如何解讀藥敏報告

1、如何解讀藥敏報告如何解讀藥敏報告楊啟文楊啟文北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院藥敏報告藥敏報告Page 2折點折點檢測值檢測值判定結(jié)果判定結(jié)果特殊耐藥標記特殊耐藥標記MIC（Minimal Inhibitory Concentration）定義：最低抑菌濃度，指能夠抑制細菌生長的最低抗菌藥物濃度。 MIC值越低，抗菌藥物對特定菌株的活性就越強比較同一抗菌藥物對不同細菌作用的強弱比較不同抗菌藥物對同一細菌的作用強弱，需結(jié)合PK/PD宿主因素在確定臨床治療效果非常重要體外結(jié)果表示藥敏并不預(yù)示臨床治療成功藥敏提示耐藥常預(yù)示治療失敗PUMCHControl 1 g/ml248163264128 256抗生素濃度

2、抗生素濃度MIC Determinations-Broth Macrodilution MethodMICPage 5藥敏試驗方法藥敏試驗方法Etest法宏量肉湯稀釋法微量肉湯稀釋法瓊脂稀釋法儀器折點折點 ECVPK/PD臨床效果耐藥標志給藥方式，感染類型定義：劃分細菌對抗菌藥物敏感或耐藥的藥物濃度根據(jù)折點進行藥敏結(jié)果解釋根據(jù)折點進行藥敏結(jié)果解釋敏感（敏感（susceptible）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染量給藥后在感染部位達到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。被治愈。劑量依賴性敏感劑量依賴性敏感 （Dos

3、e dependent Susceptible):用于用于藥物有多個批準的使用劑量時藥物有多個批準的使用劑量時,使用高劑量或高頻率給藥使用高劑量或高頻率給藥能達到與敏感相同的臨床反應(yīng)能達到與敏感相同的臨床反應(yīng).中介中介 (intermediate) : 指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯誤解釋。免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯誤解釋。耐藥（耐藥（resistant）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達到的

4、抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。能達到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。 中介中介MIC敏感敏感耐藥耐藥0mg/l敏感折點敏感折點耐藥折點耐藥折點Isolate 1Isolate 2Same？Isolate 3Isolate 4Same？S/SDD/I/R 和和MIC，哪個重要？，哪個重要？目前的折點有待改進目前的折點有待改進主要基于血流感染模型，較少考慮其他感染部位（感染類型）目前的折點有規(guī)定的給藥劑量和頻率，超規(guī)給藥模式無推薦折點對于特殊病人（肝腎功能障礙、免疫抑制、ICU、極高/極低體重）無特殊推薦折點Page 9CLSI折點基于折點基于BSI，能否預(yù)測，能否預(yù)測UTI治療治療效果尚有爭議效

5、果尚有爭議Page 10BSI折點BSI折點Page 11UTI中環(huán)丙沙星對大腸桿菌的中環(huán)丙沙星對大腸桿菌的PK/PD折點折點250mg bid用藥時，尿中的環(huán)丙沙星Cmax達到160-255mg/L 1。對于環(huán)丙沙星MIC 16mg/L的尿路感染大腸埃希菌，Cmax/MIC10.2年輕女性，環(huán)丙沙星耐藥（MIC4mg/L)大腸桿菌感染的非復(fù)雜性膀胱炎，口服環(huán)丙沙星（500mg，bid）治療7天，癥狀緩解3兩例急性腎盂腎炎（環(huán)丙沙星MIC分別為8和32mg/L),環(huán)丙沙星（500mg，bid）治療10天, 細菌清除Page 121. Y.-H. Chen &W.-C. Ko &

6、 P.-R. Hsueh. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011.11.(publish on line)2. Miller LG, Mehrotra R, Tang AW (2007) Int J Antimicrob Agents 29:6056073. Klausner HA, Brown P, Peterson J, et al (2007). Curr Med Res Opin 23:26372645MIC在抗感染治療中的應(yīng)用在抗感染治療中的應(yīng)用臨床個體化給藥（PK/PD）-選擇合適的抗菌藥-合適的劑量-聯(lián)合用藥藥物的經(jīng)濟學(xué)Page 13MIC用

