2018年肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、肺結(jié)核患者健康管理效勞標準一、效勞對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。二、效勞內(nèi)容一篩查及推介轉(zhuǎn)診 ：對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰A(chǔ) 2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。 1 周內(nèi)進行 隨訪， 看是否前去就診，催促其及時就醫(yī)。二第一次入戶隨訪 ：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72 小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下： 1確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。假設(shè)選擇家屬，那么必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與

2、患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。 2對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。 3 對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。 4告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反響、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。假設(shè) 72 小時內(nèi) 2 次訪視均未見到患者，那么將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。三督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥 1醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。 2家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2 .隨訪評估 對于

3、由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者， 醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄 1 次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1 個月隨訪 1 次。 1 評估是否存在危急情況，如有那么緊急轉(zhuǎn)診， 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反響 ，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的病癥。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3 .分類干預(yù) 1對于能夠按時服藥，無不良反響的患者，那么繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。 2患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。假設(shè)是不良反響引起的，那么轉(zhuǎn)診；假

4、設(shè)其他原因，那么要對患者強化健康教育。假設(shè)患者漏服藥次數(shù)超過1 周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。 3對出現(xiàn)藥物不良反響、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診， 2 周內(nèi)隨訪。 4 提醒并催促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。四結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估， 2 周內(nèi)進行 隨訪， 看是否前去就診及確診結(jié)果。三、效勞流程轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者如發(fā)現(xiàn)以下病癥或體征：1.慢性咳嗽、咳痰A(chǔ) 2周

5、；2.咯血、血痰；3.其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦A2周。推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單 1 周內(nèi)進行 隨訪，看是否前去就診，催促其及時就醫(yī)。圖 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖 72小時內(nèi)訪視患者1 . 確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。假設(shè)選擇家屬，那么須對家屬進行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。2 .對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。3 .對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。4 .告訴患者出現(xiàn)異常時及

6、時就診。5 .72 小時內(nèi) 2 次訪視均未見到患者，那么將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機構(gòu)報告。接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知四、效勞要求一在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理效勞。二肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。三患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡 / “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡中記錄服藥情況。 患者完成療程后 ,要將 “肺結(jié)核患者治療記錄卡 / “耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡交上級專業(yè)機構(gòu)留存。四提供效勞后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表， 每月記入 1 次， 存入患者的健康檔案 ,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。五管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。五、考核指標一肺結(jié)核患者管理率 = 已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)X100%