醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)課件

1、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室 2014年4月 前 言為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，是我們醫(yī)療管理部門和醫(yī)務(wù)工作者的根本職責(zé)和永恒主題，為密切配合我院的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，評(píng)審辦組織人員對(duì)核心條款及要求醫(yī)務(wù)人員曉率高的內(nèi)容進(jìn)行了整理匯集，編撰了本手冊(cè)。本手冊(cè)緊扣三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）條款的內(nèi)容要求，精簡(jiǎn)匯編了所有核心條款和全員知曉的知識(shí)，其中核心條款用“”標(biāo)示出，便于大家日常學(xué)習(xí)使用，本手冊(cè)內(nèi)容共分六部分：公共知識(shí)、質(zhì)量管理知識(shí)、急診知識(shí)、臨床醫(yī)療知識(shí)、護(hù)理知識(shí)、消毒供應(yīng)與醫(yī)學(xué)裝備類知識(shí)。時(shí)間倉(cāng)促，疏漏之處在所難免，懇請(qǐng)大家在使用過(guò)

2、程中不斷提出寶貴意見(jiàn)，以便及時(shí)更正。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室 2014年4月 第一部分 公共知識(shí)1、廣西區(qū)南溪山醫(yī)院的性質(zhì)是什么？ 答：非營(yíng)利性事業(yè)單位(衛(wèi)生廳直屬單位)。2、我院法人代表是誰(shuí)？ 答：劉邕波院長(zhǎng)。 3、我院編制床位數(shù)是多少？ 答：850張（其中牙科診床11張）。4、“三重一大”是指什么？（） 答：重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用。5、我院2013年“三重一大”事項(xiàng)有哪些？（） 答：（1）籌建新內(nèi)科住院大樓；（2）新購(gòu)3.0T磁共振1臺(tái)（乙類大型醫(yī)療設(shè)備）；（3）修建院史陳列館（大禮堂旁邊）。更多內(nèi)容請(qǐng)查閱“內(nèi)網(wǎng)-醫(yī)院管理-院務(wù)公開(kāi)-三重一大”，并關(guān)注欄目更新內(nèi)

3、容。6、院務(wù)公開(kāi)的范圍是指什么？ 答：（一）向社會(huì)公開(kāi)：醫(yī)院概況、醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格及收費(fèi)、招標(biāo)采購(gòu)、便民措施、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等。 （二）向患者公開(kāi)：醫(yī)療服務(wù)中使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)情況查詢，費(fèi)用清單查詢等。 （三）向職工公開(kāi)：“三重一大”事項(xiàng)、運(yùn)營(yíng)管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)等。7、我院的院務(wù)（含三重一大）公開(kāi)的途徑有哪些？ 答：醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)、職代會(huì)、院周會(huì)、醫(yī)院文件、住院費(fèi)用一日清單、門診電子屏、觸摸屏、宣傳欄、宣傳手冊(cè)、板報(bào)、各類簡(jiǎn)報(bào)等。8、我院的院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督及咨詢途徑是什么？ 答：電話：3831240（監(jiān)察室電話），3832684（院辦公室），辦公

4、室：院辦公室、監(jiān)察室； 院領(lǐng)導(dǎo)接待日：每周二下午3:005:00（需提前到院辦預(yù)約）9、我院的愿景是什么？（） 答：打造生態(tài)、環(huán)保、園林、文化醫(yī)院。10、 我院的醫(yī)院精神是什么？（）答：厚德精醫(yī)。11、 我院的院訓(xùn)是什么？（）答：南醫(yī)為家，病友至上，真誠(chéng)奉獻(xiàn)，開(kāi)拓進(jìn)取。12、我院的院歌是什么？答：健康人間 大愛(ài)無(wú)疆13、 我院的發(fā)展目標(biāo)是什么？（）答：桂北醫(yī)療服務(wù)中心。14、 我院的宗旨是什么？（）答：以人為本，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。15、 我院的功能任務(wù)是什么？（）答：廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院是一所以醫(yī)療為主，集教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等功能于一體的省級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。承擔(dān)桂北地區(qū)急危重癥和疑難疾病診療

5、和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治及防控任務(wù)。開(kāi)展臨床教學(xué)和科研工作，指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員，承擔(dān)人民群眾保健和轄區(qū)疾病預(yù)防、健康教育等工作。通過(guò)一流的服務(wù)，打造成桂北醫(yī)療服務(wù)中心。 16、我院的應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)是怎么樣的？（）答：醫(yī)院成立應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院應(yīng)急工作。組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由其他院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（應(yīng)急辦），負(fù)責(zé)應(yīng)急管理日常工作，辦公室設(shè)在醫(yī)院辦公室。在重大突發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組及成員即轉(zhuǎn)為醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全院重大突發(fā)事件處置等工作。指揮部下設(shè)醫(yī)療救護(hù)組、傳染感染組、信息保障組、后勤保障組、安全保衛(wèi)組。17、

6、在什么情況下啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)？（）答：突發(fā)事件發(fā)生后，根據(jù)突發(fā)事件類型和級(jí)別，原則上按如下方式啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，各專項(xiàng)預(yù)案可根據(jù)實(shí)際情況確定應(yīng)急響應(yīng)分級(jí)啟動(dòng)方式。（1）發(fā)生較大及以上突發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組研究啟用專項(xiàng)處置領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室，由其啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，領(lǐng)導(dǎo)處置工作；或授權(quán)事件發(fā)生單位負(fù)責(zé)人處置突發(fā)事件處置工作。（2）一般突發(fā)事件，由事發(fā)單位負(fù)責(zé)處置，醫(yī)院事件處置牽頭部門負(fù)責(zé)跟蹤事態(tài)發(fā)展，做好相關(guān)協(xié)調(diào)工作；醫(yī)院可視情況啟用專項(xiàng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室領(lǐng)導(dǎo)處置工作。18、我院應(yīng)急預(yù)警與響應(yīng)期間如何報(bào)告信息？（） 答：（1）預(yù)警期內(nèi)各部門要向醫(yī)院相關(guān)職能部門報(bào)告專業(yè)信息，向醫(yī)院應(yīng)急辦報(bào)告綜合信息。（

