腦卒中預(yù)防(1)教學(xué)提綱

1、腦卒中預(yù)防(1) 卒中危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題卒中危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題n我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家年發(fā)病率為年發(fā)病率為185-219/10185-219/10萬(wàn)人萬(wàn)人每年有每年有200200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中萬(wàn)人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中存活的腦卒中700700萬(wàn)人萬(wàn)人2/32/3致死或致殘致死或致殘n腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病每年死于腦血管病150150萬(wàn)人萬(wàn)人n每年腦卒中治療費(fèi)用約每年腦卒中治療費(fèi)用約120120億元人民幣億元人民幣中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 Solutio

2、ns for Stroke in China Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet以時(shí)間計(jì)算以時(shí)間計(jì)算n每每1212秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中生卒中n每每2121秒有一個(gè)中國(guó)人死秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中于卒中WHO-MONICA: WHO-MONICA: (%)27%27%n20042004年年1010月世界老齡化問(wèn)題研討會(huì)在杭月世界老齡化問(wèn)題研討會(huì)在杭州閉幕，中國(guó)是老齡化最快的國(guó)家。目州閉幕，中國(guó)是老齡化最快的國(guó)家。目前中國(guó)前中國(guó)6060歲以上人口為歲以上人口為1.31.3個(gè)億，占人個(gè)億

3、，占人口的口的1010，到，到25002500年老年人口將達(dá)到年老年人口將達(dá)到4 4個(gè)億，占人口的個(gè)億，占人口的1/41/4。 我國(guó)卒中病人的年輕化我國(guó)卒中病人的年輕化n根據(jù)根據(jù)BNC(BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍) )腦血管病協(xié)作組腦血管病協(xié)作組(2003)(2003)卒卒中流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)十八個(gè)省市中流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)十八個(gè)省市3636家醫(yī)院，家醫(yī)院，6455864558例病例病人人,45,45歲以下卒中發(fā)病率歲以下卒中發(fā)病率9.77%9.77%。說(shuō)明我國(guó)卒中的發(fā)病有。說(shuō)明我國(guó)卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。年輕化的趨勢(shì)。上醫(yī)醫(yī)未病之病上醫(yī)醫(yī)未病之病重在預(yù)防重在預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是

4、減少一級(jí)預(yù)防是減少心腦血管心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素：美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，改善高危因素： 卒中全球發(fā)生率卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率Majid ezzati. Lancet; 2003.n二二. .腦卒中的治療現(xiàn)狀腦卒中的治療現(xiàn)狀 治療急性缺血性卒中最有效的方法治療急性缺血性卒中最有效的方法n芬蘭芬蘭Markku kasteMarkku kaste教授：教授：“溶栓治療有更多的收益溶栓治療有更多的收益嗎？嗎？” ” ，自從美國(guó)，自從美國(guó)FDAFDA批準(zhǔn)溶栓治療以來(lái)，門(mén)診卒批準(zhǔn)溶栓治療以來(lái)，門(mén)診卒中病

5、人僅有中病人僅有1.6%-2.7%1.6%-2.7%能得到溶栓治療；專(zhuān)科或中能得到溶栓治療；專(zhuān)科或中心也只有心也只有4.1%-6.3%4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓的急性缺血卒中患者得到溶栓治療。治療。 （2005.2.ISC2005.2.ISC） Even in USA, only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10)Authorno.no. mean % hospitals patients rt-PA (range)Johnstone 42 1,195 4.1% (0-12%) Furlan 29 3,948 1.8

6、% (0-10%) Reed 137 23,058 1.6% (0-5%)Thrombolysis for strokenThrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onsetnBUT, many hospitals in USA & Europe are NOT giving it. Why?evidence not as persuasive as for myocardial infarct ?administrative & organisational barrier

7、s?Conflicting trial results?Urokinase: effect on dead or dependentNo evidence of benefitBNCBNC流行病學(xué)調(diào)查（流行病學(xué)調(diào)查（20042004）: :關(guān)關(guān) 于于 溶溶 栓栓 治治 療療腦梗死需溶栓治療：了腦梗死需溶栓治療：了 解解 - 506 例（例（22.3%） 不了解不了解 - 1764 例（例（77.7%）腦梗死需立即溶栓：了腦梗死需立即溶栓：了 解解 525 例例 （23.1%） 不了解不了解 1745例例 （76.9%）6小時(shí)內(nèi)接受了溶栓治療：小時(shí)內(nèi)接受了溶栓治療：(UK) 總?cè)芩剩嚎側(cè)芩剩?/p>

8、 103 / 1789 例例 (5.8% ） 6小時(shí)內(nèi)來(lái)院溶栓率：小時(shí)內(nèi)來(lái)院溶栓率： 66 / 979 例（例（6.7%) 多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望, ,但是但是藥物種類(lèi)藥物作用機(jī)制試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑三期無(wú)效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無(wú)效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV 150526NMDA拮抗劑三期無(wú)效電壓門(mén)鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無(wú)效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性

9、和谷氨酸鹽釋放三期無(wú)效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無(wú)效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無(wú)效Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.n如何面對(duì)日益增長(zhǎng)的新發(fā)和再發(fā)卒中病人，以及對(duì)如何面

