急預警和響應狀態(tài)下的職責。（） 答：略（各人員查閱熟記各自職責）。21、我院在什么情況下由什么人可以發(fā)布突發(fā)事件信息？（）答：應急響應期間新聞發(fā)言人（蔣廣元副院長）在醫(yī)院應急領導小組授權下開展突發(fā)事件信息發(fā)布和輿情引導工作，其他任何科室和個人不得擅自對外發(fā)布事件信息。22、什么是火災？答：火災；是指在時間或空間上失去控制的燃燒所造成的災害?；馂陌凑瘴：Τ潭确譃樘貏e重大火災、重大火災、較大火災和一般火災。特別重大火災是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接財產(chǎn)損失的火災。重大火災是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5

9、000萬元以上1億元以下直接財產(chǎn)損失的火災。較大火災是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000元以下直接財產(chǎn)損失的火災。一般火災是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接財產(chǎn)損失的火災。23、火災是怎么分類的？答：一、A類火災：指固體物質火災。這種物質往往具有有機物性質，一般在燃燒時能產(chǎn)生灼熱的余燼。如木材、棉、紙張火災等。二、 B類火災：指液體火災和可熔化的固體火災。如汽油、乙醇、瀝青、石蠟火災等。 三、C類火災：指氣體火災。如煤氣、甲烷、氫氣火災等。四、D類火災：指金屬火災。指鉀、鈉、鎂火災等五、E類火災：指電氣設備燃

10、燒的火災；如：變（配）電房、變壓器、線路等引起的火災。24、火災發(fā)生后應采取哪些處置措施？（）答：1、報火警；2、組織人員疏散；3、啟動消防設施滅火；4、滅火后，保護好火災現(xiàn)場。25、如何撥打119火警電話報警？（）答：報警時要講清火災的具體位置，火勢大小，燃燒的物質種類，有無危險品，有無人員被困，告知報警人電話號碼及姓名，報警后要派人到路口接應消防車進入火災現(xiàn)場。26、滅火應急疏散流程是怎樣的？（）答：1、發(fā)生火災時，當班人員應形成第一滅火力量； 2、向院總值班、保衛(wèi)科報告，同時報火警； 3、啟動本部門、科室的火災應急預案； 4、組織人員、病號向安全地帶轉移； 5、協(xié)助消防隊員滅火。27、怎

11、樣使用滅火器？（）答：1、撥掉保險銷；2、一手握住噴管一手壓下壓把；3、對準火焰跟部左右掃射。28、撲救火災的四種基本方法是什么？（）答：(1)冷卻滅火法 (2)窒息滅火法 (3)隔離滅火法 (4)抑制滅火法29、消防工作的方針是什么？（）答：預防為主，防消結合。30、消防安全的“三懂三會”是指什么？（） 答：三懂：懂本場火災的危險性；懂火災的撲救方法；懂預防火災的措施。 三會：會報警；會滅火；會逃生。31、社會單位消防安全“四個能力” 是什么？（）答：1、提高檢查消除火災隱患能力 2、提高組織撲救初起火災能力 3、提高組織人員疏散逃生能力 4、提高消防宣傳教育培訓能力32、單位員工如何組織人

12、員疏散？ 答：1、日常熟悉階段：熟悉應急疏散預案，明確各自職責； 2、確認階段:確認疏散指令、疏散范圍和疏散順序； 3、準備階段：選好疏散方向、路線和目的地； 4、通知階段：設法通知被疏散對象疏散，做好防護工作（包括組織者自身）； 5、引導階段：在重點地段引導，維持好秩序，重點幫助弱勢群體疏散； 6、清點階段：在目的地清點人數(shù)，救護受傷人員； 7、搜救階段：配合有關部門開展重點搜救工作。33、我院水電故障報修電話是多少？（） 答3818397。34、我院停電應急處理的流程是什么？（） 答：1、逐級上報：值班人員-班長-科長-主管院長報告。 2、應急措施：15分鐘到場處

13、理，如果是低壓線路故障，現(xiàn)場修復，無法修復時報上一級，同時在30分鐘內啟動應急發(fā)電，保證手術室、ICU、輸血科、新生兒科、急診科等用電需求，其他科室啟動照明蠟燭或應急燈。如果是高壓線路故障， 30分鐘內切換備用線路供電。35、供電供水應急小組及搶修組成員有哪些？（） 答：組 長：鄭江萍副院長 副組長：秦才明科長、王亞軍副書記、李長華副科長 搶修組：組 長：鄧小林副科長 副組長：鐘杰、李超 組 員：水電班全體維修人員 36、后勤保障部火災疏散預案領導小組及成員有哪些？ 答：組 長：鄭江萍副院長 副組長：秦才明科長、王亞軍副書記、鄧小林副科長、李長華副科長 成 員：總務科辦公室科員和各班班長。37