7、2）應(yīng)急響應(yīng)期間醫(yī)院各部門定時(shí)向應(yīng)急辦、醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告綜合信息。應(yīng)急辦、相關(guān)職能部門根據(jù)事態(tài)發(fā)展情況，定時(shí)向衛(wèi)生主管部門、當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生部門報(bào)告。19、應(yīng)急響應(yīng)先期處置措施包括哪些？（）答：突發(fā)事件發(fā)生后，事發(fā)單位在做好信息報(bào)告的同時(shí)，要啟動(dòng)預(yù)案響應(yīng)措施，立即組織本部門工作人員營(yíng)救受傷害人員，疏散、撤離、安置受到威脅的人員；采取有效措施恢復(fù)醫(yī)院運(yùn)行；控制危險(xiǎn)源，標(biāo)明危險(xiǎn)區(qū)域，封鎖危險(xiǎn)場(chǎng)所，采取其他防止危害擴(kuò)大的必要措施，在領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)后向所在地人民政府及有關(guān)部門報(bào)告。對(duì)因本院的問(wèn)題引發(fā)的或主體是醫(yī)院人員的社會(huì)安全事件，相關(guān)科室要迅速派出負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展勸解、疏導(dǎo)工作。20、全院

8、各級(jí)各類人員知曉其在應(yīng)急預(yù)警和響應(yīng)狀態(tài)下的職責(zé)。（） 答：略（各人員查閱熟記各自職責(zé)）。21、我院在什么情況下由什么人可以發(fā)布突發(fā)事件信息？（）答：應(yīng)急響應(yīng)期間新聞發(fā)言人（蔣廣元副院長(zhǎng)）在醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)下開(kāi)展突發(fā)事件信息發(fā)布和輿情引導(dǎo)工作，其他任何科室和個(gè)人不得擅自對(duì)外發(fā)布事件信息。22、什么是火災(zāi)？答：火災(zāi)；是指在時(shí)間或空間上失去控制的燃燒所造成的災(zāi)害?；馂?zāi)按照危害程度分為特別重大火災(zāi)、重大火災(zāi)、較大火災(zāi)和一般火災(zāi)。特別重大火災(zāi)是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)。重大火災(zāi)是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5

9、000萬(wàn)元以上1億元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)。較大火災(zāi)是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)。一般火災(zāi)是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接財(cái)產(chǎn)損失的火災(zāi)。23、火災(zāi)是怎么分類的？答：一、A類火災(zāi)：指固體物質(zhì)火災(zāi)。這種物質(zhì)往往具有有機(jī)物性質(zhì)，一般在燃燒時(shí)能產(chǎn)生灼熱的余燼。如木材、棉、紙張火災(zāi)等。二、 B類火災(zāi)：指液體火災(zāi)和可熔化的固體火災(zāi)。如汽油、乙醇、瀝青、石蠟火災(zāi)等。 三、C類火災(zāi)：指氣體火災(zāi)。如煤氣、甲烷、氫氣火災(zāi)等。四、D類火災(zāi)：指金屬火災(zāi)。指鉀、鈉、鎂火災(zāi)等五、E類火災(zāi)：指電氣設(shè)備燃

10、燒的火災(zāi)；如：變（配）電房、變壓器、線路等引起的火災(zāi)。24、火災(zāi)發(fā)生后應(yīng)采取哪些處置措施？（）答：1、報(bào)火警；2、組織人員疏散；3、啟動(dòng)消防設(shè)施滅火；4、滅火后，保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。25、如何撥打119火警電話報(bào)警？（）答：報(bào)警時(shí)要講清火災(zāi)的具體位置，火勢(shì)大小，燃燒的物質(zhì)種類，有無(wú)危險(xiǎn)品，有無(wú)人員被困，告知報(bào)警人電話號(hào)碼及姓名，報(bào)警后要派人到路口接應(yīng)消防車進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。26、滅火應(yīng)急疏散流程是怎樣的？（）答：1、發(fā)生火災(zāi)時(shí)，當(dāng)班人員應(yīng)形成第一滅火力量； 2、向院總值班、保衛(wèi)科報(bào)告，同時(shí)報(bào)火警； 3、啟動(dòng)本部門、科室的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案； 4、組織人員、病號(hào)向安全地帶轉(zhuǎn)移； 5、協(xié)助消防隊(duì)員滅火。27、怎

11、樣使用滅火器？（）答：1、撥掉保險(xiǎn)銷；2、一手握住噴管一手壓下壓把；3、對(duì)準(zhǔn)火焰跟部左右掃射。28、撲救火災(zāi)的四種基本方法是什么？（）答：(1)冷卻滅火法 (2)窒息滅火法 (3)隔離滅火法 (4)抑制滅火法29、消防工作的方針是什么？（）答：預(yù)防為主，防消結(jié)合。30、消防安全的“三懂三會(huì)”是指什么？（） 答：三懂：懂本場(chǎng)火災(zāi)的危險(xiǎn)性；懂火災(zāi)的撲救方法；懂預(yù)防火災(zāi)的措施。 三會(huì)：會(huì)報(bào)警；會(huì)滅火；會(huì)逃生。31、社會(huì)單位消防安全“四個(gè)能力” 是什么？（）答：1、提高檢查消除火災(zāi)隱患能力 2、提高組織撲救初起火災(zāi)能力 3、提高組織人員疏散逃生能力 4、提高消防宣傳教育培訓(xùn)能力32、單位員工如何組織人