10、對(duì)日益增長(zhǎng)的新發(fā)和再發(fā)卒中病人，以及對(duì)絕大多數(shù)不能溶栓的病人是擺在我們面前的艱巨任絕大多數(shù)不能溶栓的病人是擺在我們面前的艱巨任務(wù)，我們必須認(rèn)真思考正確面對(duì)：務(wù)，我們必須認(rèn)真思考正確面對(duì)：n1 1加強(qiáng)教育加強(qiáng)教育n2 2使盡可能多的病人能在卒中單元中得到溶栓治療使盡可能多的病人能在卒中單元中得到溶栓治療n3 3真正認(rèn)識(shí)預(yù)防比治療更重要真正認(rèn)識(shí)預(yù)防比治療更重要n三三. .腦卒中的預(yù)防腦卒中的預(yù)防確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐 預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是發(fā)預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國(guó)家。所以我們需要：展中國(guó)家。所以我們需要：鼓勵(lì)

11、健康的生活方式。鼓勵(lì)健康的生活方式。使用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)使用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國(guó)家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國(guó)家這展中國(guó)家這些藥物不能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國(guó)家這些藥物也不能合理應(yīng)用。些藥物也不能合理應(yīng)用。遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源。法消耗了有限的資源。通過(guò)公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教育和臨床通過(guò)公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來(lái)全面教育健康職業(yè)者。觀摩學(xué)習(xí)來(lái)全面教育健康職業(yè)者。世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.H

12、akinski鑒于威脅人類(lèi)生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球；鑒于威脅人類(lèi)生命、健康和生活質(zhì)量的卒中已肆虐全球；鑒于卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進(jìn)；鑒于卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)現(xiàn)狀亟待改進(jìn)；鑒于喚醒專(zhuān)業(yè)人士和公眾對(duì)卒中的警覺(jué)已迫在眉睫。鑒于喚醒專(zhuān)業(yè)人士和公眾對(duì)卒中的警覺(jué)已迫在眉睫。因此，我們呼吁每年設(shè)立因此，我們呼吁每年設(shè)立世界卒中日世界卒中日World Stroke DayWorld Stroke Day(24.June)(24.June)世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinskin從指南看卒中二級(jí)預(yù)防從指南看卒中二級(jí)預(yù)防 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南( (第二版第二

13、版) ) 英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì) 臨床療效與評(píng)價(jià)組臨床療效與評(píng)價(jià)組 20042004年年9 9月月2828日日指南的強(qiáng)度：證據(jù)水平和推薦級(jí)別指南的強(qiáng)度：證據(jù)水平和推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平證據(jù)類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型推薦分級(jí)推薦分級(jí)a a 隨機(jī)對(duì)照研究（隨機(jī)對(duì)照研究（RCTsRCTs）的薈萃分析）的薈萃分析A Ab b 至少一個(gè)至少一個(gè)RCTRCTA Aa a 至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、對(duì)照研究，但不隨至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、對(duì)照研究，但不隨機(jī)機(jī)B Bb b 至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、準(zhǔn)試驗(yàn)研究至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、準(zhǔn)試驗(yàn)研究B B 至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、非試驗(yàn)研究（即對(duì)至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好、非試驗(yàn)研究（即對(duì)比研究、相關(guān)研究、病例

14、研究）比研究、相關(guān)研究、病例研究）B B 專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告、權(quán)威的觀點(diǎn)和專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告、權(quán)威的觀點(diǎn)和/ /或經(jīng)驗(yàn)，或經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)級(jí)別提示缺乏高質(zhì)量的直接臨床應(yīng)這個(gè)級(jí)別提示缺乏高質(zhì)量的直接臨床應(yīng)用的研究用的研究C C工作組共識(shí)工作組共識(shí)基于指南制定小組的經(jīng)驗(yàn)建議好的做法基于指南制定小組的經(jīng)驗(yàn)建議好的做法D DSecondary preventionRecommendationsa a 急性卒中和急性卒中和TIA7TIA7天內(nèi)實(shí)行個(gè)體化預(yù)防天內(nèi)實(shí)行個(gè)體化預(yù)防(A(A* *).).b b 所有患者應(yīng)給予適當(dāng)生活方式的忠告所有患者應(yīng)給予適當(dāng)生活方式的忠告(C(C* *).).c c 持續(xù)兩周的高血壓需要治

15、療持續(xù)兩周的高血壓需要治療( (非糖尿病非糖尿病 140/90 mmHg;140/90 mmHg;糖尿病糖尿病130/80 mmHg) (A3.5mmol/L 3.5mmol/L 的缺血性卒中和的缺血性卒中和TIA TIA 必須使用他汀類(lèi)必須使用他汀類(lèi)治療，除非禁忌治療，除非禁忌(A).(A).i i 頸動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中，沒(méi)有嚴(yán)重殘障，應(yīng)該做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝頸動(dòng)脈系統(tǒng)的卒中，沒(méi)有嚴(yán)重殘障，應(yīng)該做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫脫(A).(A).j j 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)盡快實(shí)施，最好在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)盡快實(shí)施，最好在TIATIA發(fā)生之后兩周內(nèi)發(fā)生之后兩周內(nèi)(A(A* *).). 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防n急性卒中或急性卒中或T

