突發(fā)公共衛(wèi)生事件與現(xiàn)場調(diào)查

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與現(xiàn)場調(diào)查突發(fā)公共衛(wèi)生事件與現(xiàn)場調(diào)查突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、重大財產(chǎn)損失、重大生態(tài)環(huán)境破壞和對全國或者一個地區(qū)的經(jīng)濟社會穩(wěn)定、政治安寧構(gòu)成重大威脅和損害，有重大社會影響的涉及公共安全的緊急事件。 突發(fā)事件的定義 1、突發(fā)性：大多數(shù)事件發(fā)生都是不可確定性 2、群體性：針對的不是特定的人，而是不特定的社會人群 3、影響廣：既有事件地方化的特點，又可能造成廣泛影響 4、危害大：既對生命健康直接危害，又對人群心理健康產(chǎn)生震蕩、對社會產(chǎn)生負面沖擊的事件，極易轉(zhuǎn)化為危機事件 自然災害 事故災難 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 突發(fā)社會安全事件突發(fā)公共衛(wèi)生事件 是指突然發(fā)生或者可能發(fā)生，直

2、接影響到公眾健康和社會安全,需要緊急應對的公共衛(wèi)生事件1、生物病原體所致疾病 2、食物中毒 3、不明原因群體性疾病 4、有毒有害因素污染造成的群體中毒 5、職業(yè)中毒 6、自然災害、事故災難、突發(fā)社會安全事件引發(fā)的 健康問題 上海甲肝暴發(fā) 1988年1月至3月，上海市發(fā)生歷史上罕見的甲型肝炎暴發(fā)流行。1月19日開始，發(fā)病人數(shù)與日俱增；1月30日至2月14日，每天發(fā)病人數(shù)均超過10000例。到5月13日，共有310,746人發(fā)病，31人病亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本次流行暴發(fā)因食用受到甲肝病毒嚴重污染毛蚶引起，上海市民缺乏甲肝的免疫屏障，又有生食毛蚶的習慣。 甲肝流行給上海市民的身體健康和生產(chǎn)、生活等方面都造

3、成很大的危害和損失，嚴重影響了正常的社會秩序。 確定病因后，上海市政府提出針對性防治措施，禁捕、購、銷毛蚶；教育市民不生食毛蚶，防止污染水源和食品等，使疫情在個月內(nèi)得到控制。河北白溝苯中毒事件 年初，在河北省高碑店市白溝鎮(zhèn)箱包生產(chǎn)加工企業(yè)打工的幾名外地務工者，陸續(xù)出現(xiàn)了中毒癥狀，并有人相繼死亡，經(jīng)調(diào)查確定為苯中毒事件。 在河北省高碑店市及周邊鄰縣有一個以白溝為中心的箱包產(chǎn)品生產(chǎn)加工基地，涉及到高碑店、雄縣、容城、定興等地的幾十個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，從業(yè)人員多萬人，除了一些較大規(guī)模企業(yè)外，絕大多數(shù)屬于家庭作坊式生產(chǎn)經(jīng)營。有些家庭式作坊戶，因生產(chǎn)用料不合標準、工作環(huán)境差而引起打工者中毒甚至致死事件。 H省某鎮(zhèn)乙

4、腦疫苗接種引發(fā)群體性反應 2002年6月19日，H省M市實驗中學的劉XX因皮疹，伴有頭暈被父母送進了當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，診斷為注射疫苗后的反應；6月23日，醫(yī)院已有近60名疫苗反應的患者。 29日衛(wèi)生局致家長的公開信，說疫苗的注射對學生的健康不會有影響，但家長的猜疑反而越來越重。在二十多天時間里，不斷有學生被送進醫(yī)院，最多時接近1000人。家長的情緒越來越失控，并有過激的行為。突發(fā)公共衛(wèi)生事件特點 1、突發(fā)性 不太可能事先知道事件發(fā)生的時間、地點。換句話說，我們要應對的正是那些完全沒有征兆的突發(fā)事件。 2、不可預知性 對于一個突發(fā)事件，人們很難以最適合的方法進行準備。在事件發(fā)生之前，準確判斷