12、員疏散？ 答：1、日常熟悉階段：熟悉應(yīng)急疏散預(yù)案，明確各自職責(zé)； 2、確認(rèn)階段:確認(rèn)疏散指令、疏散范圍和疏散順序； 3、準(zhǔn)備階段：選好疏散方向、路線和目的地； 4、通知階段：設(shè)法通知被疏散對(duì)象疏散，做好防護(hù)工作（包括組織者自身）； 5、引導(dǎo)階段：在重點(diǎn)地段引導(dǎo)，維持好秩序，重點(diǎn)幫助弱勢(shì)群體疏散； 6、清點(diǎn)階段：在目的地清點(diǎn)人數(shù)，救護(hù)受傷人員； 7、搜救階段：配合有關(guān)部門開(kāi)展重點(diǎn)搜救工作。33、我院水電故障報(bào)修電話是多少？（） 答3818397。34、我院停電應(yīng)急處理的流程是什么？（） 答：1、逐級(jí)上報(bào)：值班人員-班長(zhǎng)-科長(zhǎng)-主管院長(zhǎng)報(bào)告。 2、應(yīng)急措施：15分鐘到場(chǎng)處

13、理，如果是低壓線路故障，現(xiàn)場(chǎng)修復(fù)，無(wú)法修復(fù)時(shí)報(bào)上一級(jí)，同時(shí)在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急發(fā)電，保證手術(shù)室、ICU、輸血科、新生兒科、急診科等用電需求，其他科室啟動(dòng)照明蠟燭或應(yīng)急燈。如果是高壓線路故障， 30分鐘內(nèi)切換備用線路供電。35、供電供水應(yīng)急小組及搶修組成員有哪些？（） 答：組 長(zhǎng)：鄭江萍副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：秦才明科長(zhǎng)、王亞軍副書(shū)記、李長(zhǎng)華副科長(zhǎng) 搶修組：組 長(zhǎng)：鄧小林副科長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：鐘杰、李超 組 員：水電班全體維修人員 36、后勤保障部火災(zāi)疏散預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組及成員有哪些？ 答：組 長(zhǎng)：鄭江萍副院長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：秦才明科長(zhǎng)、王亞軍副書(shū)記、鄧小林副科長(zhǎng)、李長(zhǎng)華副科長(zhǎng) 成 員：總務(wù)科辦公室科員和各班班長(zhǎng)。37

14、、停電時(shí)的應(yīng)急措施哪些？（）答：（1）、各臨床科室備有應(yīng)急燈、手電和蠟燭等照明設(shè)施，保證其處于備用狀態(tài)。 （2）、生命支持系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)裝備配置不間斷電源。 （3）、我院采用二條10KV高壓線路供電，一用一備 。 （4）、重要部門配備應(yīng)急發(fā)電機(jī)。 （5）、診療過(guò)程中的醫(yī)囑、處方、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等工作，在停電時(shí)需采 用人工方法進(jìn)行處理。 （6）、安保部門應(yīng)加強(qiáng)巡邏，防止意外事件發(fā)生，組織力量協(xié)助醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)病員。 （7）、物質(zhì)采購(gòu)、供應(yīng)部門應(yīng)儲(chǔ)備適當(dāng)?shù)膽?yīng)急物質(zhì)。 38、我院出現(xiàn)信息故障該如何處理？答：立即向信息統(tǒng)計(jì)科反映，固定電話：3819201；手機(jī)信息統(tǒng)計(jì)科值班

15、人員進(jìn)行故障判斷，并按故障等級(jí)進(jìn)行處理：（1）門診信息系統(tǒng)故障30分鐘，由信息中心與門診辦公室溝通后再確定是否立即啟動(dòng)門診各部門的應(yīng)急預(yù)案。（2）故障在60分鐘內(nèi)不能排除的，由信息統(tǒng)計(jì)科立即通知相關(guān)科室，如門辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、藥學(xué)和后勤等相關(guān)科室啟用部門應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）停機(jī)6小時(shí)以上的，各住院醫(yī)生工作站、住院護(hù)士站、中心藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)科室轉(zhuǎn)入手工操作。（4）停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。39、什么是首訴負(fù)責(zé)制 ？（）答：全院各部門、科室均有責(zé)任受理病人、家屬、本院職工和群眾的投訴，任何科室和個(gè)人不得推諉。40、我院統(tǒng)一受理投訴的是哪個(gè)部門？（）答：投

16、訴管理科，電話：383508641、我院投訴管理科辦公室設(shè)在哪里？答：辦公樓一樓（CT室旁）42、醫(yī)療事故的定義是什么？ （）答：醫(yī)療事故是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失導(dǎo)致患者人身?yè)p害的事故。43、醫(yī)療糾紛的定義是什么？（）答：醫(yī)療糾紛是指患者或其家屬認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過(guò)失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同，相互爭(zhēng)執(zhí)。44、醫(yī)療糾紛預(yù)警分幾級(jí)？ （）答：三級(jí)預(yù)警：指醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較輕，有演變成醫(yī)療糾紛可能，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)可以解

17、決，若演變成醫(yī)療糾紛有可能造成不良后果。二級(jí)預(yù)警：指醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛將有造成一定的不良后果。一級(jí)預(yù)警：指醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，極有可能演變成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，預(yù)即使經(jīng)科室全力解釋協(xié)調(diào)，問(wèn)題仍難以解決，隱患所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。45、醫(yī)療糾紛處置方案分幾級(jí)？ （）答： 三級(jí)預(yù)警要求醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，立即報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)馬上了解情況，在科內(nèi)通報(bào)以引起每位醫(yī)務(wù)人員的重視。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患。若科室處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升。 二級(jí)預(yù)警要求醫(yī)務(wù)

18、人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，立即報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)接到預(yù)警報(bào)告后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)上報(bào)投訴管理科?？剖伊⒓粗贫ㄏt(yī)患的方案、實(shí)施辦法，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患，及時(shí)將處理情況上報(bào)相應(yīng)主管部門。若科室處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升為一級(jí)預(yù)警。一級(jí)預(yù)警要求科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況后，科主任、護(hù)士長(zhǎng)立即上報(bào)相關(guān)主管部門（節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班）。相應(yīng)部門立即派人與科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報(bào)分管院長(zhǎng)。具體實(shí)施方案遵照重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案與流程（醫(yī)教字-123）中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。46、醫(yī)療安全（不良）事件的定義什么？（）答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療