16、IATIA之后實(shí)施個(gè)體化卒中預(yù)防策略最晚不之后實(shí)施個(gè)體化卒中預(yù)防策略最晚不能超過(guò)能超過(guò)7 7天（天（A A* *） 生活方式生活方式所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議：所有患者應(yīng)給予有關(guān)下列方面的適當(dāng)建議：戒煙（戒煙（B B* *）規(guī)律鍛煉（規(guī)律鍛煉（D D* *）控制飲食，維持滿意體重（控制飲食，維持滿意體重（B B* *）減少鹽的攝入（減少鹽的攝入（B B* *）1.1.避免過(guò)度飲酒（避免過(guò)度飲酒（D D* *） 抗栓治療抗栓治療n所有沒(méi)有使用抗凝藥物的缺血性卒中或所有沒(méi)有使用抗凝藥物的缺血性卒中或TIATIA患者應(yīng)該服用抗血小患者應(yīng)該服用抗血小板藥物，例如阿司匹林（板藥物，例如阿司匹林

17、（50300 mg50300 mg），每天（），每天（A A* *） 或者氯吡或者氯吡格雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋制劑的復(fù)合藥物（格雷或小劑量阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋制劑的復(fù)合藥物（MRMR）。）。如果患者對(duì)阿司匹林耐受，應(yīng)給予其他抗血小板藥物（例如氯如果患者對(duì)阿司匹林耐受，應(yīng)給予其他抗血小板藥物（例如氯吡格雷吡格雷75 mg75 mg日或雙嘧達(dá)莫緩釋劑日或雙嘧達(dá)莫緩釋劑200 mg200 mg，一日兩次）（，一日兩次）（A A* *）n有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應(yīng)該應(yīng)用抗有持續(xù)性或非持續(xù)性房顫（瓣膜或非瓣膜性）患者應(yīng)該應(yīng)用抗凝藥物，除非有禁忌癥（凝藥物，除非有禁忌癥（A

18、 A* *）n竇性心律的患者不應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物（竇性心律的患者不應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物（A A* *）除非有較大的心源性）除非有較大的心源性栓塞來(lái)源（栓塞來(lái)源（D D）n腦成像排除出血之后才考慮應(yīng)用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā)腦成像排除出血之后才考慮應(yīng)用抗凝藥物，通常缺血性卒中發(fā)病病1414天后不再應(yīng)用抗凝藥（天后不再應(yīng)用抗凝藥（A A） 降脂藥物降脂藥物 n缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，總膽固醇患者，總膽固醇3.5 mmol/L3.5 mmol/L時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)給予他汀類(lèi)治療（例如給予他汀類(lèi)治療（例如40 mg40 mg辛伐他?。┏怯薪尚练ニ。┏怯薪砂Y（癥（A A） 激素替代治療激素替代

19、治療 n在對(duì)危險(xiǎn)和益處進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，并在對(duì)危險(xiǎn)和益處進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，并與患者充分討論是否開(kāi)始或繼續(xù)激素替代治與患者充分討論是否開(kāi)始或繼續(xù)激素替代治療（療（A） 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄 有頸動(dòng)脈分布區(qū)卒中，但沒(méi)有嚴(yán)重殘障的患者均應(yīng)考慮頸動(dòng)脈有頸動(dòng)脈分布區(qū)卒中，但沒(méi)有嚴(yán)重殘障的患者均應(yīng)考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（內(nèi)膜剝脫術(shù)（A）ECST法測(cè)量的頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)法測(cè)量的頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%，或者，或者NASCET法超過(guò)法超過(guò)50%應(yīng)考慮應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（應(yīng)考慮應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）（）（A）所有考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈雙功超所有考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者都應(yīng)進(jìn)

20、行頸動(dòng)脈雙功超聲檢查，隨后用聲檢查，隨后用MRA或第二次超聲進(jìn)行證實(shí)（或第二次超聲進(jìn)行證實(shí)（B）如果患者適合行外科手術(shù)，則盡可能早的進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫如果患者適合行外科手術(shù)，則盡可能早的進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，最好在術(shù)，最好在TIA發(fā)生發(fā)生2周之內(nèi)（周之內(nèi)（D）應(yīng)該在常規(guī)審查頸動(dòng)脈外科手術(shù)結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專(zhuān)業(yè)外應(yīng)該在常規(guī)審查頸動(dòng)脈外科手術(shù)結(jié)局的中心內(nèi)，由一位專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)生進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（科醫(yī)生進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（B）只有在常規(guī)結(jié)局審查的專(zhuān)業(yè)中心內(nèi)，才可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫只有在常規(guī)結(jié)局審查的專(zhuān)業(yè)中心內(nèi)，才可進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代方法如頸動(dòng)脈血管成形術(shù)或支架成形術(shù)術(shù)的替代方法如頸動(dòng)脈血