5、所需的技術(shù)手段、設備、物資和經(jīng)費都是不太可能的。 3、多發(fā)性和多樣性 微生物源 細菌、病毒等8大類 個體差異 理化源 現(xiàn)在全球已登記的化學物種類超4，000萬種，對其毒性認識較深刻的僅數(shù)千種 同樣的毒物不同接觸途徑、劑量和個體差異，都會帶來表現(xiàn)形式的差異；4、復雜性 很難預測其蔓延范圍、發(fā)展速度、趨勢和結(jié)局 同類事件的表現(xiàn)形式千差萬別，處理也難用同樣的模式來框定；國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件預警分級 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別嚴重（I級）、嚴重（級）、較重（級）和一般（級），依次用紅色、橙色、黃色和藍色進行預警。特別嚴重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（I級）肺鼠疫、肺

6、炭疽在大、中城市發(fā)生；或人口稀少或不變地區(qū)，1個縣（區(qū)）域內(nèi)在一個平均潛伏期內(nèi)發(fā)病10例及以上、疫情波及2個及以上的縣（區(qū)）；傳染性非典型肺炎，疫情波及2個及以上省份，并有繼續(xù)擴散的趨勢；發(fā)生新傳染?。换蛭覈形窗l(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，并有擴散趨勢；或發(fā)現(xiàn)我國已消滅的傳染??；動物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行，人間疫情有向其他省份擴散的趨勢，或波及2個及以上省份；一次放射事故中放射損傷人數(shù)50人以上，或重度放射損傷人數(shù)10人以上，或極重度放射損傷人數(shù)5人以上；國務院衛(wèi)生行政主管部門認定的其他特別嚴重突發(fā)公共衛(wèi)生事件。嚴重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級）在邊遠、地廣人稀、交通不便地區(qū)發(fā)生肺鼠疫、肺炭疽病例，疫情波

7、及2個及以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），一個平均潛伏期內(nèi)發(fā)生5例及以上，并在其它地區(qū)出現(xiàn)肺鼠疫、肺炭疽病例；發(fā)生傳染性非典型肺炎病例；或疫情波及2個及以上地（市）；腺鼠疫發(fā)生流行，流行范圍波及2個及以上縣（區(qū)），在一個平均潛伏期內(nèi)多點連續(xù)發(fā)病20例及以上；霍亂在一個地（市）范圍內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病30例及以上；或疫情波及2個及以上地（市），1周內(nèi)發(fā)病50例及以上；乙類、丙類傳染病疫情波及2個及以上縣（區(qū)），一周內(nèi)發(fā)病水平超過前5年同期平均水平2倍以上；我國尚未發(fā)現(xiàn)的傳染病發(fā)生或傳入，尚未造成擴散；動物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行，人間疫情局部擴散，或出現(xiàn)二代病例；發(fā)生群體性不明原因疾病，擴散到縣（區(qū)）以外的地區(qū)；預防接

8、種或?qū)W生預防性服藥出現(xiàn)人員死亡；一次食物中毒人數(shù)超過100人并出現(xiàn)死亡病例；或出現(xiàn)10例及以上死亡病例。一次發(fā)生急性職業(yè)中毒50人以上，或死亡5人及以上；一次放射事故超劑量照射人數(shù)100人以上，或輕度放射損傷人數(shù)20人以上，或中度放射損傷人數(shù)350人，或重度放射損傷人數(shù)310人，或極重度放射損傷人數(shù)35人；鼠疫、炭疽、傳染性非典型肺炎、艾滋病、霍亂、脊髓灰質(zhì)炎等菌種、毒種丟失；省級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門認定的其他嚴重突發(fā)公共衛(wèi)生事件。較重突發(fā)公共衛(wèi)生事件（級） 在邊遠、地廣人稀、交通不便的局部地區(qū)發(fā)生肺鼠疫、肺炭疽病例，流行范圍在一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以內(nèi)，一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過5例； 發(fā)生