14、、停電時的應急措施哪些？（）答：（1）、各臨床科室備有應急燈、手電和蠟燭等照明設施，保證其處于備用狀態(tài)。 （2）、生命支持系統(tǒng)的醫(yī)學裝備配置不間斷電源。 （3）、我院采用二條10KV高壓線路供電，一用一備 。 （4）、重要部門配備應急發(fā)電機。 （5）、診療過程中的醫(yī)囑、處方、掛號、劃價、收費、取藥等工作，在停電時需采 用人工方法進行處理。 （6）、安保部門應加強巡邏，防止意外事件發(fā)生，組織力量協(xié)助醫(yī)務人員轉運病員。 （7）、物質采購、供應部門應儲備適當?shù)膽蔽镔|。 38、我院出現(xiàn)信息故障該如何處理？答：立即向信息統(tǒng)計科反映，固定電話：3819201；手機信息統(tǒng)計科值班

15、人員進行故障判斷，并按故障等級進行處理：（1）門診信息系統(tǒng)故障30分鐘，由信息中心與門診辦公室溝通后再確定是否立即啟動門診各部門的應急預案。（2）故障在60分鐘內不能排除的，由信息統(tǒng)計科立即通知相關科室，如門辦、醫(yī)務、護理、財務、藥學和后勤等相關科室啟用部門應急預案，并向主管院領導匯報。（3）停機6小時以上的，各住院醫(yī)生工作站、住院護士站、中心藥房、手術室、醫(yī)技檢查、檢驗科室轉入手工操作。（4）停機24小時以上，全院轉入手工操作。39、什么是首訴負責制 ？（）答：全院各部門、科室均有責任受理病人、家屬、本院職工和群眾的投訴，任何科室和個人不得推諉。40、我院統(tǒng)一受理投訴的是哪個部門？（）答：投

16、訴管理科，電話：383508641、我院投訴管理科辦公室設在哪里？答：辦公樓一樓（CT室旁）42、醫(yī)療事故的定義是什么？ （）答：醫(yī)療事故是指醫(yī)院及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失導致患者人身損害的事故。43、醫(yī)療糾紛的定義是什么？（）答：醫(yī)療糾紛是指患者或其家屬認為醫(yī)務人員或醫(yī)院在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方當事人對所爭議事實認識不同，相互爭執(zhí)。44、醫(yī)療糾紛預警分幾級？ （）答：三級預警：指醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較輕，有演變成醫(yī)療糾紛可能，預計經(jīng)科室內解釋協(xié)調可以解

17、決，若演變成醫(yī)療糾紛有可能造成不良后果。二級預警：指醫(yī)療糾紛隱患的嚴重程度較重，預計經(jīng)科室內解釋協(xié)調有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛將有造成一定的不良后果。一級預警：指醫(yī)療糾紛隱患嚴重，極有可能演變成嚴重的醫(yī)療糾紛，預即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調，問題仍難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴重的不良后果。45、醫(yī)療糾紛處置方案分幾級？ （）答： 三級預警要求醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況后，立即報告科主任及護士長?？浦魅巍⒆o士長應馬上了解情況，在科內通報以引起每位醫(yī)務人員的重視。在提高醫(yī)療服務質量的同時，加強醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科室處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升。 二級預警要求醫(yī)務

18、人員發(fā)現(xiàn)預警情況后，立即報告科主任及護士長?？浦魅巍⒆o士長接到預警報告后，應在48小時內上報投訴管理科?？剖伊⒓粗贫ㄏt(yī)患的方案、實施辦法，加強醫(yī)患溝通，力爭化解醫(yī)療糾紛隱患，及時將處理情況上報相應主管部門。若科室處理不力，隱患進一步加重，則預警級別上升為一級預警。一級預警要求科室發(fā)現(xiàn)預警情況后，科主任、護士長立即上報相關主管部門（節(jié)假日報總值班）。相應部門立即派人與科主任、護士長及相關人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報分管院長。具體實施方案遵照重大醫(yī)療糾紛應急處置預案與流程（醫(yī)教字-123）中相關規(guī)定執(zhí)行。46、醫(yī)療安全（不良）事件的定義什么？（）答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療