21、管成形術(shù)或支架成形術(shù)(CAS)(CAS) （B） 抗血小板治療抗血小板治療 n共共287287個(gè)試驗(yàn)的個(gè)試驗(yàn)的metameta分析表明分析表明 抗栓試驗(yàn)合作組抗栓試驗(yàn)合作組,2002,2002既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIATIA患者接受抗血小板治療可使患者接受抗血小板治療可使嚴(yán)重血管事件下降嚴(yán)重血管事件下降2525（非致命的心肌梗死、非致（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡）命卒中或血管性死亡）n10001000名既往有卒中或名既往有卒中或TIATIA的患者接受治療共的患者接受治療共2 2年，防年，防止了止了3636個(gè)事件個(gè)事件n這種益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主要顱外出血危險(xiǎn)的絕對(duì)害處這種

22、益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主要顱外出血危險(xiǎn)的絕對(duì)害處 。 抗栓試驗(yàn)協(xié)作組抗栓試驗(yàn)協(xié)作組(ATC): (ATC): 抗血小板對(duì)血管事件的作用抗血小板對(duì)血管事件的作用 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*Vascular events = myocardial infarction, stroke or vascular death分類(lèi)分類(lèi)% Odds Reduction急性心肌梗死急性卒中 既往心肌梗死 既往卒中/TIA其他高危因素冠心病 （即不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)周?chē)鷦?dòng)脈病(即間歇性跛行)高栓塞危險(xiǎn)(即房顫）其他（即糖尿病

23、）所有試驗(yàn)1.00.50.01.52.0Control betterAntiplatelet better阿司匹林防治卒中的機(jī)理阿司匹林防治卒中的機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁攝取攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物血小板活化途徑與抗血小板藥物 建議（建議（1 1） RecommendationsRecommendations1 1 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡?/p>

24、小板治療以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管事件事件(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根。三種治療方法均可選擇，首選哪一種要根據(jù)患者的特點(diǎn)。據(jù)患者的特點(diǎn)。2 2 給予阿司匹林給予阿司匹林50325 mg50325 mg減少卒中復(fù)發(fā)減少卒中復(fù)發(fā)(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。3 3 只要有可能可首選阿司匹林只要有可能可首選阿司匹林(50 mg)(50 mg)和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫(200 mg(200 mg一日兩次一日兩次) )聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。4 4 氯吡格雷比阿

25、司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效(I(I級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)) )。5 5 氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(IV(IV級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )，或者高?；颊撸蛘吒呶；颊?III(III級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。建議（建議（2 2） RecommendationsRecommendations6 6 有有TIATIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q Q波型心肌梗波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg和阿司匹林和阿司匹

26、林75 mg(III75 mg(III級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)) )。7 7 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是氯吡格雷而不是噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙汆缏绕ザǎ驗(yàn)榍罢吒弊饔蒙?III(III級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。8 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫(200 mg (200 mg 一日兩次一日兩次)(II)(II級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )?？鼓委熆鼓委?口服抗凝劑口服抗凝劑(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)減少非瓣膜性房顫患者及最近有缺減

27、少非瓣膜性房顫患者及最近有缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。盡管缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，但是長(zhǎng)期抗凝治療用于機(jī)械瓣膜患盡管缺乏隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，但是長(zhǎng)期抗凝治療用于機(jī)械瓣膜患者，目標(biāo)者，目標(biāo)INRINR維持在維持在3.03.04.04.0之間之間 CannegieterCannegieter等等, 1995, 1995。沒(méi)有證據(jù)支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血沒(méi)有證據(jù)支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝藥，可逆性缺血試驗(yàn)卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)度抗凝（試驗(yàn)卒中預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)度抗凝（INR3.04.5INR3.04.5）患者出）患者出現(xiàn)死亡率增加和大出血情況增。現(xiàn)死亡率

28、增加和大出血情況增。 建議建議RecommendationsRecommendationsn1 1 口服抗凝劑口服抗凝劑(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)是房顫患者缺血性卒中后治療是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 (I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或。有合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。n2 2 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療目標(biāo)人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療目標(biāo)INR2.5INR2.53.53.5或或更高更高(II(II級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。n3 3 如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)

29、危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)予抗凝治療，目標(biāo)INR2.0INR2.03.0 (III3.0 (III級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。n4 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)脈瘤或了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈夾層。頸動(dòng)脈夾層。(IV(IV級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )?？垢哐獕褐委熆垢哐獕褐委?n9 9個(gè)有關(guān)抗高血壓藥物隨機(jī)試驗(yàn)的個(gè)有關(guān)抗高血壓藥物隨機(jī)試驗(yàn)的metameta分析表明卒中的分析表明卒中的RRRRRR達(dá)達(dá)2929

30、 (95(95 CI: 547)CI: 547)。n吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺(2.5 mg(2.5 mg天天) )，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒，一種利尿劑，能使高血壓和最近有卒中或中或TIATIA的患者的患者3 3年后卒中復(fù)發(fā)減少年后卒中復(fù)發(fā)減少2929 ( (絕對(duì)減少絕對(duì)減少2.92.9) )。nHOPEHOPE研究顯示盡管其降壓作用較為溫和，研究顯示盡管其降壓作用較為溫和，ACEIACEI類(lèi)藥物能有效預(yù)類(lèi)藥物能有效預(yù)防那些具有高度危險(xiǎn)包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事防那些具有高度危險(xiǎn)包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的發(fā)生。件的發(fā)生。nPROGRESSPROGRESS試驗(yàn)顯示試驗(yàn)顯示

