使用CS100主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵課件

1、反搏治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是一種臨時(shí)的心臟輔助裝置。 機(jī)械性的輔助裝置的實(shí)用性可以病人避免急性死亡，贏得時(shí)間以獲得最后的治療。反搏治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）是機(jī)械輔助循環(huán)方法之一，系通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，在舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊排氣，起到輔助心臟的作用。 1952年Kantrowitz實(shí)驗(yàn)證明，血液從股動(dòng)脈吸出，舒張期回注入動(dòng)脈可增加冠脈血流。60年代初，Clauss開始主動(dòng)脈內(nèi)反博的探索，在收縮期把血液從主動(dòng)脈內(nèi)吸出，在舒張期打回主動(dòng)脈內(nèi)。此后，Moul

2、opoulos研制了主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，利用氣囊的充氣與排氣，取得了與Clauss相同的“反博”效果，經(jīng)不斷研究改進(jìn)，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。左心室衰竭左心室衰竭 時(shí)間的循環(huán)時(shí)間的循環(huán)左心室心肌收縮能力損失左心室心肌收縮能力損失 心臟外科心臟外科心肌梗死心肌梗死 心臟損傷心臟損傷心肌缺血增加心肌缺血增加氧需求增加氧需求增加心率加快心率加快后負(fù)荷增加后負(fù)荷增加 - SVR心排量降低心排量降低左心室功能降低左心室功能降低心肌缺血增加心肌缺血增加氧供給減少氧供給減少冠脈灌注減少冠脈灌注減少血壓降低血壓降低供給供給需求需求MVO2左心室衰竭平均壓主動(dòng)脈血壓波形球囊充氣 球

3、囊放氣反搏治療的基本效果MVO2=需求需求MVO2 心肌氧供給和需求的基本要素供給供給IABP輔助詳解錯(cuò)誤 - 充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓 球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): 球囊在V 型切口前充氣 舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng): 主瓣有可能過早關(guān)閉 有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細(xì)管楔壓 (PCWP) 增加左室壁壓力或后負(fù)荷 主動(dòng)脈回流 增加心肌需氧 Datascope Corp.有反搏收縮壓反搏壓 V型切跡有反搏舒張末壓 無反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): : 球囊在V 型切口后充氣 缺乏尖V 反

4、搏壓不足生理效應(yīng): : 冠脈灌注不足 Datascope Corp.時(shí)相錯(cuò)誤 - 放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓無反搏舒張末壓球囊于舒張期內(nèi)過早放期波形特點(diǎn):反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏壓不足有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng):反搏壓不足可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流由于冠脈血液逆流可引起心絞疼 沒足夠后負(fù)荷降低效果增加心肌需氧 Datascope Corp.時(shí)相錯(cuò)誤 - 放氣過晚反搏壓有反搏舒張末壓無反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開始打開時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn):有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)反搏壓外觀

5、看來加寬生理效應(yīng):完全沒有減低后負(fù)荷由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷 Datascope Corp.ACC/AHA 推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療“In virtually all shock-management strategies in which counterpulsation is used today, it acts as a stabilizing device or bridge to facilitate diagnostic angiography and revascularization.” 如今在休克的治療中使用

6、的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是保證循環(huán)穩(wěn)定再血管化治療過渡的重要手段ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428適應(yīng)癥 內(nèi)科治療：接近梗塞；頑固性不穩(wěn)定心絞痛；急性心肌梗塞；急性心肌梗死（MI）并發(fā)癥（急性MR或者VSD或乳頭肌斷裂）；頑固性心室衰竭；心源性休克；感染性休克；缺血性頑固性的心律失常；心肌頓挫 外科手術(shù)輔助：用于高危診斷，經(jīng)皮血管成形和介入手術(shù)心功能的穩(wěn)定輔助；輔助體外循環(huán)脫機(jī)；過渡到其它左室輔助裝置；手術(shù)中搏動(dòng)性血流形成；術(shù)后心功能異常/低心排綜合征；心臟手術(shù)前的預(yù)防措施；糾正心臟缺陷手術(shù)后的心臟支持；非心臟手術(shù)前的心臟支持常