19、活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。47、醫(yī)療安全（不良）事件的分級是什么？ （）答：（1）級事件（警告事件）：非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 （2）級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 （3）級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 （4） 級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。48、醫(yī)療安全（不良）

20、事件分類有哪些？（）答：（1）醫(yī)療安全不良事件：包括病房診治問題、不良治療、輔助診查問題、手術相關問題、醫(yī)患溝通等。 （2）醫(yī)療器材安全事件：指獲準上市的質量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件。 （3）輸血不良反應：指在輸血過程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血有關的新的異常表現(xiàn)或疾病。 （4）藥品不良事件: 指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關系。 （5）護理不良事件：指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件 （6）醫(yī)院感染

21、：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（7）其他不良事件（如設施、治安等）：其他非上列原因導致醫(yī)療不良后果的事件。49、醫(yī)療安全（不良）事件報告形式有哪些？（）答：（1）書面報告。當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面不良事件上報表，上報至投訴管理科。（2） 緊急電話報告。僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。非正常上班時間統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班。50、我院醫(yī)療安全（不良）事件報告的流程是什么？（）答： 護理不良事件

22、填寫護理不良事件報告表按護理層級上報護理部藥品不良事件填寫藥品不良事件報告表藥學部醫(yī)療器材安全事件填寫醫(yī)療器材安全事件報告表醫(yī)療設備管理科醫(yī)院感染通過醫(yī)院感染管理控制系統(tǒng)醫(yī)院感染管理科輸血不良反應填寫輸血不良反應報告表輸血科醫(yī)療安全不良事件填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表投訴管理科其他不良事件填寫不良事件報告表投訴管理科51、對醫(yī)療安全（不良)事件上報醫(yī)院的激勵措施有哪些?()答：醫(yī)療安全（不良）事件實行非懲罰制度，對主動報告的人或科室實行獎勵制度，具體如下：藥品不良事件、醫(yī)療器材安全事件、醫(yī)院感染按原獎勵制度，給予15元/例獎勵。其他不良事件給予50元/例獎勵。52、我院職代會每年什么時間召開

23、？答：職代會召開的時間：每年的年初或中旬召開。如有需要也可召開職代會主席團會議或臨時會議。53、我院職代會行使哪些職權？答：一、對醫(yī)院工作提出意見和建議。 1、聽取、討論醫(yī)院、工會、財務和審計等工作報告，對醫(yī)院工作提出意見和建議。 2、對醫(yī)院的年度計劃、發(fā)展規(guī)劃、改革方案、人才建設等重大問題提出意見和建議。 二、提出、審議與醫(yī)院建設發(fā)展有關的提案、議案，為醫(yī)院決策提供有效支撐。 1、通過提案、議案的形式提出意見和建議； 2、討論、審議代表提出的各種意見和建議； 3、提交經(jīng)過充分討論的建議案。 三、討論、審議職工福利有關事項。 1、討論職工代表提出的關于職工福利有關問題的意見和建議； 2、提交經(jīng)

24、過職工代表充分討論的有關職工福利問題的建議案；3、 討論、審議有關職工福利的重大事項。54、全院所有崗位人員醫(yī)德醫(yī)風的要求是什么?答：愛崗敬業(yè) 忠于職守； 尊重患者 關愛生命； 服務熱情 舉止文明； 廉潔自律 遵紀守法； 具有良好醫(yī)德醫(yī)風。55、我院醫(yī)務人員醫(yī)德考評如何進行？答：醫(yī)德考評按層級逐級進行，共分4級，即：自我評價、科室考評、支部考評、醫(yī)院考評。各層級設有醫(yī)德考評領導小組，科室考評領導小組由科主任（副主任）、護士長（副護士長）等人組成；支部考評領導小組由支部書記、大科主任（副主任）、護士長（副護士長）等人組成；醫(yī)院考評領導小組由院領導及相關職能部門負責人組成，下設辦公室，辦公室設在監(jiān)

25、察室。通過自我評價、科室考評、支部考評、醫(yī)院考評四級考評后，將最終考評結果進行公示，表彰。56、醫(yī)德考評結果與什么掛鉤？答：醫(yī)德考評結果與醫(yī)務人員晉職晉級、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。57、“九不準”包括？答：（1）不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤； （2）不準開單提成； （3）不準違規(guī)收費； （4）不準違規(guī)接受社會捐贈資助； （5）不準參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告； （6）不準為商業(yè)目的統(tǒng)方； （7）不準違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準收受回扣；（9）不準收受患者“紅包”等。58、全院職工需要100%知曉的內容包括哪些？答：（1）各級各類人員各自崗位職責；