9、傳染性非典型肺炎病例； 霍亂在一個縣（區(qū)）域內(nèi)流行，1周內(nèi)發(fā)病1030例；或疫情波及2個及以上縣（區(qū)）；或地極以上城市的市區(qū)首次發(fā)生； 一周內(nèi)在一個縣（區(qū)）域內(nèi)乙、丙類傳染病發(fā)病水平超過前5年同期平均水平1倍以上； 動物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行 , 出現(xiàn)人問病例； 在一個縣 ( 區(qū) ) 域內(nèi)發(fā)現(xiàn)群體性不明原因疾??； 一次食物中毒人數(shù)超過 100 人 , 或出現(xiàn)死亡病例； 預防接種或?qū)W生預防性服藥出現(xiàn)群體心因性反應或不良反應； 一次發(fā)生急性職業(yè)中毒 1050 人 , 或死亡 5 人以下； 一次放射事故超劑量照射人數(shù) 51100 人 , 或輕度放射損傷人數(shù) 1120人； 地市級以上人民政府衛(wèi)生行政主

10、管部門認定的其他較重突發(fā)公共衛(wèi)生事一般突發(fā)公共衛(wèi)生事件 (IV 級 ) 腺鼠疫在縣 ( 區(qū) ) 域內(nèi)發(fā)生 , 一個平均潛伏期內(nèi)病例數(shù)未超過 20 例； 霍在縣 ( 區(qū) ) 域內(nèi)發(fā)生 ,1 周內(nèi)發(fā)病 10 例以下； 動物間發(fā)生傳染病暴發(fā)或流行 , 未出現(xiàn)人問病例； 一次食物中毒人數(shù) 30-100 人 , 無死亡病例報告； 一次發(fā)生急性職業(yè)中毒 10 人以下 , 未出現(xiàn)死亡； 一次放射事故超劑量照射人數(shù) 1050 人 , 或輕度放射損傷人數(shù) 310 人； 縣級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門認定的其他一般突發(fā)公共衛(wèi)生事突發(fā)公共衛(wèi)生事件的類型 依據(jù)其具體的調(diào)查處理方法和步驟的區(qū)別大體可將其分為三類： 1

11、、 原因不明疾病的爆發(fā) 2、已知傳染病的爆發(fā)： 3、中毒及其他：1、 原因不明疾病的爆發(fā)： 這類突發(fā)事件較多見。突發(fā)事件之所以成為“突發(fā)”，之所以引起震動，很大程度上就在于開始時其原因不明。面對這類突發(fā)事件，臨床醫(yī)生不認識，診斷不明，不知應采取何種治療方案，病死率高；防保醫(yī)生不認識，病因不明，不知采取何種預防和控制措施；地方行政首長得不到專業(yè)人員的明確意見，無法及時做出決策；公眾得不到政府渠道的信息，恐慌心理嚴重。 這類突發(fā)事件的調(diào)查處理是流行病學工作者將流行病學基本理論和方法與實踐相結(jié)合，進行病因推斷的過程。2、已知傳染病的爆發(fā)： 這類突發(fā)事件時有發(fā)生，如：鄉(xiāng)村水廠污染造成的傷寒水型爆發(fā)等。

12、對這類事件的調(diào)查處理，主要是查明流行因素，即爆發(fā)原因，以便確定和采取對策措施，迅速加以撲滅。3、中毒及其他： 這類突發(fā)事件上報時往往疑為不明原因疾病，實則并非疾病。其調(diào)查處理在開始階段類似不明原因疾病的調(diào)查方法，重點是核實診斷，區(qū)別是否疾病，尤其是否傳染病，并從其分布特征上得出可疑線索的啟示。一旦明確原因,調(diào)查任務也就完成了，無需像不明原因疾病那樣深入進行病因推斷，明確感染的危險因素等。 例如1999年4月，某縣衛(wèi)生局報告當?shù)匕l(fā)生數(shù)例“不明原因的怪病”，根據(jù)所述的癥狀（惡心、嘔吐、口吐白沫、抽搐及精神障礙而無發(fā)熱等感染的表現(xiàn)），我們當時就告知應考慮中毒。次日我站派員前往，通過進一步收集資料和采