7、見適應(yīng)癥應(yīng)用比例統(tǒng)計(jì) PCI后血流動(dòng)力學(xué)支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 體外循環(huán)脫機(jī) (16.1%) 高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助 (13.0%) 頑固不穩(wěn)定性心絞痛 (12.3%) 頑固性心功能衰竭(6.5%) AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥 (5.5%) 轉(zhuǎn)用其他心臟輔助裝置的過渡措施 難治性缺血相關(guān)的室性心律失常應(yīng)用指征 （1）多巴胺用量20gkgmin，或并用兩種升壓藥，且血壓有下降趨勢(shì)。 (2)心排血指數(shù)。L/min/m. (3)平均動(dòng)脈壓mmHg. (4)左房壓mmHg. (5)CVPcmH2o. (6)尿量0.5ml/kg/h （7）末梢循環(huán)差，手足涼。 （8）精神萎靡，組織

8、供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。 有如上指征者，應(yīng)盡早應(yīng)用，如果猶豫不決，待病情惡化后再用，就會(huì)影響搶救效果。禁忌癥 1. 嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病 2. 腹動(dòng)脈或主動(dòng)脈有動(dòng)脈瘤和夾層 3. 髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或外周血管有病變 4. 過度肥胖或腹股溝有瘢疤無鞘插入，及其其他經(jīng)皮穿刺禁忌癥患者，必須使用竅管。IABP操作詳解CS100性能特點(diǎn)：A.設(shè)計(jì)上：充分使用自動(dòng)化來取代人工的干預(yù)，避免新的客戶在使用過程中的擔(dān)心。B.動(dòng)力系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)更加先進(jìn)，能夠適用各種各樣病情復(fù)雜的病人的病情。C.中文版的操作系統(tǒng)，整體機(jī)器講解,操作面板內(nèi)容，報(bào)警信息，警告信息，更加清晰易懂。CS100的使用 將電源線插入合格的

9、交流電源插座 保證電源線與反搏泵背面的接口穩(wěn)定連接 總電源位于開的位置CS100的使用 打開主機(jī)電源開關(guān)，等待大約10秒鐘，直到屏幕出現(xiàn)系統(tǒng)測(cè)試通過信息。CS100的使用 反時(shí)針旋轉(zhuǎn)氦氣瓶上的十字開關(guān)打開氦氣瓶 請(qǐng)勿撥動(dòng)此開關(guān)，此開關(guān)為氦氣瓶固定開關(guān)。CS100的使用 連接心電圖導(dǎo)線和壓力傳感器ECG電纜連接口血壓電纜連接口外接ECG電纜連接口ECG導(dǎo)聯(lián)的接法中心腔血壓監(jiān)護(hù)的連接示意中心腔血壓監(jiān)護(hù)的連接示意Y接頭加壓鹽水袋保持300mmHg壓力連續(xù)沖洗裝置測(cè)壓管路長(zhǎng)度不超過8Ft或240cm連接至球囊反搏泵的魯爾接頭處CS100的使用 中心腔壓力監(jiān)護(hù)連接完成后，將壓力換能器放置在與病人心臟等高

10、位置，然后通大氣CS100的使用 持續(xù)按壓力調(diào)零鍵2秒鐘進(jìn)行壓力調(diào)零，然后將壓力傳感器與病人相通。CS100的使用 當(dāng)導(dǎo)管置入完成后，將氣路延長(zhǎng)管的末端連接至安全盤的氣路接口處CS100的使用 按開始鍵開始反搏，反搏過程中，此鍵左側(cè)燈閃爍CS100屏幕CS100鍵盤IABC置入IABC_Insertion_Chs.avi導(dǎo)管置入位置關(guān)鍵 導(dǎo)管置入方法：1.導(dǎo)管室（DSA)置入。2.量體位方法。 說明原因：降主動(dòng)脈與輔主動(dòng)脈，球囊直徑（1.5cm），成人：2.5cm。IABC Datascope提供全系列導(dǎo)管 常用導(dǎo)管有34cc、40cc兩種 以病人的身高作為選擇導(dǎo)管的依據(jù)50 cc403425