26、 （2）各科室人員知曉：崗位相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范； （3）各管理人員知曉：本部門工作制度、流程。 59、衛(wèi)生專業(yè)技術人員晉升職稱人員需要到基層服務是如何規(guī)定的？（）答：城市衛(wèi)生專業(yè)技術人員晉升職稱前須到基層開展衛(wèi)生技術工作。對象：報考主治醫(yī)師或申報衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術職務資格的衛(wèi)生專業(yè)技術人員。服務時間:新參加工作的城市醫(yī)生取得執(zhí)行醫(yī)師后晉升主治醫(yī)師前，以及已經(jīng)取得主治醫(yī)師的城市醫(yī)生晉升副主任醫(yī)師前，均須到縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務半年；需申報副高級專業(yè)技術資格的醫(yī)技、藥、護理專業(yè)技術人員及需申報正高級專業(yè)技術資格的專業(yè)技術人員，在任期內必須到縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構服務累計3個月以上。60、

27、我院職工的績效工資包括哪些內容？答：體現(xiàn)工作人員的實績和貢獻，分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分。（1）基礎性績效工資主要體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、物價水平、崗位職責等因素，全區(qū)統(tǒng)一設立為崗位津貼項目，一般按月隨工資發(fā)放。 （2）獎勵性績效工資。獎勵性績效工資主要體現(xiàn)工作量和實際貢獻等因素。在區(qū)人社廳核定的績效工資總量內，按照醫(yī)院獎勵性績效工資分配方案執(zhí)行。獎勵性績效工資包括：院長獎勵基金、技術績效、質量績效、效益績效、年終績效獎、無節(jié)假日上班的加班費、夜班費。4、津貼補貼。（護士10%、護齡津貼、衛(wèi)生津貼等） 61、國家對醫(yī)院各崗位的資格準入是如何規(guī)定的？ 1、專業(yè)技術準入資格執(zhí)業(yè)資格資格證特

28、殊崗位資格從業(yè)資格醫(yī)師護士醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師資格證護士執(zhí)業(yè)證護士資格證 藥劑 檢驗 營養(yǎng) 康復 其他醫(yī)學影像輸血專業(yè)預防保健婦產(chǎn)專業(yè)血液透析病案編碼高壓氧（康復）泌尿（碎石）設備維修供應室放射治療會計普通放射CT磁共振介入核醫(yī)學超聲診斷2、工勤人員準入資格電工作業(yè)證制冷空調作業(yè)電梯維修壓力容器機動車行駛證62、怎樣核查醫(yī)保（農合）患者身份？答：必須人、證、卡合一，杜絕冒名頂替就診。63、醫(yī)保住院需要支付哪些費用？答：1.住院起付費用：年度內第一次住院500元、第二次400元、第三次300元，第四次不設起付標準；2.醫(yī)保范圍內乙類/丙類用藥和醫(yī)療服務項目的按比例自付部分；3.所有醫(yī)保范圍內費用再自付

29、15%（退休自付13%）的部分。4.醫(yī)保范圍外用藥、檢查及治療的費用。64、醫(yī)保住院報銷比例是多少？答：職工醫(yī)保住院費用統(tǒng)籌補償比例為85%；居民醫(yī)保統(tǒng)籌補償比例為50%。65、新農合住院報銷比例是多少？答：新農合住院起付費500元，我院為區(qū)級醫(yī)院統(tǒng)籌補償比例為50%。66、醫(yī)保（農合）不能報銷的醫(yī)療費用有哪些？答：1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。2.國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。3.各種類器官或組織移植的器官源及組織源。4.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的其他器官或組織移植及基因移植所發(fā)生的相

30、關醫(yī)療費用。5.近視眼矯形術，性功能障礙，各種科研性、臨床驗證性的診療項目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費用，各級療養(yǎng)院療養(yǎng)的費用，自請醫(yī)生、自行轉院發(fā)生的醫(yī)療費用。6.非疾病治療的診療項目，如非功能性整容、矯形手術、增減肥、增高、醫(yī)療鑒定等。 67、從哪年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實行全面禁煙？答：從2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實行全面禁煙決定68、醫(yī)院無煙工作領導小組組長是誰？下設辦公室在哪個部門？答：醫(yī)院無煙工作領導小組組長是劉邕波院長、徐廷梅書記。醫(yī)院無煙工作領導小組下設辦公室設在后勤保障部。 69、醫(yī)院內什么場所為無煙區(qū)？答：所有公共場所均為無煙區(qū)。 70、全院所有部門的控煙責任人是誰？答：所