7、途較折點更廣用途較折點更廣MIC值：-“S”時，MIC越小，離S折點越遠，藥物對細菌的抑制作用越好-“R”時，當MIC值靠近“R”折點時，高劑量的藥物濃度藥物可能仍然有效。Page 14抗菌藥物抗菌藥物MIC值對治療效果的影響值對治療效果的影響Falagas ME, ET AL. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012; 56(8):4214-4222.MIC值越大，治療失敗率越高值越大，治療失敗率越高抗菌藥物抗菌藥物MIC值對感染患者死亡率的值對感染患者死亡率的影響影響MIC值越大，死亡率越高值越大，死亡率越高Falagas ME, ET AL.

8、 Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012; 56(8):4214-4222.危重病人感染的控制危重病人感染的控制臨床微生物實驗室：-建議不僅報告S/I/R，還報告具體MIC盡早診斷和治療通過體外藥敏選擇合適的抗菌藥物合理治療，根據(jù)PK/PD原則校正給藥方案Page 17 肺炎克雷伯菌菌血癥肺炎克雷伯菌菌血癥阿米卡星32 R頭孢吡肟32 R頭孢曲松 32 R環(huán)丙沙星2 R厄他培南8 R慶大霉素10 R亞胺培南2 I哌拉西林-他唑巴坦128/4 R替加環(huán)素1 S妥布霉素 10 R還能用亞胺培南嗎?分分 類類PK/PD 參數(shù)參數(shù) 藥藥 物物濃度依賴性（長

9、PAE）AUC24h/MIC Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B、達托霉素時間依賴性（短PAE）%TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、紅霉素時間依賴性（長PAE）AUC24h/MIC四環(huán)素、萬古霉素、 替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺Ambrose P G et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86Beta內(nèi)酰胺類藥物的內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標目標Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.*菌數(shù)有菌數(shù)有3個個log倍數(shù)降低倍數(shù)降低頭孢菌素頭孢菌素35-4

10、060-70青霉素類青霉素類3050碳青霉烯類碳青霉烯類20-3030-40MIC-達標概率曲線達標概率曲線（亞胺培南，（亞胺培南，1g，q8h）SIR421SRISRIMIC-達標概率曲線達標概率曲線（間斷給藥和持續(xù)給藥）（間斷給藥和持續(xù)給藥）延長給藥時間和加大藥物劑量可優(yōu)化療效延長給藥時間和加大藥物劑量可優(yōu)化療效( (美羅培南美羅培南-CRE,MIC=4 mg/L)-CRE,MIC32 R頭孢吡肟32 R頭孢曲松 32 R環(huán)丙沙星2 R厄他培南8 R慶大霉素10 R亞胺培南2 I哌拉西林-他唑巴坦128/4 R替加環(huán)素1 S妥布霉素 10 R藥敏標記的解讀藥敏標記的解讀BLACBLAC（內(nèi)

11、酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） 對不穩(wěn)定青霉素耐藥，對不穩(wěn)定青霉素耐藥，95%95%以上葡萄球菌均產(chǎn)以上葡萄球菌均產(chǎn) MSSA MSSA的治療含酶抑制劑，二代頭孢等有效的治療含酶抑制劑，二代頭孢等有效MRSMRS：（耐甲氧西林葡萄球菌）：（耐甲氧西林葡萄球菌） 對目前所有對目前所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥內(nèi)酰胺類抗生素耐藥 糖肽類結(jié)合利福平，磷霉素類，系統(tǒng)與局部感染，半糖肽類結(jié)合利福平，磷霉素類，系統(tǒng)與局部感染，半合成的鏈陽霉素類，唑烷酮類有效合成的鏈陽霉素類，唑烷酮類有效藥敏標記的解讀藥敏標記的解讀PRSPPRSP：（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）：（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） 耐青霉素肺炎鏈球菌不僅對耐青霉素肺炎鏈球