31、5 5年內(nèi)有過(guò)卒中或年內(nèi)有過(guò)卒中或TIATIA的患者接受培哚普利的患者接受培哚普利(4 (4 mgmg天天) )和吲達(dá)帕胺和吲達(dá)帕胺(22.5 mg(22.5 mg天天) )能顯著降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)能顯著降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的的4343。不論血壓高低和卒中類(lèi)型均可獲得相同效果。不論血壓高低和卒中類(lèi)型均可獲得相同效果PROGRESSPROGRESS。降壓對(duì)卒中的預(yù)防預(yù)防作用降壓對(duì)卒中的預(yù)防預(yù)防作用預(yù)后預(yù)后試驗(yàn)試驗(yàn)事件事件例數(shù)例數(shù)ORP所有卒中所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中非致死

32、性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741降低血壓的益處降低血壓的益處JNC 7建議建議RecommendationsRecommendationsn1 1 卒中或卒中或TIATIA之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐之后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和或受的水平，藥物選擇利尿劑和或ACEIACEI類(lèi)類(lèi)(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。n2 2 其他類(lèi)降壓藥的效果尚未有對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。其他類(lèi)降壓藥的效果尚未有對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。降低膽固醇治療降低膽固醇治療 n在所有治療組均見(jiàn)到卒中危險(xiǎn)

33、的顯著下降。在所有治療組均見(jiàn)到卒中危險(xiǎn)的顯著下降。n既往有血管事件的患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，總膽固醇下降既往有血管事件的患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，總膽固醇下降1010以以上，卒中危險(xiǎn)顯著下降。上，卒中危險(xiǎn)顯著下降。n二級(jí)預(yù)防中二級(jí)預(yù)防中5757名患者需要用他汀治療能預(yù)防每年名患者需要用他汀治療能預(yù)防每年1 1次卒中事件。次卒中事件。nMRC/BHFMRC/BHF心臟保護(hù)研究中的一個(gè)亞組調(diào)查了心臟保護(hù)研究中的一個(gè)亞組調(diào)查了1,8201,820名既往有卒中名既往有卒中或或TIATIA但無(wú)冠狀動(dòng)脈病史的患者，辛伐他汀但無(wú)冠狀動(dòng)脈病史的患者，辛伐他汀(40 mg(40 mg天天) )能降低能降低2424血管事件

34、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。血管事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。nPROSPERPROSPER試驗(yàn)顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復(fù)試驗(yàn)顯示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脈事件復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，但隨訪發(fā)危險(xiǎn)，但隨訪3 3年發(fā)現(xiàn)對(duì)卒中和認(rèn)知功能無(wú)明顯影響。年發(fā)現(xiàn)對(duì)卒中和認(rèn)知功能無(wú)明顯影響。 n吉非羅齊、貝特類(lèi)藥物能減少卒中危險(xiǎn)。吉非羅齊、貝特類(lèi)藥物能減少卒中危險(xiǎn)。他汀他汀治療治療預(yù)防預(yù)防卒中卒中 建議建議RecommendationsRecommendations 有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA病史的患者應(yīng)考慮病史的患者應(yīng)考慮辛伐他汀治療辛伐他汀治療(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 建議建議Recommendations

35、Recommendations 絕經(jīng)后婦女卒中的二級(jí)預(yù)防沒(méi)有激素替代治療的適應(yīng)絕經(jīng)后婦女卒中的二級(jí)預(yù)防沒(méi)有激素替代治療的適應(yīng)癥癥(II(II級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。吸煙吸煙 戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險(xiǎn)。戒煙可早期減少任何年齡的冠脈事件和卒中的危險(xiǎn)。 建議建議RecommendationsRecommendations 所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過(guò)卒中的患者所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過(guò)卒中的患者(IV(IV級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEACEA）n北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET) 1991(NASCET) 1

36、991和歐洲頸動(dòng)和歐洲頸動(dòng)脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組脈外科手術(shù)試驗(yàn)者協(xié)作組 19951995報(bào)告外科治療對(duì)于有癥狀的單報(bào)告外科治療對(duì)于有癥狀的單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于側(cè)頸動(dòng)脈狹窄大于7070的患者有效，盡管這些實(shí)驗(yàn)采用不同的的患者有效，盡管這些實(shí)驗(yàn)采用不同的測(cè)量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預(yù)測(cè)同側(cè)卒測(cè)量方法但是各種方法之間可以相互換算，且他們預(yù)測(cè)同側(cè)卒中的能力也無(wú)明顯差別中的能力也無(wú)明顯差別RothwellRothwell等等, 2003, 2003。nNASCETNASCET分析結(jié)果顯示外科手術(shù)對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄小于分析結(jié)果顯示外科手術(shù)對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄小于7070的患者可獲得的患者可