31、有部門、科室的負責人均為控煙第一責任人。 71、哪些部門或人員有勸導不吸煙或戒煙的義務？答：全院所有員工都有義務勸導他人不吸煙或戒煙。 72、醫(yī)院的三大物資供應部門是哪些？ 答：分別是：后勤保障部大倉庫、器械科、藥學部。此三部門均設有應急物資供應專柜，儲備有一定數(shù)量的應急物資，與供應商簽署有應急物資采購協(xié)議書。 73、醫(yī)院的三大物資供應部門每年開展應急演練嗎？ 答：后勤保障部水電維修班每年均開展緊急停電演練工作，以檢驗后勤保障工作在緊急停電情況下的應對能力；后勤保障部大倉庫2014年開展應急物資采購演練2次。器械科、藥學部分別開展1次。 74、后勤保障部在節(jié)能減耗方面采取的主要措施是哪些？ 答

32、：加強節(jié)能降耗宣傳，讓節(jié)能意識深入人心；2012年4月停運燃油鍋爐，每年節(jié)約柴油200多噸；照明選用節(jié)能燈管，電梯及空調選用節(jié)能產(chǎn)品，建筑耗材選用節(jié)能耗材（2013年節(jié)能耗材開支130多萬元）；對科室實行用電指標控制管理。 75、物資供應的流程是怎樣的？答：物質供應包括申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等流程。76、后勤大倉庫每月幾號為物資下送科室日？ 答：每月的5號、20號為物資下送科室日。  第二部分 質量管理知識 1、我院的醫(yī)院質量文化：（一）我院的質量方針是什么？答：外塑形象，內強素質， 顧客導向，以人為本。 科技先導，遵守法規(guī)， 污染預防，持續(xù)改進。（二）我院的

33、質量文化是什么？答：全員參與、過程控制、系統(tǒng)管理、持續(xù)改進。（三）我院的安全文化是什么？答：強調責任、關注細節(jié)。2、PDCA循環(huán)原理是什么 ？答：pplan計劃,Ddo實施,Ccheck檢查,Aaction處理,通過質量管理計劃 的制訂及組織實現(xiàn)的循環(huán)過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全持續(xù)改進3、質量管理常用工具與技術有哪些？答：檢查表、魚骨圖、頭腦風暴法、流程圖、柏拉圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖等。4、我院的質量與安全管理組織架構？答：我院在院、科兩級醫(yī)療質量與安全管理體系的基礎上，將全院醫(yī)療質量與安全管理網(wǎng)絡劃分為三級組織進行管理，包括以下部分：1、一級質量管理組織（各委員會）：醫(yī)院質量與安全管理委員

34、會，院長為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人。各相關委員會：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、護理質量管理委員會、醫(yī)療設備管理委員會、其他委員會等。2、二級質量管理組織（相關職能部門）：質量管理科、院辦公室、人事科、醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染管理科、科教科、監(jiān)察室、投訴管理科、醫(yī)療設備管理科、后勤保障部、財務科、審計科、信息統(tǒng)計科、保衛(wèi)科、宣傳科、院外醫(yī)療管理科、醫(yī)?？?、門診部等。3、三級質量管理組織（臨床、醫(yī)技、門診、后勤科室/班組）：科室質量與安全管小組；小組由科主任、副主任、護士長（無護士長的除外）和其他相關

35、人員3-5人組成，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。5、 全院每一位員工需了解本科室質量與安全管理的相關內容是什么？答：1、科室質量與安全管理小組成員及職責各科室人員分工安排不同，請各科室根據(jù)本科質量與安全管理小組成員名單、分工職責作答。（詳見各科質控記錄本）2、科室質控小組職責（1）科室質控小組必須把醫(yī)療質量放在首位，具體負責本科室醫(yī)療、護理質量的管理工作，貫徹落實醫(yī)院規(guī)章制度，做好本科室醫(yī)療質量控制的各項工作。如實做好三級醫(yī)療質量與安全管理工作記錄薄的記錄。（2）制定本科室每年度質控計劃，內容包括：本科室的質量指標分解落實措施、工作計劃、效果評價及信息反饋、考評獎懲等主要內容。（3）