12、菌不僅對-內(nèi)酰胺類耐藥，對大環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類都有不同程度耐藥。酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類都有不同程度耐藥。 第三、四代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹羅第三、四代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹羅、頭孢匹肟等，萬古霉素、利福平，格帕沙星、曲伐沙星，克、頭孢匹肟等，萬古霉素、利福平，格帕沙星、曲伐沙星，克林霉素敏感林霉素敏感ESBLESBL（超廣譜（超廣譜內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） 對青霉素、頭孢菌素、氨曲南不同程度耐藥。加酶抑制劑對青霉素、頭孢菌素、氨曲南不同程度耐藥。加酶抑制劑復(fù)合抗生素（哌拉西林復(fù)合抗生素（哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、

13、頭孢哌酮/ /舒巴坦），頭霉舒巴坦），頭霉素類（頭孢美唑），重癥感染選擇碳青霉烯類（亞胺培南、美素類（頭孢美唑），重癥感染選擇碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。氟喹諾酮類或聯(lián)合氨基糖苷類（兒童受限）。羅培南等）。氟喹諾酮類或聯(lián)合氨基糖苷類（兒童受限）。藥敏標記的解讀藥敏標記的解讀VREVRE：（萬古霉素耐藥腸球菌）：（萬古霉素耐藥腸球菌） 氨芐西林高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星氨芐西林高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星高濃度慶大霉素磷霉素，環(huán)丙沙星慶大霉素磷霉高濃度慶大霉素磷霉素，環(huán)丙沙星慶大霉素磷霉素，替考拉寧環(huán)丙沙星素，替考拉寧環(huán)丙沙星 ，半合成的鏈陽霉素類，唑烷，半合成的鏈陽霉素類，唑

14、烷酮類，晚霉素、普那霉素和達托霉素。酮類，晚霉素、普那霉素和達托霉素。 HLAR HLAR（高濃度慶大霉素或鏈霉素耐藥）（高濃度慶大霉素或鏈霉素耐藥） 提示：氨基糖苷與提示：氨基糖苷與betabeta內(nèi)酰胺類藥物（氨芐西林、青內(nèi)酰胺類藥物（氨芐西林、青霉素、萬古霉素）無藥物協(xié)同作用。不建議聯(lián)合用藥。霉素、萬古霉素）無藥物協(xié)同作用。不建議聯(lián)合用藥。Page 32標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷肺胞灌洗液45歲金黃色葡萄球菌，定量104CFU/ml藥物選擇以及敏感性判讀參考CLSI或EUCASTMRSA結(jié)合臨床及影像，疑似MRSA感染菌株的耐藥特性治療建

15、議MRSA對頭孢菌素類（除外頭孢吡普、頭孢羅林等新型頭孢菌素）和其他內(nèi)酰胺類如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南可能在體外顯示活性但臨床無效。首選萬古霉素或去甲萬古霉素，次選利奈唑胺、替考拉寧、復(fù)方新諾明，替加環(huán)素等。達托霉素在肺部被降解，不建議使用。如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 33標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷腹腔引流液45歲糞腸球菌 藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTVRE結(jié)合臨床，疑似萬古霉素耐藥糞腸球菌腹腔感染菌株的耐藥特性治療建議腸球菌對頭孢菌素

16、、氨基糖苷類、克林霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑可在體外顯示活性但臨床無效。VRE對萬古霉素耐藥，替考拉寧對vanB型菌株可能有效首選利奈唑胺、青霉素或氨芐西林（體外敏感），次選替加環(huán)素如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 34標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷誘導(dǎo)吸痰12歲肺 炎 鏈 球菌藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTPRSP結(jié)合臨床及影像，疑似社區(qū)獲得性肺炎鏈球菌肺炎菌株的耐藥特性治療建議PRSP對青霉素耐藥，且對第一、二代頭孢菌素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類以及復(fù)方新諾明等有多重耐藥性首選第三或第四代頭孢菌素+阿奇霉素，如有肺