37、獲得6.56.5的的ARRARR，50695069狹窄的患者狹窄的患者2929的的BarnettBarnett等等, 1998, 1998；頸動(dòng)脈外科手術(shù)預(yù)防同側(cè)卒中的作用處于；頸動(dòng)脈外科手術(shù)預(yù)防同側(cè)卒中的作用處于統(tǒng)計(jì)學(xué)邊緣狀態(tài)統(tǒng)計(jì)學(xué)邊緣狀態(tài) (p =0.045)(p =0.045)，CIsCIs與生存曲線相重疊。與生存曲線相重疊。建議建議Recommendations Recommendations 1 1 傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、傳統(tǒng)的血管造影，或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、MRAMRA或或CTACTA可用于明確及測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄?？捎糜诿鞔_及測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄。2

38、 CEA2 CEA是狹窄率達(dá)是狹窄率達(dá)70997099，近，近180180天內(nèi)有缺血性事件但沒(méi)有嚴(yán)重的天內(nèi)有缺血性事件但沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并神經(jīng)功能缺損患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于6 6的醫(yī)院或中心的醫(yī)院或中心 (I(I級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)) )。3 CEA3 CEA對(duì)狹窄率對(duì)狹窄率50695069的沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適的沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件

39、）小于亡事件）小于6 6的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者球癥狀的男性患者(III(III級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。建議建議RecommendationsRecommendations4 CEA4 CEA不推薦狹窄率小于不推薦狹窄率小于5050的患者采用的患者采用(I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。5 CEA5 CEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCETNASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行驗(yàn)協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行 (I(I級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。6 6 手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療手術(shù)前、中、后均應(yīng)維

40、持抗栓治療(II(II級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。7 7 內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(IV(IV級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 顱外內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)顱外內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù) n顳上動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈之間的吻合術(shù)對(duì)于預(yù)防大顳上動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈之間的吻合術(shù)對(duì)于預(yù)防大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞患者發(fā)生卒中上沒(méi)有好處沒(méi)有好處The EC/IC Bypass Study Group, The EC/IC Bypass Study Group, 19851985。 頸動(dòng)脈血管成形和支架頸動(dòng)脈血管成形和支架 （CASCAS）n頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)成形研究對(duì)

41、比了血管成頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)成形研究對(duì)比了血管成形和外科手術(shù)這兩種方法，一項(xiàng)隨機(jī)臨床試形和外科手術(shù)這兩種方法，一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)CAVATAS Investigators, 2001:CAVATAS Investigators, 2001:n頸動(dòng)脈外科手術(shù)頸動(dòng)脈外科手術(shù)3030天死亡率和卒中發(fā)病率是天死亡率和卒中發(fā)病率是9.99.9，血管成形術(shù)是，血管成形術(shù)是10.010.0。n目前正有實(shí)驗(yàn)在研究之中。目前正有實(shí)驗(yàn)在研究之中。n頸動(dòng)脈成形和支架應(yīng)僅限于設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行頸動(dòng)脈成形和支架應(yīng)僅限于設(shè)計(jì)良好、執(zhí)行良好的隨機(jī)研究。良好的隨機(jī)研究。RECOMMENDATIONS FOR STROKE MAN

42、AGEMENTRECOMMENDATIONSFOR STROKE MANAGEMENTEUSI 2003Secondary PreventionAntiplatelet drugs Antiplatelet drugs Dipyridamole + aspirin Dipyridamole + aspirin ESPS IIESPS IIClopidogrelClopidogrel CAPRIE CAPRIE RecommendationsRecommendations 應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡“逯委熞灶A(yù)防卒中復(fù)發(fā)和進(jìn)一步的血管事件血管事件 (Leve

43、l I)(Level I). . 三種治療方法均可選擇三種治療方法均可選擇, ,首選那一種要首選那一種要根據(jù)患者特點(diǎn)根據(jù)患者特點(diǎn) 給與阿斯匹林給與阿斯匹林50-325mg50-325mg減少卒中復(fù)發(fā)減少卒中復(fù)發(fā) (Level I)(Level I). . 只要有可能可首選阿司匹林只要有可能可首選阿司匹林 (50 mg)(50 mg) 和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫和長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫 (200 mg)(200 mg)一日兩次聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)一日兩次聯(lián)合應(yīng)用減少卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn) (Level I) (Level I) 氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效氯吡格雷比阿司匹林預(yù)防進(jìn)一步血管事件更為有效 (Le

44、vel I)(Level I). .Secondary Prevention Antiplatelet drugsAntiplatelet drugs Recommendations Recommendations氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫氯吡格雷也可作為首選，或者不能耐受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(Level IV)(Level IV), ,或者高?；颊呋蛘吒呶；颊?(Level III)(Level III)有有TIATIA或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非或者缺血性卒中者和不穩(wěn)定型心絞痛或非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75

45、mg75mg和阿司匹林和阿司匹林75mg75mg (Level III) (Level III) 使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻使用噻吩并吡啶衍生物治療的患者應(yīng)該使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙俾绕ザ?，因?yàn)榍罢吒弊饔蒙?Level III)(Level III). . 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可選擇單獨(dú)使用長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫（長(zhǎng)效雙嘧達(dá)莫（200mg200mg一日兩次）一日兩次）(Level II)(Level II)Secondary PreventionAnticoagulation aft