36、組織本科室人員學習和執(zhí)行各項醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范，配合二級質控組織做好本科室人員的專業(yè)理論和技能的培訓工作，并做好相關記錄。（4）每月進行1次本科室質量自查，完成科室月質控關鍵環(huán)節(jié)自查記錄。（5）每月召開1次科室醫(yī)療質量與安全工作分析會，分析各項指標完成情況，對醫(yī)院各級質控組織質量檢查時發(fā)現(xiàn)的問題及缺陷，要深入分析原因，及時制定整改措施，并落實。（6）及時完成季度質控小結及年度質控工作總結。（7）接受各級質控組織或質控員的監(jiān)督。及時填報質量指標監(jiān)控反饋表。3、科室質控流程圖請各科室根據(jù)本科質控流程圖作答（詳見各科質控記錄本）4、科室年度質量與安全管理計劃？請各科室根據(jù)本科年度質控計

37、劃作答（詳見各科質控記錄本）5、請說出醫(yī)院質量監(jiān)控指標1) 患者滿意度902) 病人投訴率0.153) 出院病人人均醫(yī)療費用增長率94) 門診病人次均醫(yī)療費用增長率95) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100%6) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格率90%7) 醫(yī)務人員“三基”考核合格率100%8) 法定傳染病報告率100%9) 污水處理及廢棄的一次性醫(yī)療用品達標處理及回收率100%10) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率1011) 手衛(wèi)生知識知曉率100%12) 手衛(wèi)生依從性9013) 手衛(wèi)生正確性90，XX科XX%14) 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%15) 藥品不良反應監(jiān)測報告數(shù)ADR220例，XX科XX例16)

38、可疑醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù)MDR 20例，XX科XX例17) 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18) 院內急會診到位時間10分鐘19) 出院患者平均住院日12天, XX科X天20) 擇期手術術前住院日3天21) 病床使用率8593%，ICU 75%85%22) 病床周轉次數(shù)20次/年23) 甲級病歷率9024) 急危重癥搶救成功率85，XX科XX%25) 入、出院診斷符合率9626) 手術前、后診斷符合率9627) 臨床主要診斷與病理診斷符合率60% 28) 清潔手術切口甲級愈合率97%29) 清潔手術切口感染率1.530) 麻醉死亡率0.0231) 開展成分輸血比例90

39、32) 輸血適應癥合格率90%33) 檢查陽性率7034) 檢查陽性率7035) 大型光機檢查陽性率7036) 藥品收入占業(yè)務總收入比例42，XX科XX%37) 每百張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?0，XX科XX%38) 住院患者抗菌藥物使用率60%，XX科XX%39) 住院患者抗菌藥物使用強度（DDD) 40，XX科XX40) 類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率30% ，XX科XX%41) 類切口手術患者預防使用抗菌藥物選藥合理率90%42) 類切口手術患者預防使用抗菌藥物用藥時機合理率90%43) 類切口手術患者預防使用抗菌藥物用藥療程合理率90%44) 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢

40、驗樣本送檢率30%45) 特殊使用級抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率80%46) 限制級使用抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率50%47) 急救物品完好率100%48) 基礎護理合格率95%49) 分級護理合格率95%50) 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%說明：因各?？铺攸c不同，標注“XX科”的為各科的分解指標要求，請咨詢各科內審員。6、患者十項安全目標：目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制

41、的基本要求。 目標五：嚴格執(zhí)行特殊藥物的管理，提高用藥安全。目標六：嚴格執(zhí)行臨床“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。第三部分 急診知識1、醫(yī)院“生命綠色通道”的定義是什么？答：醫(yī)院急診“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應對進入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務。2、“綠色通道”的范圍有哪些？ 答：1）休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴重心律失常、急腹癥、急性重要臟器功能衰竭生命垂危等患者

42、的急診處理。2）. 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。3）無家屬陪同且須急診處理的患者。4）無法確定身份（如弱智且無陪人等）且須急診處理的患者。5）不能及時交付醫(yī)療費用且須急診處理的患者。6）. 群體性（3人以上）傷、病、中毒事件患者。7）其它應當享受綠色通道的情況。3、綠色通道的要求與主要措施有哪些？答：傷病員一旦進入綠色通道，即應實行“二先二后”（即先救治處置，后掛號交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)），各有關臨床、醫(yī)技科室及后勤部門（如電梯、住院收費處等）根據(jù)急診科的綠色通道印章必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務。“綠色通道”實行24小時服務，負責迎、送