19、活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。47、醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)是什么？ （）答：（1）級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 （2）級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 （3）級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 （4） 級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。48、醫(yī)療安全（不良）

20、事件分類有哪些？（）答：（1）醫(yī)療安全不良事件：包括病房診治問(wèn)題、不良治療、輔助診查問(wèn)題、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題、醫(yī)患溝通等。 （2）醫(yī)療器材安全事件：指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。 （3）輸血不良反應(yīng)：指在輸血過(guò)程中或輸血之后，受血者發(fā)生了與輸血有關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病。 （4）藥品不良事件: 指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。 （5）護(hù)理不良事件：指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件 （6）醫(yī)院感染

21、：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（7）其他不良事件（如設(shè)施、治安等）：其他非上列原因?qū)е箩t(yī)療不良后果的事件。49、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告形式有哪些？（）答：（1）書(shū)面報(bào)告。當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫(xiě)書(shū)面不良事件上報(bào)表，上報(bào)至投訴管理科。（2） 緊急電話報(bào)告。僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書(shū)面補(bǔ)報(bào)。非正常上班時(shí)間統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班。50、我院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的流程是什么？（）答： 護(hù)理不良事件

22、填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表按護(hù)理層級(jí)上報(bào)護(hù)理部藥品不良事件填寫(xiě)藥品不良事件報(bào)告表藥學(xué)部醫(yī)療器材安全事件填寫(xiě)醫(yī)療器材安全事件報(bào)告表醫(yī)療設(shè)備管理科醫(yī)院感染通過(guò)醫(yī)院感染管理控制系統(tǒng)醫(yī)院感染管理科輸血不良反應(yīng)填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)報(bào)告表輸血科醫(yī)療安全不良事件填寫(xiě)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表投訴管理科其他不良事件填寫(xiě)不良事件報(bào)告表投訴管理科51、對(duì)醫(yī)療安全（不良)事件上報(bào)醫(yī)院的激勵(lì)措施有哪些?()答：醫(yī)療安全（不良）事件實(shí)行非懲罰制度，對(duì)主動(dòng)報(bào)告的人或科室實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，具體如下：藥品不良事件、醫(yī)療器材安全事件、醫(yī)院感染按原獎(jiǎng)勵(lì)制度，給予15元/例獎(jiǎng)勵(lì)。其他不良事件給予50元/例獎(jiǎng)勵(lì)。52、我院職代會(huì)每年什么時(shí)間召開(kāi)

23、？答：職代會(huì)召開(kāi)的時(shí)間：每年的年初或中旬召開(kāi)。如有需要也可召開(kāi)職代會(huì)主席團(tuán)會(huì)議或臨時(shí)會(huì)議。53、我院職代會(huì)行使哪些職權(quán)？答：一、對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)和建議。 1、聽(tīng)取、討論醫(yī)院、工會(huì)、財(cái)務(wù)和審計(jì)等工作報(bào)告，對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)和建議。 2、對(duì)醫(yī)院的年度計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、改革方案、人才建設(shè)等重大問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議。 二、提出、審議與醫(yī)院建設(shè)發(fā)展有關(guān)的提案、議案，為醫(yī)院決策提供有效支撐。 1、通過(guò)提案、議案的形式提出意見(jiàn)和建議； 2、討論、審議代表提出的各種意見(jiàn)和建議； 3、提交經(jīng)過(guò)充分討論的建議案。 三、討論、審議職工福利有關(guān)事項(xiàng)。 1、討論職工代表提出的關(guān)于職工福利有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)和建議； 2、提交經(jīng)

24、過(guò)職工代表充分討論的有關(guān)職工福利問(wèn)題的建議案；3、 討論、審議有關(guān)職工福利的重大事項(xiàng)。54、全院所有崗位人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求是什么?答：愛(ài)崗敬業(yè) 忠于職守； 尊重患者 關(guān)愛(ài)生命； 服務(wù)熱情 舉止文明； 廉潔自律 遵紀(jì)守法； 具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。55、我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)如何進(jìn)行？答：醫(yī)德考評(píng)按層級(jí)逐級(jí)進(jìn)行，共分4級(jí)，即：自我評(píng)價(jià)、科室考評(píng)、支部考評(píng)、醫(yī)院考評(píng)。各層級(jí)設(shè)有醫(yī)德考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，科室考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任（副主任）、護(hù)士長(zhǎng)（副護(hù)士長(zhǎng)）等人組成；支部考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組由支部書(shū)記、大科主任（副主任）、護(hù)士長(zhǎng)（副護(hù)士長(zhǎng)）等人組成；醫(yī)院考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組由院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在監(jiān)

25、察室。通過(guò)自我評(píng)價(jià)、科室考評(píng)、支部考評(píng)、醫(yī)院考評(píng)四級(jí)考評(píng)后，將最終考評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示，表彰。56、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與什么掛鉤？答：醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員晉職晉級(jí)、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。57、“九不準(zhǔn)”包括？答：（1）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤； （2）不準(zhǔn)開(kāi)單提成； （3）不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)； （4）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助； （5）不準(zhǔn)參與推銷活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告； （6）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方； （7）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準(zhǔn)收受回扣；（9）不準(zhǔn)收受患者“紅包”等。58、全院職工需要100%知曉的內(nèi)容包括哪些？答：（1）各級(jí)各類人員各自崗位職責(zé)；