17、壞死證據(jù)則選擇萬古霉素或去加萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。氟喹諾酮類藥物如左氧氟沙星和莫西沙星體外有敏感性，但兒童患者禁用。如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 35標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷清潔中段尿50歲肺 炎 克 雷伯 菌 ， 定量105CFU/ml藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTCRE結(jié)合臨床及尿常規(guī)檢測，疑似碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌尿路感染菌株的耐藥特性治療建議CRE對臨床常用的beta內(nèi)酰胺類藥物、氨基糖苷類藥物、氟喹諾酮類藥物、四環(huán)素類藥物、復(fù)方新諾明等廣泛耐藥建議聯(lián)合用藥，可聯(lián)用的藥物包括多粘菌

18、素、替加環(huán)素、碳青霉烯、氨基糖苷、磷霉素等。聯(lián)合用藥治療CRE感染患者的病死率明顯低于單用。如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 36標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷腦脊液20歲腦 膜 炎 奈瑟菌藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCAST結(jié)合臨床及腦脊液常規(guī)檢查，疑似腦膜炎奈瑟菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染菌株的耐藥特性治療建議下列藥物對腦脊液感染無效：僅可口服的藥物；第一代和第二代頭孢菌素（除了靜脈用頭孢呋辛）；克林霉素；大環(huán)內(nèi)酯類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類。首選青霉素，次選頭孢曲松、頭孢噻肟如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 37

19、標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷糞便40歲傷 寒 沙 門菌藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCAST結(jié)合臨床及糞便常規(guī)檢查，疑似傷寒沙門菌引起的腸炎菌株的耐藥特性治療建議對于沙門菌引起的感染，第一、二代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物以及頭霉素類藥物可能體現(xiàn)出體外抗菌活性，但臨床使用一般無效。首選頭孢曲松或環(huán)丙沙星，次選氨芐西林或氯霉素或復(fù)方新諾明如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 38標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷清潔中段尿50歲大 腸 埃 希菌 ， 定 量105CFU/ml藥 物 選

20、 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTESBL結(jié)合臨床及尿常規(guī)檢測，疑似產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起的尿路感染菌株的耐藥特性治療建議產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌一般對青霉素類、第一、二、三、四代頭孢菌素以及氨曲南有耐藥性，但對碳青霉烯類、beta內(nèi)酰胺酶/beta內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物、頭霉素類等藥物仍有較高敏感性，也可根據(jù)體外藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磷霉素等藥物進行治療。1. 建議用磷霉素或beta內(nèi)酰胺酶/beta內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物或頭霉素治療，也可根據(jù)體外藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類進行治療。2. 對于產(chǎn)ESBL但在現(xiàn)行CLSI折點下對頭孢

21、菌素（如頭孢他啶）敏感的菌株，目前臨床證據(jù)較少。3. 重癥感染患者可 選 用 碳 青 霉 烯 類 藥 物 治 療 。如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 39標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷外周血45歲陰 溝 腸 桿菌藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTAmpC結(jié)合臨床，疑似陰溝腸桿菌血流感染菌株的耐藥特性治療建議腸桿菌屬可能在三代頭孢菌素治療過程中由于產(chǎn)去阻遏AmpC酶而引發(fā)耐藥，因此，最初敏感菌株可能在治療3-4天后轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘辏ㄗh治療過程中復(fù)查病原菌的藥物敏感性。首選頭孢吡肟、氨基糖苷類和厄他培南。次選亞胺培南、美羅培南、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明如何為臨床醫(yī)生用藥提供建議？Page 40標本類型患者年齡病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果抗菌藥物敏感試驗結(jié)果耐藥機制標記病原學(xué)診斷外周血45歲銅 綠 假 單胞菌藥 物 選 擇以 及 敏 感性 判 讀 參考CLSI或EUCASTMDR結(jié)合臨床，疑似銅綠假單胞菌血流感染菌株的耐藥特性治療建議銅綠假單胞菌可能在治療過程中產(chǎn)生耐藥，因此，最初敏感菌株可能在治療3-4天后轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘辏ㄗh治療過程