43、傷病員和有關檢查、交費、取藥、手續(xù)辦理的幫助服務。全院醫(yī)務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉、拒收病人。對干擾“綠色通道”的個人和科室，需追究責任。4、我院重點病種包括哪些？（）答：我院重點病種包括：急性嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等六大重點病種。5、我院規(guī)定門急診患者應進入優(yōu)先處置通道的情況有哪些？（）答：建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時啟動優(yōu)先處置通道。進 入“優(yōu)先處置通道”的病人：急性嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等六大重點病種。按急性綠色通道管理的病種。其他如：休克、昏迷、心

44、臟驟停，嚴重心律失常，急腹癥、急性重要臟器功能衰竭垂危者等需要急診處理的患者，但不限于以上患者。6、試述門急診“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序？（）答：（1）接診醫(yī)師必須對門急診急危重癥患者實行首診負責制。 （2）門診患者突發(fā)意外情況時，所在科室或就近科室就地進行搶救，并通知相關科室配合搶救。（3）門診患者是否進入“優(yōu)先處置通道”，由接診的當班醫(yī)生根據(jù)上述“進入優(yōu)先處置通道”規(guī)定，結合患者病情決定。凡進入“優(yōu)先處置通道”的病人，由首診醫(yī)師護送至急診科，與急診科值班醫(yī)師進行病情交接，急診科醫(yī)師立即給予緊急處置，后由家屬或陪人補辦掛號、繳費等手續(xù)，提供全程優(yōu)先服務。 （4）進入“優(yōu)先處置通道”

45、的病人，各有關科室必須優(yōu)先診治和簡化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支持。 （5）危重患者優(yōu)先入院搶救，由首診接診醫(yī)生、護士護送，后補辦住院手續(xù)。 （6）全院職工必須執(zhí)行我院設立門、急診“優(yōu)先處置通道”的決定， 凡對進入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應、脫崗離崗的個人和科室， 除按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序追究其責任。7、急診重點病種服務流程是怎樣的？（）急性呼吸衰竭急診服務流程評估氧合（據(jù)癥狀，既往病史，體征，SPO2，血氣分析等）吸氧，使SPO290%查找呼吸衰竭原因（血常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質，心肌酶，ECG，胸片，D二聚體等。）通暢氣道（鼓勵咳嗽，體位引流，吸

46、痰，祛痰劑，支氣管擴張劑，霧化吸入，糖皮質激素，口咽通氣管，氣管插管）。針對呼吸衰竭原因處理（a.有感染征象時抗感染治療；b.必要時專科急會診；c.糾正酸堿失衡及電解質紊亂；d強心、利尿、擴管；e.其它。）好轉加重?？齐S診機械通氣住院ICU第四部分 臨床醫(yī)療知識 一、三級醫(yī)院評審知曉率要求： 1熟悉本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責扣履職 要求知曉率80。 2對患者安全目標的知曉率90 3不良事件報告制度的知曉率100() 4知情告知及知情同意知曉率100 5醫(yī)院應急總預案和科室應急分預案知曉率l00() 6臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100 7相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT)方案、處

47、置規(guī)范與流程，知曉率100%() 8傳染病處置流程知曉率100 9對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100 10.手衛(wèi)生知識知曉率100 11手衛(wèi)生正確性95 12手術、高風險診療技術分級授權管理制度與程序知曉率l00() 13手術、高風險診療技術能力評價與再授權的制度與程序知曉l00() 14術前準備制度落實執(zhí)行率l00 15涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100 16手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100() 17醫(yī)囑制度與流程、口頭醫(yī)囑的相關制度與流程：醫(yī)護人員人員知曉并正確執(zhí)行 18病情評估與術前討論制度、術后患者管理制度與流程：手術科室醫(yī)護人員人員知曉并正確執(zhí)行2、

48、醫(yī)療部分1、 請問您的職務職稱及崗位職責?答：回答出自己相應崗位的崗位職責2、 醫(yī)院醫(yī)療管理核心制度有哪些?（）答：(1)三級醫(yī)師查房制度；(2)首診負責制度；(3)分級護理制度；(4)疑難(重危)病人討論制度；(5)會診制度；(6)急危重患者搶救制度；(7)術前討論制度；(8)死亡病例討論制度；(9)查對制度；(10)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；(11)值班交接班制度；(12)新技術新項目準入及管理制度；(13)手術分級管理制度；（14）手術安全核查制度；（15）危急值報告制度；（16）抗菌藥物分級管理制度；（17）臨床用血審核制度3、 請問科室制定有哪些管理制度?是否在科內做了培訓?科室如