11、cccccc 183 cm 163 - 183 cm152 - 163 cm152 cm Datascope Corp. 主動(dòng)脈反搏導(dǎo)管的置入主動(dòng)脈反搏導(dǎo)管的置入: 最好在有造影條件的情況下置入 IAB導(dǎo)管的頭端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)大約1到2厘米處。 如果沒有造影條件，將IAB導(dǎo)管的頭端放在路易斯角，到臍，再斜向股動(dòng)脈穿刺部位，測(cè)量需置入 的長(zhǎng)度。 備注：置入后應(yīng)立即進(jìn)行X線攝片，以確認(rèn)球囊導(dǎo)管置入在正確位置。 Datascope Corp.穿刺套裝氣路延長(zhǎng)管的此端與機(jī)器相連氣路延長(zhǎng)管的此端與導(dǎo)管相連反博機(jī)器的操作1.監(jiān)測(cè)血壓及波形，可通過橈動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用雙腔氣囊導(dǎo)管者可通過導(dǎo)管測(cè)壓，觀

12、察動(dòng)脈壓力波形變化，根據(jù)波形，調(diào)整反博時(shí)相。2.連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，選擇R波高尖。T波低平的導(dǎo)聯(lián)，觸發(fā)反博。 3.調(diào)整反博時(shí)相，使氣囊在心臟舒張期相當(dāng)于動(dòng)脈重波切跡處充氣，在心臟收縮前排氣。調(diào)整好反博時(shí)相非常重要，是獲得最佳輔助效果的關(guān)鍵。充氣過早，主動(dòng)脈瓣尚未關(guān)閉，阻礙心室排空，加重心臟負(fù)擔(dān)；充氣過遲，減少舒張壓升高時(shí)間；排氣過早，同充氣過遲；排氣過遲，增加心臟射血阻力。 4.正常情況下，無論心率快慢，都選擇1:1輔助比率，對(duì)病人輔助效果最好。心率過快時(shí)，仍然保持1:1輔助比率。病人穩(wěn)定，準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí)，需要漸進(jìn)調(diào)低輔助比率1:2,1:3，觀察病人病情依然穩(wěn)定后，考慮撤機(jī)。5.操作者應(yīng)熟悉機(jī)器性能及

13、操作程序，密切注意血液動(dòng)力學(xué)變化及輔助效果，分析血壓曲線中波形是否達(dá)到最佳輔助效果，根據(jù)病情變化。心率快慢隨時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。6.充氣量保持充氣量最大。充氣量低于50%，容易形成血栓。輔助有效的指標(biāo)1.升壓藥用量逐漸減少。2.心排血量增加。3.血壓逐漸回升。4.心率、心律恢復(fù)正常。5.尿量增加。6.末梢循環(huán)改善，手腳變暖。如應(yīng)用IABP后病情無改善，甚至惡化，應(yīng)進(jìn)一步查找原因。應(yīng)用失敗的與原因1.應(yīng)用太晚，醫(yī)生試圖用藥物糾正心衰，對(duì)應(yīng)用IABP猶豫不決，低血壓時(shí)間長(zhǎng)，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆性衰竭。 2.撤除過早，病情有所恢復(fù)，但尚未穩(wěn)定，撤出IABP后又重新惡化。 3.病情過重，IABP

14、在心臟具有一定的收縮功能和維持一定血壓的情況下才有效，更嚴(yán)重的心衰需左心輔助裝置或心臟移植。 4有影響心臟的機(jī)械性因素，如先天性心臟病畸形矯正不滿意，冠狀動(dòng)脈搭橋后橋阻塞，這些患者應(yīng)用IABP無效，應(yīng)盡早再次手術(shù)。提高輔助效果的其他措施 盡管IABP療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物,但I(xiàn)ABP不能替代常規(guī)療法，下列措施對(duì)于提高輔助效果是必要的。1.保持血容量平衡，既要補(bǔ)足血容量，又要防止循環(huán)血量過多。 2.糾正酸中毒。3.糾正心律紊亂，心率過快和心律不齊都影響輔助效果，要針對(duì)不同原因，給予糾正。4.應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動(dòng)脈壓和血管張力。升壓藥只能根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得過快停用指征