26、 （2）各科室人員知曉：崗位相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范； （3）各管理人員知曉：本部門工作制度、流程。 59、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升職稱人員需要到基層服務(wù)是如何規(guī)定的？（）答：城市衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員晉升職稱前須到基層開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)工作。對(duì)象：報(bào)考主治醫(yī)師或申報(bào)衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。服務(wù)時(shí)間:新參加工作的城市醫(yī)生取得執(zhí)行醫(yī)師后晉升主治醫(yī)師前，以及已經(jīng)取得主治醫(yī)師的城市醫(yī)生晉升副主任醫(yī)師前，均須到縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)半年；需申報(bào)副高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)技、藥、護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員及需申報(bào)正高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的專業(yè)技術(shù)人員，在任期內(nèi)必須到縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)累計(jì)3個(gè)月以上。60、

27、我院職工的績(jī)效工資包括哪些內(nèi)容？答：體現(xiàn)工作人員的實(shí)績(jī)和貢獻(xiàn)，分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資兩部分。（1）基礎(chǔ)性績(jī)效工資主要體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平、崗位職責(zé)等因素，全區(qū)統(tǒng)一設(shè)立為崗位津貼項(xiàng)目，一般按月隨工資發(fā)放。 （2）獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資主要體現(xiàn)工作量和實(shí)際貢獻(xiàn)等因素。在區(qū)人社廳核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，按照醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配方案執(zhí)行。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資包括：院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金、技術(shù)績(jī)效、質(zhì)量績(jī)效、效益績(jī)效、年終績(jī)效獎(jiǎng)、無(wú)節(jié)假日上班的加班費(fèi)、夜班費(fèi)。4、津貼補(bǔ)貼。（護(hù)士10%、護(hù)齡津貼、衛(wèi)生津貼等） 61、國(guó)家對(duì)醫(yī)院各崗位的資格準(zhǔn)入是如何規(guī)定的？ 1、專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入資格執(zhí)業(yè)資格資格證特

28、殊崗位資格從業(yè)資格醫(yī)師護(hù)士醫(yī)師執(zhí)業(yè)證醫(yī)師資格證護(hù)士執(zhí)業(yè)證護(hù)士資格證 藥劑 檢驗(yàn) 營(yíng)養(yǎng) 康復(fù) 其他醫(yī)學(xué)影像輸血專業(yè)預(yù)防保健婦產(chǎn)專業(yè)血液透析病案編碼高壓氧（康復(fù)）泌尿（碎石）設(shè)備維修供應(yīng)室放射治療會(huì)計(jì)普通放射CT磁共振介入核醫(yī)學(xué)超聲診斷2、工勤人員準(zhǔn)入資格電工作業(yè)證制冷空調(diào)作業(yè)電梯維修壓力容器機(jī)動(dòng)車行駛證62、怎樣核查醫(yī)保（農(nóng)合）患者身份？答：必須人、證、卡合一，杜絕冒名頂替就診。63、醫(yī)保住院需要支付哪些費(fèi)用？答：1.住院起付費(fèi)用：年度內(nèi)第一次住院500元、第二次400元、第三次300元，第四次不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；2.醫(yī)保范圍內(nèi)乙類/丙類用藥和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的按比例自付部分；3.所有醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用再自付

29、15%（退休自付13%）的部分。4.醫(yī)保范圍外用藥、檢查及治療的費(fèi)用。64、醫(yī)保住院報(bào)銷比例是多少？答：職工醫(yī)保住院費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為85%；居民醫(yī)保統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為50%。65、新農(nóng)合住院報(bào)銷比例是多少？答：新農(nóng)合住院起付費(fèi)500元，我院為區(qū)級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌補(bǔ)償比例為50%。66、醫(yī)保（農(nóng)合）不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用有哪些？答：1.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。2.國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。3.各種類器官或組織移植的器官源及組織源。4.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的其他器官或組織移植及基因移植所發(fā)生的相

30、關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。5.近視眼矯形術(shù)，性功能障礙，各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目，除艾滋病外的其他性病的醫(yī)療費(fèi)用，各級(jí)療養(yǎng)院療養(yǎng)的費(fèi)用，自請(qǐng)醫(yī)生、自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.非疾病治療的診療項(xiàng)目，如非功能性整容、矯形手術(shù)、增減肥、增高、醫(yī)療鑒定等。 67、從哪年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行全面禁煙？答：從2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行全面禁煙決定68、醫(yī)院無(wú)煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)是誰(shuí)？下設(shè)辦公室在哪個(gè)部門？答：醫(yī)院無(wú)煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)是劉邕波院長(zhǎng)、徐廷梅書(shū)記。醫(yī)院無(wú)煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室設(shè)在后勤保障部。 69、醫(yī)院內(nèi)什么場(chǎng)所為無(wú)煙區(qū)？答：所有公共場(chǎng)所均為無(wú)煙區(qū)。 70、全院所有部門的控?zé)熦?zé)任人是誰(shuí)？答：所

31、有部門、科室的負(fù)責(zé)人均為控?zé)煹谝回?zé)任人。 71、哪些部門或人員有勸導(dǎo)不吸煙或戒煙的義務(wù)？答：全院所有員工都有義務(wù)勸導(dǎo)他人不吸煙或戒煙。 72、醫(yī)院的三大物資供應(yīng)部門是哪些？ 答：分別是：后勤保障部大倉(cāng)庫(kù)、器械科、藥學(xué)部。此三部門均設(shè)有應(yīng)急物資供應(yīng)專柜，儲(chǔ)備有一定數(shù)量的應(yīng)急物資，與供應(yīng)商簽署有應(yīng)急物資采購(gòu)協(xié)議書(shū)。 73、醫(yī)院的三大物資供應(yīng)部門每年開(kāi)展應(yīng)急演練嗎？ 答：后勤保障部水電維修班每年均開(kāi)展緊急停電演練工作，以檢驗(yàn)后勤保障工作在緊急停電情況下的應(yīng)對(duì)能力；后勤保障部大倉(cāng)庫(kù)2014年開(kāi)展應(yīng)急物資采購(gòu)演練2次。器械科、藥學(xué)部分別開(kāi)展1次。 74、后勤保障部在節(jié)能減耗方面采取的主要措施是哪些？ 答