13、集病人嘔吐物標本，確證了為一起毒鼠強中毒事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理主要基礎方法現(xiàn)場流行病學 及時性 復雜性 雙管性 社會性 合法性 證據(jù)性 區(qū)域性傳染病爆發(fā)疫情的調(diào)查處理： 核實暴發(fā)和診斷 病例定義 核實并確定病例 描述性資料的收集 建立假設 開展專題研究，分析、檢驗并驗證假設 執(zhí)行控制措施 交流，包括暴發(fā)調(diào)查報告基本思路江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention24n流行病學方法的應用描述流行病學：What? When? Where? Who?分析流行病學：Why?流行病學實踐：How to

14、 react?n考慮多種復雜因素：易感人群危險因素和暴露因素、環(huán)境決定因素傳播途徑、方式致病因子n臨床與實驗室檢驗資料現(xiàn)場調(diào)查的基礎：病例定義 原則 時間、地點、人間分布特征、流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室信息 簡單、易用、客觀、實用（目的） 監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病例診斷標準 流行早期 “寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制 流行中期、后期 嚴格、特異性高病因研究25江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention病例定義所含內(nèi)容臨床信息：癥狀、體征；實驗室結(jié)果，等時間：從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯

15、一段時間地點 初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū) 如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應該相應擴大人物 任何人？把網(wǎng)撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人？ 重點人群？ 病例定義構(gòu)成的三要素：時間、地點、人群病例定義構(gòu)成的三要素：時間、地點、人群26江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention病例定義的靈敏度與特異度 病例定義的目的應非常明確，根據(jù)目的來調(diào)整或平衡定義的靈敏度和特異度調(diào)查初期或者主要為搜索病例時，病例定義應強調(diào)靈敏而降低特異性，可為臨床或疑似病例的病例定；病因研究（如病例對照研究等），應強調(diào)特異性，如采用確診

16、病例的定義27江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention收集信息（1）與診斷及臨床特征有關(guān)的信息 主要臨床癥狀體征、典型（嚴重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？ 臨床化驗。 實驗室的特征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規(guī)、特異？ 用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學有關(guān)的信息 以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病的基線？ 三間分布如何？時間、地點、人群分布特點 其他學校發(fā)??？除學校外，其他人群發(fā)病情況如何？28江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu C

17、enter for Disease Control and Prevention收集信息（2） 與可能病因有關(guān)的問題有呼吸道傳播？近期有無共同的特殊的群體活動？ 與管理有關(guān)的問題有當?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？ 誰參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？當?shù)氐男l(wèi)生官員認為發(fā)生了什么？29江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention現(xiàn)場調(diào)查工作：描述流行病學分析江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention30人群地區(qū)時間

18、病 例評 估 信 息病原？來源？傳播？江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention31描述流行病學分析：流行曲線點源傳播持續(xù)性同源傳播多波人傳人或新暴發(fā)建立假設并驗證假設 假設包括危險因素來源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假設特征合理性、被調(diào)查中的事實所支持、能夠解釋大多數(shù)的病例 現(xiàn)場的觀察、開放的思維、請教相關(guān)領域的專家32江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention形成假設的方法：

19、常用MacMahon1970年提出的科學實驗四法來形成假設。求異法：即分析病與非病，多與少之間的不同點。求同法：尋找不同地區(qū)、不同發(fā)病人群的共同點。共變法：注意疾病頻率波動時有哪些因素也在變動。 排除法：剔除與疾病無關(guān)的因素。病因推斷的常用標準： 1965年Hill因果關(guān)系標準有8條，至今仍被廣泛采用。關(guān)聯(lián)的時間順序：因在前，果在后。關(guān)聯(lián)的強度： OR值或RR值越大，因果關(guān)系的可能性越大。 劑量效應關(guān)系：可增強說服力，但無劑量效應關(guān)系并不一定能排除。關(guān)聯(lián)的特異性：傳染病的病原體與疾病之間有特異性。關(guān)聯(lián)的可重復性：不同地區(qū)、不同研究者能得出相似的結(jié)果。關(guān)聯(lián)的合理性或連貫性：即在醫(yī)學上言之有理。終