15、 1多巴胺用量g/kg/min，且依賴性小，減藥后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。 2心排血指數(shù).0L/min/m-2 平均動(dòng)脈壓0mmHg. 4尿量ml/kg/h. 5手足暖，末梢循環(huán)好，意識(shí)清醒，問答正確。 6已撤除呼吸機(jī)且血?dú)庹！?7減少反博頻率或反博幅度時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定。并發(fā)癥的防治1下肢缺血 多見。原因：股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄；血栓脫落，下肢動(dòng)脈栓塞；氣囊導(dǎo)管或鞘管粗，股動(dòng)脈細(xì)，阻塞股動(dòng)脈；氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成。2感染 切開植入法多見，經(jīng)皮穿刺法很少發(fā)生。 原因：緊急情況下操作，消毒不徹底。 預(yù)防：注意無菌操作，全身及切口局部用抗生素。 處理：局部換藥，如感染經(jīng)久不愈，取出殘留的人工血管

16、，以滑線縫合血管壁。3出血 多見于切開法。 原因：人工血管吻合口縫合不嚴(yán)，血管分支損傷。體外循環(huán)機(jī)制紊亂，胸腔或心包引流液多。 預(yù)防及處理：人工血管吻合嚴(yán)密；體外循環(huán)后，暫不用抗凝藥；腹股溝局部沙袋壓迫止血。 4導(dǎo)管插入夾層 表現(xiàn)：反博效果與氣囊在主動(dòng)脈腔內(nèi)時(shí)相同，只在尸解和動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，有引起主動(dòng)脈穿孔破裂的危險(xiǎn)。 預(yù)防：切開法插入導(dǎo)管時(shí)認(rèn)清解剖層次，先吻合人工血管后插入導(dǎo)管；經(jīng)皮穿刺法植入時(shí)，穿刺針回抽血液通暢，以保證穿刺針在血管腔內(nèi)。 5動(dòng)脈撕裂穿孔 表現(xiàn)為不可解釋的低血容量。 預(yù)防及處理：操作準(zhǔn)確輕柔，遇阻力時(shí)可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，不可暴力強(qiáng)行插入，如發(fā)生，要立即手術(shù)。 6氣囊破裂 原因：

17、在插入氣囊導(dǎo)管時(shí)，尖銳物擦劃氣囊，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊刺傷氣囊。 表現(xiàn)：反博波形消失，安全囊內(nèi)有血液吸入。 預(yù)防及處理：應(yīng)用前常規(guī)檢查氣囊有無破裂，氣囊不要接觸尖銳、粗糙物品，一旦發(fā)生要立即更換氣囊導(dǎo)管，否則進(jìn)入氣囊的血液凝固，氣囊將無法拔出，只能通過動(dòng)脈切開取出。7血小板減少8血栓癥9導(dǎo)管置入困難10感染報(bào)警警示學(xué)習(xí) 參閱中文說明書護(hù)理注意事項(xiàng)1.傳感器的位置和病人腋中線平行，確保壓力數(shù)值的精確。2.定時(shí)沖肝素鹽水，保證中央腔的通暢，觀察Y型分叉處回血情況，隨時(shí)沖洗。3.病人傾斜角度大于135度，防止導(dǎo)管打折。4.球囊在體內(nèi)保持搏動(dòng)，不能停機(jī)。5.使用加壓鹽水袋，保證中央腔沖洗的效果。6.可以配

18、合輔助比率調(diào)整對(duì)病人輔助效果，減少充其量，但是充氣量不能低于70%，防止血栓的形成。7.采用心電信號(hào)觸發(fā)時(shí)，如果信號(hào)不好，第一要檢查心電連接處的情況。8.準(zhǔn)備撤機(jī)原則:先減藥，后減少或者停止iabp輔助。9.在使用iabp的過程中，應(yīng)持續(xù)肝素化（肝素化情況：內(nèi)科：急性心梗的病人使用前：1mg/kg,同時(shí)，中央腔肝素化，以后每隔4-6小時(shí)，住家肝素0.5mg/kg,保持ACT:1.8-2.0之間，防止血凝塊出現(xiàn)；外科：體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中插管是，應(yīng)用肝素鹽水沖洗球囊的中央腔即可，體內(nèi)不需要定期增加肝素，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流結(jié)束后插管（act已經(jīng)恢復(fù)到生理值時(shí)）應(yīng)保持中央腔的沖洗，每4-6h，追加肝素（0.5mg/kg),維持ACT為1.5-2倍。該組患者由于體外循環(huán)術(shù)后，凝血機(jī)制較差，往往容易出血，所以肝素不應(yīng)積極，ACT為150s左右最好。10