消化道出血講課用

1、上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 授課內(nèi)容l概念l病因 （最常見病因）l臨床表現(xiàn)l診斷思路l治療概 念l 上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 l 上消化道大出血上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。部位與范圍部位與范圍病 因 1. 胃十二指腸潰瘍：約占50-60%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血，潰瘍多為慢性潰瘍，以十二指腸球部后壁和胃小彎潰瘍出血多見。2. 門脈高壓癥：約占25%，

2、食道下段和胃底曲張靜脈破裂出血，或門脈高壓性胃病出血。 3. 出血性胃炎：又稱應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃粘膜病，約占5-10%，有酗酒、服用某些藥物，或有外傷、手術(shù)、感染、休克史。主要表現(xiàn)為胃粘膜表淺、多發(fā)、大小不等的糜爛，導(dǎo)致大出血。4. 胃癌：約占2-4%，主要為腫瘤缺血壞死、糜爛、潰瘍侵及血管出血。 5. 膽道出血：任何原因使血管與膽管相通，血液流入十二指腸而導(dǎo)致的消化道出血，如肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷，或膽道感染，特點(diǎn)是有膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss 綜合征）食管

3、靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss Mallory-weiss 綜合征綜合征）胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良 急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃癌 恒徑動(dòng)脈綜合癥（Dieulafoy病）胃動(dòng)脈出血胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增生不良十二指腸潰瘍并出血肝、 膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指腸, 造成嘔血或便血。如: 肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。 （圖示圖

4、示） 膽道出血胰腺疾病l胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、 胰腺癌返回病因全身性疾病l全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病 ：白血病、再障、ITP尿毒癥 ：結(jié)締組織病：SLE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)

5、熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象診診 斷斷 思思 路路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診 斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時(shí), 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立診斷的確立與下消化道出血鑒別與下消化道出血鑒別l 鑒別要點(diǎn) 上消化道出血

6、下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點(diǎn) 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時(shí)可有血塊失血量估計(jì)失血量估計(jì)出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止提示有繼續(xù)出

7、血或出血尚未停止出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查推薦急診胃鏡檢查(24-(24-48hr)48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行 4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查l黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；l反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并出血；l劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥出血的病因診斷出血的病因診斷l(xiāng)厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌l寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血 治 療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量

8、四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功能等病情觀察1、嘔血與黑糞情況 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡

9、快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%緊急輸血指征緊急輸血指征:止血藥物一、常規(guī)止血藥一、常規(guī)止血藥1 1、孟氏液、孟氏液：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服

10、。2 2、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物3 3、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6 6、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)止血藥物二、抑酸藥二、抑酸藥1 1、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2 2、質(zhì)子泵抑制劑（、質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、

11、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑pH對(duì)止血過程的影響l 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)l 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解止血藥物三、三、降門脈壓藥1 1、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、加壓素2 2、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥- -硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生長抑素、生長抑素- -善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率減慢25）器械治療l三腔二囊管三腔二囊管lTIPSTIPSl內(nèi)鏡

12、下治療內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高v不推薦作為首選治療措施不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應(yīng)用 三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥并發(fā)癥:局部潰瘍局部潰瘍,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時(shí)機(jī)時(shí)機(jī):大出血基本控制大出血基本控制,患

13、者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定套扎治療套扎治療 套扎治療套扎治療 硬化治療l經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。l適用于準(zhǔn)備肝移植的患者 介入治療l 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。 介入治療外科治療外科手術(shù)o適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效o應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容下消化道下消化道 任何病因致屈氏韌帶以下的消化 道病變

14、引起的出血病病 因因l小腸疾病 : 腸結(jié)核 ，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。42歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血21歲,男性 反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室回腸中下段憩室憩室開口旁潰瘍44歲男性 反復(fù)便血16天回腸鮮血l 44歲男性 反復(fù)便血16天l 空腸鮮血l 44歲男性 反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15cm腫塊小腸基質(zhì)瘤小腸基質(zhì)瘤 l61歲男性 間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸中下段血管畸形經(jīng)肛回腸中下段血管畸形l61歲男性 反復(fù)黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊

15、經(jīng)口小腸鉤蟲小腸鉤蟲小腸鉤蟲小腸鉤蟲結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病 l急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。直腸肛管疾病直腸肛管疾病 l直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸 息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。感染性出血感染性出血 l腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。全身性疾病全身性疾病 l白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l1 便血：便血：下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停

16、留時(shí)間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。l出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。l 小腸出血并在腸道停留時(shí)間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。l阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。 伴隨癥狀伴隨癥狀 里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。 皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。 皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的, 細(xì)小的