32、：加強(qiáng)節(jié)能降耗宣傳，讓節(jié)能意識(shí)深入人心；2012年4月停運(yùn)燃油鍋爐，每年節(jié)約柴油200多噸；照明選用節(jié)能燈管，電梯及空調(diào)選用節(jié)能產(chǎn)品，建筑耗材選用節(jié)能耗材（2013年節(jié)能耗材開(kāi)支130多萬(wàn)元）；對(duì)科室實(shí)行用電指標(biāo)控制管理。 75、物資供應(yīng)的流程是怎樣的？答：物質(zhì)供應(yīng)包括申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等流程。76、后勤大倉(cāng)庫(kù)每月幾號(hào)為物資下送科室日？ 答：每月的5號(hào)、20號(hào)為物資下送科室日。  第二部分 質(zhì)量管理知識(shí) 1、我院的醫(yī)院質(zhì)量文化：（一）我院的質(zhì)量方針是什么？答：外塑形象，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)， 顧客導(dǎo)向，以人為本。 科技先導(dǎo)，遵守法規(guī)， 污染預(yù)防，持續(xù)改進(jìn)。（二）我院的

33、質(zhì)量文化是什么？答：全員參與、過(guò)程控制、系統(tǒng)管理、持續(xù)改進(jìn)。（三）我院的安全文化是什么？答：強(qiáng)調(diào)責(zé)任、關(guān)注細(xì)節(jié)。2、PDCA循環(huán)原理是什么 ？答：pplan計(jì)劃,Ddo實(shí)施,Ccheck檢查,Aaction處理,通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃 的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的循環(huán)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)3、質(zhì)量管理常用工具與技術(shù)有哪些？答：檢查表、魚(yú)骨圖、頭腦風(fēng)暴法、流程圖、柏拉圖、甘特圖、排列圖、趨勢(shì)圖等。4、我院的質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)？答：我院在院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的基礎(chǔ)上，將全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理網(wǎng)絡(luò)劃分為三級(jí)組織進(jìn)行管理，包括以下部分：1、一級(jí)質(zhì)量管理組織（各委員會(huì)）：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員

34、會(huì)，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。各相關(guān)委員會(huì)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)、其他委員會(huì)等。2、二級(jí)質(zhì)量管理組織（相關(guān)職能部門）：質(zhì)量管理科、院辦公室、人事科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、科教科、監(jiān)察室、投訴管理科、醫(yī)療設(shè)備管理科、后勤保障部、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、信息統(tǒng)計(jì)科、保衛(wèi)科、宣傳科、院外醫(yī)療管理科、醫(yī)?？?、門診部等。3、三級(jí)質(zhì)量管理組織（臨床、醫(yī)技、門診、后勤科室/班組）：科室質(zhì)量與安全管小組；小組由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)（無(wú)護(hù)士長(zhǎng)的除外）和其他相關(guān)

35、人員3-5人組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。5、 全院每一位員工需了解本科室質(zhì)量與安全管理的相關(guān)內(nèi)容是什么？答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)各科室人員分工安排不同，請(qǐng)各科室根據(jù)本科質(zhì)量與安全管理小組成員名單、分工職責(zé)作答。（詳見(jiàn)各科質(zhì)控記錄本）2、科室質(zhì)控小組職責(zé)（1）科室質(zhì)控小組必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的管理工作，貫徹落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度，做好本科室醫(yī)療質(zhì)量控制的各項(xiàng)工作。如實(shí)做好三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄薄的記錄。（2）制定本科室每年度質(zhì)控計(jì)劃，內(nèi)容包括：本科室的質(zhì)量指標(biāo)分解落實(shí)措施、工作計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及信息反饋、考評(píng)獎(jiǎng)懲等主要內(nèi)容。（3）

36、組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，配合二級(jí)質(zhì)控組織做好本科室人員的專業(yè)理論和技能的培訓(xùn)工作，并做好相關(guān)記錄。（4）每月進(jìn)行1次本科室質(zhì)量自查，完成科室月質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)自查記錄。（5）每月召開(kāi)1次科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作分析會(huì)，分析各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，對(duì)醫(yī)院各級(jí)質(zhì)控組織質(zhì)量檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及缺陷，要深入分析原因，及時(shí)制定整改措施，并落實(shí)。（6）及時(shí)完成季度質(zhì)控小結(jié)及年度質(zhì)控工作總結(jié)。（7）接受各級(jí)質(zhì)控組織或質(zhì)控員的監(jiān)督。及時(shí)填報(bào)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控反饋表。3、科室質(zhì)控流程圖請(qǐng)各科室根據(jù)本科質(zhì)控流程圖作答（詳見(jiàn)各科質(zhì)控記錄本）4、科室年度質(zhì)量與安全管理計(jì)劃？請(qǐng)各科室根據(jù)本科年度質(zhì)控計(jì)

37、劃作答（詳見(jiàn)各科質(zhì)控記錄本）5、請(qǐng)說(shuō)出醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)1) 患者滿意度902) 病人投訴率0.153) 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率94) 門診病人次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率95) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100%6) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格率90%7) 醫(yī)務(wù)人員“三基”考核合格率100%8) 法定傳染病報(bào)告率100%9) 污水處理及廢棄的一次性醫(yī)療用品達(dá)標(biāo)處理及回收率100%10) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率1011) 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%12) 手衛(wèi)生依從性9013) 手衛(wèi)生正確性90，XX科XX%14) 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%15) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)ADR220例，XX科XX例16)

38、可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告例數(shù)MDR 20例，XX科XX例17) 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18) 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘19) 出院患者平均住院日12天, XX科X天20) 擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天21) 病床使用率8593%，ICU 75%85%22) 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次/年23) 甲級(jí)病歷率9024) 急危重癥搶救成功率85，XX科XX%25) 入、出院診斷符合率9626) 手術(shù)前、后診斷符合率9627) 臨床主要診斷與病理診斷符合率60% 28) 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%29) 清潔手術(shù)切口感染率1.530) 麻醉死亡率0.0231) 開(kāi)展成分輸血比例90