49、何落實這些制度?（）答：科室制定的管理制度有： (1)科室質量與安全管理制度； (2)科室病案質量管理制度； (3)科室抗菌藥物合理應用管理制度； (4)科室單病種及臨床路徑管理制度； (5)科室手術分級授權與再授權管理制度； (6)科室人才培養(yǎng)、培訓及考核管理制度 (7)科室臨床進修、實習醫(yī)生教學管理制度 (8)科室科研及新技術新項目管理制度； (9)具有各科室特殊要求的其他管理制度，如，并舉例說明如何執(zhí)行以上制度。4、請問本科室住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標內容及其監(jiān)控目標是什么?（）答：科室住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標內容包括： (一)、醫(yī)療質量與安全指標 如：平均住院日、病床使用率、

50、危重病例數(shù)、死亡病例數(shù)、手術例數(shù)、手術并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、術后感染發(fā)生例數(shù)、非計劃再次手術率、非計劃重返住院率、出院人次、愈好率、平均住院費用、甲級病案率、抗菌藥物合理使用率等,特殊專科指標按評審細則中規(guī)定。(院級指標：平均住院日l2天；床位使用率85%-93)(二)、護理質量與安全監(jiān)測指標 1患者跌倒墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度 2患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度 3其他護理質量監(jiān)測指標(三)、醫(yī)療護理環(huán)節(jié)小缺陷管理：護理三查七對發(fā)現(xiàn)并及時糾正的錯誤，未在患者身上發(fā)生，未造成損害危害的小缺陷。5、請問有哪些重點疾病和重點手術?重點疾病和重點手術的質量與安全監(jiān)測內容有哪些?（）答：(一)、十八種重點疾病：(1

51、)急性心肌梗死、(2)充血性心力衰竭、(3)腦出血和腦梗死、(4)創(chuàng)傷性顱腦損傷、(5)消化道出血(無并發(fā)癥)、(6)累及身體多個部位的損傷、(7)細菌性肺炎(成人.無并發(fā)癥)、(8)慢性阻塞性肺疾病、(9)糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、(10)結節(jié)性甲狀腺腫、 (11)急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、(12)前列腺增生、(13)腎衰竭、(14)敗血癥(成人) 、(15)高血壓病(成人)、 (16)急性胰腺炎、(17)惡性腫瘤術后化療、(18)惡性腫瘤維持性化學治療。 (二)、住院重點手術(十八種)： 1.髖、膝關節(jié)置換術、2椎板切除術或脊柱融合相關手術、3. 胰腺切除手術、4. 食管切除手術、5

52、. 腹腔鏡下膽囊切除術、6. 冠狀動脈旁路移植術(CABG)、7. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、8. 顱、腦手術、9. 子宮切除術、10剖宮產(chǎn)、11. 陰道分娩、12. 乳腺手術、13. 肺切除術、14.胃切除術、15. 直腸切除術、16. 腎與前列腺相關手術、17.血管內修補術、18.惡性腫瘤手術。 18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術18.2喉癌聯(lián)合根治術18.3肺葉切除術、全肺切除術、胸腔鏡肺癌切除術18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術、食管部分切除、食管胃弓下吻合術18.5胃遠端切除術、胃近端切除術、全胃切除術、根治性全胃切除術18.6肝葉切除術、半肝切除術、肝段切除術、肝腫物不規(guī)則切除術

53、(部分切除術)18.7左半結腸切除術、右半結腸切除術、直腸前切除術、腹會陰直腸切除術、腹腔鏡結直腸癌根治術手術18.8惠普爾氏術(根治性胰十二指腸切除術)、胰體尾切除術18.9乳腺癌改良根治術、乳腺癌保留乳房術18.10腎癌根治術、腎腫瘤保留腎單位手術18.11前列腺癌根治術18.12根治性膀胱切除術18.13雙側輸卵管-卵巢癌切除術18.14全子宮切除術18.15盆腔淋巴結清掃術 (三)、重點疾病和重點手術的質量與安全監(jiān)測內容 (1)住院重點疾病監(jiān)測的內容為：總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。 (2)住院患者重點手術監(jiān)測的內容為：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。6、請問醫(yī)院危急值報告項目范圍有哪些?臨床科室接獲危急值后如何追蹤處理?()答：醫(yī)院危急值報告項目范圍包括：檢驗、心電圖、B超、放射、病理、內鏡檢查、血藥濃度監(jiān)測危急值(要求臨床醫(yī)技科室相關人員要熟記危急值項目及各項目危急值結果)(1)臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進行復查。 (2)臨床科室在接到醫(yī)技科室“危急值”報告時，應在科室危急值登記本上詳細記錄患