46、er thromboembolic strokeAnticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations Recommendations口服抗凝劑（口服抗凝劑（INR2.03.0INR2.03.0）是房顫患者缺血性卒中后治）是房顫患者缺血性卒中后治療的適應(yīng)癥療的適應(yīng)癥(Level I)(Level I)合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁合并癥如跌倒、癲癇、嚴(yán)重癡呆或胃腸道出血的患者禁用抗凝劑。用抗凝劑。 人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療，目標(biāo)人工心臟瓣膜患者應(yīng)長(zhǎng)期接受抗凝治療，目標(biāo)INR2.53.5INR2.53.5

47、或更高或更高(Level II)(Level II)Anticoagulation after thromboembolic stroke RecommendationsRecommendations如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高如果證實(shí)為心源性栓塞性卒中，并且復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)時(shí)應(yīng)給予抗凝治療，目標(biāo)INR2.03.0INR2.03.0 (Level III)(Level III)非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不應(yīng)應(yīng)用抗凝治療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈療，除了一些特殊情況如主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭性動(dòng)

48、脈瘤或主動(dòng)脈夾層梭性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層(Level IV)(Level IV)Secondary PreventionSecondary PreventionBlood pressure,Blood pressure, statins and smoking statins and smoking Recommendations Recommendations卒中或卒中或TIATIA后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，后，不論血壓水平如何均應(yīng)降低到可以耐受的水平，藥物選擇利尿劑和藥物選擇利尿劑和/ /或或ACEIACEI類(lèi)類(lèi)(Level I)(Level I)其他類(lèi)降壓藥的效果尚未由

49、對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究其他類(lèi)降壓藥的效果尚未由對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究Secondary Prevention smokingsmoking RecommendationsRecommendations所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過(guò)卒中的患者所有吸煙者應(yīng)戒煙，尤其是有過(guò)卒中的患者(Level IV)(Level IV)Secondary PreventionCarotid Endarterectomy (CEA) Carotid Endarterectomy (CEA) RecommendationsRecommendations1.1.傳統(tǒng)的血管造影傳統(tǒng)的血管造影(Level I)(Level I), ,或者下列檢

50、查中的一個(gè)或者下列檢查中的一個(gè)或多個(gè)：超聲、或多個(gè)：超聲、MRAMRA或或CTACTA(Level III)(Level III), ,可用于明確及可用于明確及測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄。測(cè)量頸動(dòng)脈狹窄。2.2. CEACEA是狹窄率達(dá)是狹窄率達(dá)70-90%70-90%，近，近180180天內(nèi)有缺血性事件但天內(nèi)有缺血性事件但沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應(yīng)癥。這種情況沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者的適應(yīng)癥。這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥小于僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥小于6%6%的醫(yī)院或中心的醫(yī)院或中心(Level I)(Level I)Secondary Prevention Recommendation

51、s Recommendations3. 3. CEACEA對(duì)狹窄率對(duì)狹窄率50-69%50-69%的沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患的沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的某些患者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有者是適應(yīng)癥，這種情況僅僅適用于圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡事件）小于的卒中和死亡事件）小于6%6%的醫(yī)院或中心。最可能受益的的醫(yī)院或中心。最可能受益的亞群是最近有半球癥狀的男性患者亞群是最近有半球癥狀的男性患者(Level III)(Level III)4. 4. CEACEA不推薦狹窄率小于不推薦狹窄率小于50%50%的患者采用的患者采用(Level I)(Level I) Reco

52、mmendations Recommendations5. 5. CEACEA不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于不應(yīng)在并發(fā)癥發(fā)病率高于NASCETNASCET或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)或歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行協(xié)作組的醫(yī)院中進(jìn)行(Level I)(Level I)6.6.手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療手術(shù)前、中、后均應(yīng)維持抗栓治療(Level II ) (Level II ) 7.7.內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者內(nèi)科醫(yī)生及外科手術(shù)操作者應(yīng)隨訪患者(Level IV) (Level IV) Secondary PreventionSecondary Prevention Carotid PTA

53、and Stenting Carotid PTA and Stenting RecommendationRecommendation頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)可用于有頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)可用于有CEACEA禁忌癥或外科手術(shù)不禁忌癥或外科手術(shù)不能探及部位的狹窄情況能探及部位的狹窄情況(Level IV) (Level IV) 頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架治療可用于頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架治療可用于CEACEA術(shù)后再狹窄術(shù)后再狹窄或放射治療后狹窄的患者或放射治療后狹窄的患者(Level IV)(Level IV) 支架前、中、后支架前、中、后1 1個(gè)月應(yīng)接受氯吡格雷和阿司匹林的聯(lián)個(gè)月應(yīng)接受氯吡格雷和阿司

54、匹林的聯(lián)合治療合治療(Level IV)(Level IV) Adams H et al. Guidelines for the Adams H et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23Ischemic Stroke.Stroke.2005.916-23 美國(guó)美國(guó)ASA2005卒中管理指南卒中管理指南A. Hypertension A. Hypertension 高血壓高血壓 Re