20、止效應因子的去除帶來疾病率的下降。生態(tài)學相關(guān)因子與疾病的分布符合，分布一致性（蘇德?。?。實驗證據(jù)現(xiàn)場調(diào)查工作：分析流行病學江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention35發(fā)展假設誰處于發(fā)病的危險中？ 導致疾病暴發(fā)的原因是什么？傳染源和媒介是什么？ 傳播方式？ 危險因系？病例對照隊列分析流行病學研究檢驗特異的假設比較假設與事實現(xiàn)場調(diào)查工作：實施控制江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention36實施控制措施

21、預防復發(fā)控制病原的來源阻斷傳播增加機體反應n暴發(fā)控制的原則貫穿調(diào)查始終控制暴發(fā)、預防再次發(fā)生、探討病因n病原來源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/滅菌隔離和/或治療感染者n阻斷傳播阻斷環(huán)境源控制媒介傳播促進個人衛(wèi)生n增加機體反應免疫易感者藥物預防調(diào)查與處理雙管齊下一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調(diào)查結(jié)果，而且應采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制 只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場流行病學調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容37江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jia

22、ngsu Center for Disease Control and Prevention調(diào)查工作的結(jié)束 準備書寫報告、資料歸檔 交流公共衛(wèi)生信息 調(diào)整公共衛(wèi)生政策 總結(jié)經(jīng)驗與教訓，評價功過38江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention調(diào)查資料分析 綜合臨床信息、流行特點，提出病因或流行因素假設 驗證假設分析流行病學（病例對照研究和隊列研究） 調(diào)查方法、調(diào)查結(jié)果，以及關(guān)聯(lián)強度、劑量反應關(guān)系等指標傳染來源與相關(guān)因素調(diào)查結(jié)果的分析 描述標本的采集和檢測結(jié)果 綜合干預效應等進行病因分析和推斷以確定病因

23、 對該事件作出可能的結(jié)論判斷，及排除其它的理由 39江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention關(guān)于事件發(fā)展趨勢分析趨勢分析 疫情調(diào)查結(jié)果 流行因素分析 措施落實情況 事件復雜程度等信息要點既往背景資料分析措施的難易、落實情況分析分析多方面的情況 有利于控制的因素 不利于控制的因素 還將持續(xù)一段時間注意“相對”結(jié)論40江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention防制措施與效果評價 描述各種技術(shù)措施的落實過

24、程情況，采取措施的時間、范圍和對象等 選擇過程性指標進行描述，如疫苗接種率、傳染源的隔離率等 防制措施實施后，應對其效果作出評價，反過來也是驗證調(diào)查分析是否正確 如果效果不佳或發(fā)生續(xù)發(fā)病例，應說明原因，需要修正的控制措施 要分開描述已采取的防制措施和即將采取的防制措施41江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention調(diào)查結(jié)論根據(jù)現(xiàn)場流行病學調(diào)查、臨床、實驗室檢測結(jié)果，綜合分析得出結(jié)論結(jié)論必須審慎、客觀波及范圍？聚集性？暴發(fā)？性質(zhì)？ 一起感染性腹瀉暴發(fā)，致病原尚不清楚 一起急性呼吸道感染性疾病暴發(fā)，可能

25、是病毒引起 一起肺炎暴發(fā)，原因待查依據(jù)？ 流行病學、臨床、實驗室 支持點、不支持點 局限性、待進一步調(diào)查研究42江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention存在問題及建議存在問題行政上技術(shù)上在已采取的措施方面提出建議 對本起事件控制的建議下一步工作建議，包括進一步調(diào)查研究的建議和尚需解決問題的對策與方法。 對類似事件、更大范圍的建議根據(jù)該起突發(fā)事件的病因調(diào)查和控制實踐經(jīng)驗，提出防止類似事件發(fā)生的建議。43江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease

26、Control and Prevention現(xiàn)場流行病學：應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心武器44江 蘇 省 疾 病 預 防 控 制 中 心Jiangsu Center for Disease Control and Prevention實例介紹：“人豬鏈球菌感染綜合癥”爆發(fā)調(diào)查 這是我省在“不明原因”疾病調(diào)查處理方面的成功實例，現(xiàn)簡介如下： 1998年7月27日晚，某市衛(wèi)生防疫站電話報告該市發(fā)生了一例“疑似炭疽”病人。次日省衛(wèi)生廳即組織專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理和搶救治療，很快查明了病因，控制了疫情，至8月8日完全撲滅了疫情。全過程經(jīng)歷了以下幾個步驟：1、初步調(diào)查： 包括全面了解疫情、核實診斷、個案

27、調(diào)查等。這一步工作的主要進展是： 排除了炭疽、流行性出血熱和釣端螺旋體病等已知傳染病，疑診“感染性中毒性休克綜合癥”并查出腦膜炎型病例。開始采集病人標本做細菌培養(yǎng)； 病例的地區(qū)分布相對集中（相鄰的四個縣），發(fā)病地區(qū)在發(fā)生病人之前有大批生豬病死，且發(fā)生病死豬最多的縣也是病人最多的地區(qū)； 病例均為男性，以青壯年為主。病人間無直接聯(lián)系，無可疑飲食飲水史，但均有病死豬接觸史，其中76%有屠宰病死豬史，12%加工病死豬，12%銷售豬肉。此外，近30%的病例有明顯的皮膚破損史。2、形成病因假設，提出控制對策： 根據(jù)初步調(diào)查的啟示，我們應用求同法、共變法、排除法等推理法則，得出其病因假設“來源于病死豬的能產(chǎn)

28、生較強毒素的細菌感染”，其感染途徑為直接接觸。根據(jù)這一假設，我們提出了以嚴禁宰殺病死豬（一律消毒深埋）為主的控制對策，很快收到成效。 在形成流行病學的病因假設的同時，進一步采集人、豬標本做細菌培養(yǎng)。3、深入調(diào)查，驗證假設: 選擇臨床癥狀典型、診斷依據(jù)可靠的中毒性休克綜合癥和腦膜炎型病例與同村（同鄉(xiāng)）、同性別、同年齡組的健康人和未病屠夫作1：M配對調(diào)查，進行單因素分析和多因素分析。結(jié)果表明，單因素分析有意義的危險因素為：家庭有病死豬、病死豬接觸史和皮膚破損；多因素分析有意義的危險因素僅為病死豬接觸史。單 因 素 分 析 結(jié) 果因 素 U值 P值 OR值 家庭有病死豬 2.6465 4.5121

29、0.0000 14.1043 病死豬接觸史 4.4998 4.3708 0.0000 89.9993 皮膚破損 3.3053 4.2166 0.0000 27.2576 多 因 素 分 析 結(jié) 果因 素 U值 P值 OR值 病死豬接觸史 3.7180 3.4234 0.0006 40.8869 驗證假設驗證假設 根據(jù)以上三步調(diào)查結(jié)果，用病因推斷的標準進行推斷可以得出因果關(guān)聯(lián)成立的結(jié)論。因為它符合8條標準中的1、2、4、5、6、8等6條，至于第3條只能用國外文獻驗證，第7條非必備條件。關(guān)聯(lián)的時間順序：因在前，果在后。關(guān)聯(lián)的強度：OR值越大，因果關(guān)系的可能性越大。關(guān)聯(lián)的合理性：即在醫(yī)學上言之有理。

30、因子的去除帶來疾病率的下降。因子與疾病的分布符合。關(guān)聯(lián)的特異性：傳染病的病原體與疾病之間有特異性。4、強化措施，撲滅疫情： 在當?shù)卣念I導下，落實防制措施，8月中旬起未再發(fā)生病人。5、深入研究，總結(jié)資料： 包括菌種監(jiān)定、分子流行病學研究以及工作總結(jié)和流行病學、病原學、臨床等業(yè)務總結(jié)。其中，菌種鑒定在初期認定為H群鏈球菌中的血鏈球菌，后期鑒定為R群鏈球菌中的豬鏈球菌型。這也說明，在“不明原因”疾病的病因探索中，需要做病原學研究，但病因推斷并不一定要完全依賴和等待病原學的結(jié)果。例二、O157:H7大腸桿菌感染性腹瀉爆發(fā)調(diào)查 1999年6月中旬某市衛(wèi)生防疫站報告當?shù)蒯t(yī)療部門收治了一批病死率極高的腹