39、32) 輸血適應(yīng)癥合格率90%33) 檢查陽(yáng)性率7034) 檢查陽(yáng)性率7035) 大型光機(jī)檢查陽(yáng)性率7036) 藥品收入占業(yè)務(wù)總收入比例42，XX科XX%37) 每百?gòu)執(zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?0，XX科XX%38) 住院患者抗菌藥物使用率60%，XX科XX%39) 住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD) 40，XX科XX40) 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率30% ，XX科XX%41) 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物選藥合理率90%42) 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率90%43) 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程合理率90%44) 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢

40、驗(yàn)樣本送檢率30%45) 特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率80%46) 限制級(jí)使用抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率50%47) 急救物品完好率100%48) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%49) 分級(jí)護(hù)理合格率95%50) 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%說(shuō)明：因各?？铺攸c(diǎn)不同，標(biāo)注“XX科”的為各科的分解指標(biāo)要求，請(qǐng)咨詢各科內(nèi)審員。6、患者十項(xiàng)安全目標(biāo)：目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制

41、的基本要求。 目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥物的管理，提高用藥安全。目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行臨床“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。第三部分 急診知識(shí)1、醫(yī)院“生命綠色通道”的定義是什么？答：醫(yī)院急診“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。2、“綠色通道”的范圍有哪些？ 答：1）休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急腹癥、急性重要臟器功能衰竭生命垂危等患者

42、的急診處理。2）. 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。3）無(wú)家屬陪同且須急診處理的患者。4）無(wú)法確定身份（如弱智且無(wú)陪人等）且須急診處理的患者。5）不能及時(shí)交付醫(yī)療費(fèi)用且須急診處理的患者。6）. 群體性（3人以上）傷、病、中毒事件患者。7）其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。3、綠色通道的要求與主要措施有哪些？答：傷病員一旦進(jìn)入綠色通道，即應(yīng)實(shí)行“二先二后”（即先救治處置，后掛號(hào)交款；先入院搶救，后交款辦手續(xù)），各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室及后勤部門（如電梯、住院收費(fèi)處等）根據(jù)急診科的綠色通道印章必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)?！熬G色通道”實(shí)行24小時(shí)服務(wù)，負(fù)責(zé)迎、送

43、傷病員和有關(guān)檢查、交費(fèi)、取藥、手續(xù)辦理的幫助服務(wù)。全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉、拒收病人。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，需追究責(zé)任。4、我院重點(diǎn)病種包括哪些？（）答：我院重點(diǎn)病種包括：急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等六大重點(diǎn)病種。5、我院規(guī)定門急診患者應(yīng)進(jìn)入優(yōu)先處置通道的情況有哪些？（）答：建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時(shí)啟動(dòng)優(yōu)先處置通道。進(jìn) 入“優(yōu)先處置通道”的病人：急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等六大重點(diǎn)病種。按急性綠色通道管理的病種。其他如：休克、昏迷、心

44、臟驟停，嚴(yán)重心律失常，急腹癥、急性重要臟器功能衰竭垂危者等需要急診處理的患者，但不限于以上患者。6、試述門急診“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序？（）答：（1）接診醫(yī)師必須對(duì)門急診急危重癥患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。 （2）門診患者突發(fā)意外情況時(shí)，所在科室或就近科室就地進(jìn)行搶救，并通知相關(guān)科室配合搶救。（3）門診患者是否進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”，由接診的當(dāng)班醫(yī)生根據(jù)上述“進(jìn)入優(yōu)先處置通道”規(guī)定，結(jié)合患者病情決定。凡進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人，由首診醫(yī)師護(hù)送至急診科，與急診科值班醫(yī)師進(jìn)行病情交接，急診科醫(yī)師立即給予緊急處置，后由家屬或陪人補(bǔ)辦掛號(hào)、繳費(fèi)等手續(xù)，提供全程優(yōu)先服務(wù)。 （4）進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”

45、的病人，各有關(guān)科室必須優(yōu)先診治和簡(jiǎn)化手續(xù)，各科室間必須密切配合，相互支持。 （5）危重患者優(yōu)先入院搶救，由首診接診醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送，后補(bǔ)辦住院手續(xù)。 （6）全院職工必須執(zhí)行我院設(shè)立門、急診“優(yōu)先處置通道”的決定， 凡對(duì)進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人和科室， 除按規(guī)定處理外視對(duì)病人搶救的影響程序追究其責(zé)任。7、急診重點(diǎn)病種服務(wù)流程是怎樣的？（）急性呼吸衰竭急診服務(wù)流程評(píng)估氧合（據(jù)癥狀，既往病史，體征，SPO2，血?dú)夥治龅龋┪?，使SPO290%查找呼吸衰竭原因（血常規(guī)，肝功能，腎功能，電解質(zhì)，心肌酶，ECG，胸片，D二聚體等。）通暢氣道（鼓勵(lì)咳嗽，體位引流，吸

46、痰，祛痰劑，支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入，糖皮質(zhì)激素，口咽通氣管，氣管插管）。針對(duì)呼吸衰竭原因處理（a.有感染征象時(shí)抗感染治療；b.必要時(shí)?？萍睍?huì)診；c.糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；d強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管；e.其它。）好轉(zhuǎn)加重專科隨診機(jī)械通氣住院ICU第四部分 臨床醫(yī)療知識(shí) 一、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審知曉率要求： 1熟悉本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)扣履職 要求知曉率80。 2對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90 3不良事件報(bào)告制度的知曉率100() 4知情告知及知情同意知曉率100 5醫(yī)院應(yīng)急總預(yù)案和科室應(yīng)急分預(yù)案知曉率l00() 6臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100 7相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處