55、commendations Recommendations 推薦推薦1 1、為預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)以及預(yù)防其他血管事件、為預(yù)防腦卒中事件的復(fù)發(fā)以及預(yù)防其他血管事件的發(fā)生，對(duì)所有缺血性腦卒中或的發(fā)生，對(duì)所有缺血性腦卒中或TIATIA患者在急性期后患者在急性期后推薦進(jìn)行降壓治療，（強(qiáng)度分級(jí)推薦進(jìn)行降壓治療，（強(qiáng)度分級(jí)I I，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)A A）。無(wú)）。無(wú)論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或論是否有高血壓病史，所有缺血性腦卒中或TIATIA患者患者均在降壓治療中獲益（強(qiáng)度分級(jí)均在降壓治療中獲益（強(qiáng)度分級(jí)IIaIIa，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)B B）。）。降壓的幅度以及靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，但降

56、壓降壓的幅度以及靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定，但降壓獲益程度與血壓平均下降獲益程度與血壓平均下降5-10 mm Hg5-10 mm Hg相關(guān)。根據(jù)相關(guān)。根據(jù)JNC-JNC-7 7的標(biāo)準(zhǔn)，正常血壓的定義是血壓的標(biāo)準(zhǔn)，正常血壓的定義是血壓120/80 mm Hg120/80 mm Hg（強(qiáng)（強(qiáng)度分級(jí)度分級(jí)IIaIIa，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)B B）。）。2 2、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而一個(gè)完整、一些生活方式的改變可以使血壓下降，而一個(gè)完整的降壓治療措施應(yīng)包括生活方式的改變（強(qiáng)度分級(jí)的降壓治療措施應(yīng)包括生活方式的改變（強(qiáng)度分級(jí)IIIIb b，證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)C C）。最理想的降壓藥物目前尚不清楚

57、，但是）。最理想的降壓藥物目前尚不清楚，但是有數(shù)據(jù)支持可應(yīng)用利尿劑以及利尿劑與有數(shù)據(jù)支持可應(yīng)用利尿劑以及利尿劑與ACEIACEI合用（強(qiáng)度合用（強(qiáng)度分級(jí)分級(jí)I I，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)A A）。具體藥物的選擇及靶目標(biāo)應(yīng)個(gè)體）。具體藥物的選擇及靶目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，以資料復(fù)習(xí)和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱外腦化，以資料復(fù)習(xí)和病人的具體情況為依據(jù)（如，顱外腦血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿?。◤?qiáng)度分級(jí)血管閉塞，腎臟損害，心臟疾病和糖尿?。◤?qiáng)度分級(jí)IIIIb b，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)C C）。）。 B. Diabetes B. Diabetes 糖尿病糖尿病 Recommendations Recomm

58、endations 推薦推薦1 1、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂（強(qiáng)度分、糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂（強(qiáng)度分級(jí)級(jí)IIaIIa， 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)B B）。雖然所有種類(lèi)的降壓藥物都適于）。雖然所有種類(lèi)的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要控制血壓，但多數(shù)病人需要1 1種以上的制劑。因種以上的制劑。因ACEIs ACEIs 和和 ARBsARBs對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選對(duì)防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物（強(qiáng)度分級(jí)藥物（強(qiáng)度分級(jí)I I，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)A A）。）。2 2、對(duì)伴有缺血性腦卒中或、對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIATIA的糖尿病患

59、者，建議將血糖的糖尿病患者，建議將血糖控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強(qiáng)度分級(jí)控制在接近正常水平以減少微血管病的合并癥（強(qiáng)度分級(jí)I I，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)A A），并可能減少大血管病的合并癥（強(qiáng)度分），并可能減少大血管病的合并癥（強(qiáng)度分級(jí)級(jí)IIbIIb，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)B B）。糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)是）。糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)是 7% 7%（強(qiáng)度（強(qiáng)度分級(jí)分級(jí)IIIIa a，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)B B）。）。 C. Lipids C. Lipids 脂質(zhì)脂質(zhì) Recommendations Recommendations 推薦推薦 1 1、缺血性腦卒中或、缺血性腦卒中或TIATIA患者并伴

60、有高膽固醇、冠狀動(dòng)患者并伴有高膽固醇、冠狀動(dòng)脈疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)脈疾病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)NCEP NCEP IIIIII指南和膳食指南進(jìn)行生活方式的干預(yù)和藥物治療指南和膳食指南進(jìn)行生活方式的干預(yù)和藥物治療（強(qiáng)度分級(jí)（強(qiáng)度分級(jí)I I，證據(jù)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)A A）。建議應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，）。建議應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，其降脂靶目標(biāo)對(duì)冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者其降脂靶目標(biāo)對(duì)冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者是是LDL-C 100 mg/dLLDL-C 100 mg/dL，對(duì)伴有多重危險(xiǎn)因素的非常高，對(duì)伴有多重危險(xiǎn)因素的非常高?；颊呤俏；颊呤荓DL-C 70 mg/dLLDL-C 70