31、瀉伴急性腎衰病人，省衛(wèi)生廳迅即組織人員趕赴現(xiàn)場協(xié)助當?shù)卣{(diào)查處理，在較短時間內(nèi)查明了病因，撲滅了疫情。這是我省對“不明原因”疾病調(diào)查處理的又一成功案例。其研究步驟和內(nèi)容包括了：初步調(diào)查、形成病因假設和提出控制對策、驗證假設（病例對照研究、O157：H7的外環(huán)境污染情況和宿主動物調(diào)查等）、強化措施和深入調(diào)查（當?shù)氐母腥咀V調(diào)查以及全省設點監(jiān)測等）。1、初步調(diào)查： 這項工作6月上旬即由當?shù)匦l(wèi)生防疫站開始進行，6月中旬繼續(xù)補充。其主要內(nèi)容包括：全面了解發(fā)病情況；制訂報病標準，進行個案調(diào)查；采集標本進行病原分離。2、形成病因假設、提出控制對策： 通過第一階段的調(diào)查，排除了霍亂、副溶血性弧菌腹瀉、腎綜合征出

32、血熱、鉤端螺旋體病所致的急性腎衰； 從病人糞便標本中分離到O157：H7大腸桿菌； 掌握了病例的三間分布特征，得出兩方面的病因假設氨基甙類抗生素所致的急性腎衰、O157：H7大腸桿菌伴發(fā)急性腎衰。 根據(jù)這一認識，提出了兩方面的控制對策： 對腹瀉病人一律禁用氨基甙類抗生素； 大力開展以“三管一滅”為中心內(nèi)容的夏季愛國衛(wèi)生運動，控制腸道傳染病。3、驗證假設： 3.1、病例對照研究：根據(jù)初步調(diào)查得出的病因線索，進行了兩方面的1：2病例對照研究： 重癥病例與一般腹瀉病人：結(jié)果顯示，其OR值高達11.80，P值為0.02。根據(jù)病因推斷的常用標準，可以推斷慶大霉素等氨基甙類藥物的使用是促使腎衰出現(xiàn)的重要危

33、險因素，但不是唯一的和最基本的因素。 重癥病例與健康人群：單因素分析結(jié)果表明，有意義的危險因素9個，主要涉及飲食衛(wèi)生、家庭衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。多因素分析：將單因素分析中P值0.05的變量引入多變量模型,有五個變量進入最后的回歸模型(見下表)。腎衰病人與健康人單因素分析結(jié)果變量 df 參數(shù) 標準誤 ald 生食習慣 1 1.250854 0.40980 9.31697 0.0023 3.493 飯前不洗手 1 1.582979 0.41069 14.85702 0.0001 4.869 廚房衛(wèi)生差 1 1.430403 0.44768 10.20879 0.0014 4.180 不飲自來水 1 1.

34、531684 0.67206 5.19426 0.0227 4.626 家庭衛(wèi)生差 1 1.130391 0.40713 7.70884 0.0055 3.097 蒼蠅多 1 1.203973 0.47226 6.49934 0.0108 3.333 無防蠅設備 1 0.927966 0.42933 4.67167 0.0307 2.529 豆奶 1 0.925895 0.39198 5.57941 0.0182 2.524 剩飯菜 1 1.071036 0.41804 6.56408 0.0104 2.918 腎衰病人與健康人多因素分析結(jié)果變量 df 參數(shù) 標準誤 ald 生食習慣 1 1.543005 0.55494 7.73111 0.0054 4.679 飯前不洗手 1 1.382360 0.51828 7.11408 0.0076 3.984 廚房衛(wèi)生差 1 1.