47、置規(guī)范與流程，知曉率100%() 8傳染病處置流程知曉率100 9對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100 10.手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100 11手衛(wèi)生正確性95 12手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率l00() 13手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉l00() 14術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)執(zhí)行率l00 15涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100 16手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100() 17醫(yī)囑制度與流程、口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程：醫(yī)護(hù)人員人員知曉并正確執(zhí)行 18病情評(píng)估與術(shù)前討論制度、術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員人員知曉并正確執(zhí)行2、

48、醫(yī)療部分1、 請(qǐng)問(wèn)您的職務(wù)職稱及崗位職責(zé)?答：回答出自己相應(yīng)崗位的崗位職責(zé)2、 醫(yī)院醫(yī)療管理核心制度有哪些?（）答：(1)三級(jí)醫(yī)師查房制度；(2)首診負(fù)責(zé)制度；(3)分級(jí)護(hù)理制度；(4)疑難(重危)病人討論制度；(5)會(huì)診制度；(6)急危重患者搶救制度；(7)術(shù)前討論制度；(8)死亡病例討論制度；(9)查對(duì)制度；(10)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度；(11)值班交接班制度；(12)新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入及管理制度；(13)手術(shù)分級(jí)管理制度；（14）手術(shù)安全核查制度；（15）危急值報(bào)告制度；（16）抗菌藥物分級(jí)管理制度；（17）臨床用血審核制度3、 請(qǐng)問(wèn)科室制定有哪些管理制度?是否在科內(nèi)做了培訓(xùn)?科室如

49、何落實(shí)這些制度?（）答：科室制定的管理制度有： (1)科室質(zhì)量與安全管理制度； (2)科室病案質(zhì)量管理制度； (3)科室抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度； (4)科室單病種及臨床路徑管理制度； (5)科室手術(shù)分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)管理制度； (6)科室人才培養(yǎng)、培訓(xùn)及考核管理制度 (7)科室臨床進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)管理制度 (8)科室科研及新技術(shù)新項(xiàng)目管理制度； (9)具有各科室特殊要求的其他管理制度，如，并舉例說(shuō)明如何執(zhí)行以上制度。4、請(qǐng)問(wèn)本科室住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容及其監(jiān)控目標(biāo)是什么?（）答：科室住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容包括： (一)、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) 如：平均住院日、病床使用率、

50、危重病例數(shù)、死亡病例數(shù)、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、術(shù)后感染發(fā)生例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)率、非計(jì)劃重返住院率、出院人次、愈好率、平均住院費(fèi)用、甲級(jí)病案率、抗菌藥物合理使用率等,特殊?？浦笜?biāo)按評(píng)審細(xì)則中規(guī)定。(院級(jí)指標(biāo)：平均住院日l(shuí)2天；床位使用率85%-93)(二)、護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1患者跌倒墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度 2患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 3其他護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(三)、醫(yī)療護(hù)理環(huán)節(jié)小缺陷管理：護(hù)理三查七對(duì)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正的錯(cuò)誤，未在患者身上發(fā)生，未造成損害危害的小缺陷。5、請(qǐng)問(wèn)有哪些重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)?重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)內(nèi)容有哪些?（）答：(一)、十八種重點(diǎn)疾?。?1

51、)急性心肌梗死、(2)充血性心力衰竭、(3)腦出血和腦梗死、(4)創(chuàng)傷性顱腦損傷、(5)消化道出血(無(wú)并發(fā)癥)、(6)累及身體多個(gè)部位的損傷、(7)細(xì)菌性肺炎(成人.無(wú)并發(fā)癥)、(8)慢性阻塞性肺疾病、(9)糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、(10)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、 (11)急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、(12)前列腺增生、(13)腎衰竭、(14)敗血癥(成人) 、(15)高血壓病(成人)、 (16)急性胰腺炎、(17)惡性腫瘤術(shù)后化療、(18)惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。 (二)、住院重點(diǎn)手術(shù)(十八種)： 1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、2椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)、3. 胰腺切除手術(shù)、4. 食管切除手術(shù)、5

52、. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、7. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、8. 顱、腦手術(shù)、9. 子宮切除術(shù)、10剖宮產(chǎn)、11. 陰道分娩、12. 乳腺手術(shù)、13. 肺切除術(shù)、14.胃切除術(shù)、15. 直腸切除術(shù)、16. 腎與前列腺相關(guān)手術(shù)、17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、18.惡性腫瘤手術(shù)。 18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)18.2喉癌聯(lián)合根治術(shù)18.3肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、胸腔鏡肺癌切除術(shù)18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)18.5胃遠(yuǎn)端切除術(shù)、胃近端切除術(shù)、全胃切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)18.6肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)、肝段切除術(shù)、肝腫物不規(guī)則切除術(shù)

53、(部分切除術(shù))18.7左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)18.8惠普爾氏術(shù)(根治性胰十二指腸切除術(shù))、胰體尾切除術(shù)18.9乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保留乳房術(shù)18.10腎癌根治術(shù)、腎腫瘤保留腎單位手術(shù)18.11前列腺癌根治術(shù)18.12根治性膀胱切除術(shù)18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢癌切除術(shù)18.14全子宮切除術(shù)18.15盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) (三)、重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)的質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)內(nèi)容 (1)住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容為：總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。 (2)住院患者重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容為：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。6、請(qǐng)問(wèn)醫(yī)院危急值報(bào)告項(xiàng)目范圍有哪些?臨床科室接獲危急值后如何追蹤處理?()答：醫(yī)院危急值報(bào)告項(xiàng)目范圍包括：檢驗(yàn)、心電圖、B超、放射、病理、內(nèi)鏡檢查、血藥濃度監(jiān)測(cè)危急值(要求臨床醫(yī)技科室相關(guān)人員要熟記危急值項(xiàng)目及各項(xiàng)目危急值結(jié)果)(1)臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查。 (2)臨床科室在接到醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)在科室危急值登記本上詳細(xì)記錄患