148課件婦產(chǎn)科早產(chǎn)

1、 第六章第六章 早早 產(chǎn)產(chǎn)早產(chǎn)分娩的發(fā)生率平均平均: :5-15%024681012總總 懷懷 孕孕 率率 (%)Latin AmericaAfricaAsiaNorth AmericaEuropeOceania(Villar et al., 1994)拉丁美洲拉丁美洲 亞洲亞洲非洲非洲北美洲北美洲歐洲歐洲大洋洲大洋洲早產(chǎn)分娩在中國(guó)的發(fā)生率我國(guó)現(xiàn)有人口近我國(guó)現(xiàn)有人口近1313億多，近年來的出生率億多，近年來的出生率在在12.29% 12.29% 左右左右每年出生人口近每年出生人口近16001600萬，因此估計(jì)每年出萬，因此估計(jì)每年出生的早產(chǎn)兒有生的早產(chǎn)兒有一百多萬一百多萬概 述妊娠滿28孕周至

2、不足37孕周間分娩，新生兒體重在1000-2499g之間者。由于早產(chǎn)兒全身各器官發(fā)育不成熟，因而早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，除去致死性畸形，75以上的圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)。早產(chǎn)兒約15于新生兒期死亡，而且有25留有神經(jīng)或智力方面的后遺癥。早產(chǎn)的分類自發(fā)性早產(chǎn) 未足月分娩 未足月胎膜早破治療性早產(chǎn) 妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素WHO定義早產(chǎn)：妊娠大于20周至37周分娩2028周：超早早產(chǎn)(very extreme preterm labor)2832周：早早產(chǎn)( extreme preterm labor) 3234周：輕微早產(chǎn)(mild preterm l

3、abor)3437周：近足月產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)高危因素1、早產(chǎn)史；2、早孕期有先兆流產(chǎn)病史（陰道流血）；晚期流產(chǎn)史；3、妊娠間隔小于18個(gè)月或大于5年； 4、宮腔感染；細(xì)菌性陰道??； 5、年齡40歲；6、不良生活習(xí)慣：吸毒或酗酒者； 7、患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；8、貧困，體重過輕；無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況差；9、孕期長(zhǎng)期站立，特別是每周站立超過40小時(shí)；10、有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；11、子宮過度膨脹（多胎妊娠、羊水過多）；12、胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能減退等）； 13、助孕技術(shù)后妊娠；14、生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。早產(chǎn)的診斷有規(guī)律性宮縮 (通常20min內(nèi)至

4、少4次，或60min內(nèi)至少8次) 宮口擴(kuò)張1 cm以上，及宮頸管消失80%無需子宮進(jìn)一步的變化, 既可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)高危因素妊娠滿24周后需定期預(yù)測(cè)妊娠20周后宮縮異常頻繁的孕婦，可通過預(yù)測(cè)決定是否用藥。（出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，或20分鐘內(nèi)出現(xiàn)至少3次以上宮縮，持續(xù)20-30秒）除有宮縮外，應(yīng)注意宮頸形態(tài)學(xué)的改變?cè)绠a(chǎn)的預(yù)測(cè)超聲測(cè)量宮頸管的長(zhǎng)度妊娠期宮頸長(zhǎng)度正常值經(jīng)腹：3.2-5.3cm經(jīng)陰道：3.2-4.8cm經(jīng)會(huì)陰：2.9-3.5cm宮頸長(zhǎng)度3cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時(shí)的，伴宮頸長(zhǎng)度縮短才有意義早產(chǎn)的預(yù)測(cè)fF

5、N胎兒纖維連接蛋白是一種糖蛋白正常妊娠20周前，陰道后穹隆分泌物中可呈陽性改變2235周間，應(yīng)呈陰性36周后，可呈陽性早產(chǎn)的預(yù)測(cè)fFN孕2435周間fFN陽性先兆早產(chǎn)癥狀預(yù)測(cè)早產(chǎn)敏感度50左右特異度80901周內(nèi)分娩敏感度71，特異度89fFN陰性先兆早產(chǎn)癥狀1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為972周內(nèi)不分娩為95早產(chǎn)的預(yù)測(cè)宮頸長(zhǎng)度fFN有先兆早產(chǎn)癥狀，胎膜未破，宮頸長(zhǎng)度3cm者，可查fFNfFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加注意事項(xiàng)fFN檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰道超聲24小時(shí)內(nèi)禁止性交早產(chǎn)的治療臥床休息宮縮抑制劑（需要考慮胎齡、早產(chǎn)的原因和藥物禁忌證等因素）控制感染（如果有感染發(fā)生或有胎膜早破則抗生素治療）促

6、胎肺成熟促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)分娩方式目前我國(guó)常用的抑制宮縮藥物1)1) - -受體受體激動(dòng)劑激動(dòng)劑 利托君利托君( (安寶安寶 AnpoAnpo , ,孕得定孕得定Yutodin)Yutodin) 沙丁胺醇沙丁胺醇( (VentolineVentoline ) ) 特布他林特布他林( (BricanylBricanyl ) )2)2)硫酸鎂硫酸鎂3)3)鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 硝苯地平硝苯地平( (AdalatAdalat ) )4)4) 前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑 吲哚美辛吲哚美辛 抑制宮縮在早產(chǎn)處理中有短期好處可以延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，贏得時(shí)間給予皮質(zhì)激素，以增加肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫

7、綜合癥（NRDS）的嚴(yán)重程度，減低腦出血（IVH）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用宮縮抑制劑方面，目前無確鑿研究表明可以直接改善存活新生兒的結(jié)局安寶（鹽酸利托君）藥代動(dòng)力學(xué)注射劑：注射劑：0.15mg/分（分（15滴滴/分），分），1小時(shí)達(dá)最高血藥濃度小時(shí)達(dá)最高血藥濃度（32-55ng/ml），分布半衰期），分布半衰期69分鐘，消除分鐘，消除半衰期半衰期1.72.6h, 90在在24h內(nèi)經(jīng)尿排出內(nèi)經(jīng)尿排出 片劑：片劑：?jiǎn)未慰诜未慰诜?0mg，30-60分鐘血藥濃度達(dá)到最高分鐘血藥濃度達(dá)到最高5-15ng/ml，90在在24h內(nèi)經(jīng)尿排出。內(nèi)經(jīng)尿排出。安寶注射劑應(yīng)用目的與時(shí)機(jī)應(yīng)用目的：抑制宮縮、防治早產(chǎn)應(yīng)用目

8、的：抑制宮縮、防治早產(chǎn)延長(zhǎng)孕齡尋找病因、促肺成熟、宮內(nèi)延長(zhǎng)孕齡尋找病因、促肺成熟、宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)患者被診斷為先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的時(shí)候應(yīng)用患者被診斷為先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)的時(shí)候應(yīng)用此時(shí)患者出現(xiàn)宮縮、宮口變化此時(shí)患者出現(xiàn)宮縮、宮口變化孕期用藥屬于B類作用機(jī)理刺激子宮平滑肌上的2腎上腺素能受體降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度2受體激動(dòng)劑利托君（安寶）安寶不僅可刺激子宮平滑肌上的2腎上腺素能受體，還可以刺激心肌平滑肌1腎上腺受體對(duì)心臟的刺激效應(yīng)包括增加心輸出量、加快母兒的心率，這可以做為利托君（安寶）起效的標(biāo)志安寶應(yīng)用方法“安寶”2支100mg，加入液體500ml，靜點(diǎn)起始劑量5滴/min (0.05mg/min)每10mi

9、n增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）維持靜點(diǎn)到宮縮完全停止后繼續(xù)維持12小時(shí)以上安寶片劑維持治療的應(yīng)用方法結(jié)束輸注前半小時(shí),口服片劑10mg(1片), 最初24h內(nèi)2h服用,即12片/日后漸減量安寶副作用 發(fā)生頻率 癥狀80100% 心率加快、脈壓差增加1050 心悸、震顫、惡心、嘔吐、焦慮、紅斑510 神經(jīng)過敏、心煩意亂、坐立不安、心緒 不寧、焦慮13% 肺水腫、胸痛、胸悶、心律失常、過敏 性休克、皮疹、心臟雜音、上腹痛、腸 梗阻、胃脹、便秘、腹瀉、呼吸困難、 過度換氣、溶血性黃疸、糖尿、乳酸性 酸中毒、發(fā)汗、寒戰(zhàn)、瞌睡、衰弱注意事項(xiàng)心率加快 孕婦和胎兒心率加

10、快 評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)之一一般患者心率在100120次分鐘范圍內(nèi)，宮縮會(huì)得到很好的抑制注意事項(xiàng)心率加快調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，應(yīng)以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持靜點(diǎn)以低劑量開始靜點(diǎn)，給患者適應(yīng)的時(shí)間宮縮抑制后如必要可適當(dāng)減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在120次分鐘以下，超過120次分鐘可適當(dāng)減小滴速注意事項(xiàng)心率加快母體心率反映了血中的藥物濃度，可以母體的心律臨床評(píng)價(jià)劑量是否足夠如果母親的心率沒有達(dá)到一定水平，說明血漿的藥物濃度沒有達(dá)到治療濃度注意事項(xiàng)血糖增高原因：影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者可以不予治療，停藥后24h內(nèi)可恢復(fù)正常糖尿病患者慎用，應(yīng)

11、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，避免酮癥酸中毒，必要時(shí)可加用胰島素或停藥必要時(shí)液體可用生理鹽水使用安寶的注意事項(xiàng)掌握適應(yīng)證和禁忌證低劑量開始靜點(diǎn)，左側(cè)臥位，必要時(shí)可吸氧口服片劑最大量不超過12片天應(yīng)用安寶的注意事項(xiàng)靜點(diǎn)安寶后的最初4個(gè)小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，4小時(shí)后可定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征觀察宮縮情況應(yīng)用安寶前需做糖尿病篩查；妊娠期糖尿病者酌情應(yīng)用安寶；監(jiān)測(cè)血糖；必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胰島素 血鉀：靜點(diǎn)安寶1周以上，需要監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀 長(zhǎng)期應(yīng)用者：應(yīng)進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)宮縮抑制劑硫酸鎂作用機(jī)理高濃度的鎂離子在細(xì)胞膜上競(jìng)爭(zhēng)鈣離子結(jié)合位點(diǎn)，防止鈣內(nèi)流,降低子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度需密切監(jiān)測(cè)高鎂血癥，注意鎂中毒 若呼吸小于16次/分、尿量

12、小于17ml/h、膝反射消失應(yīng)立即停藥應(yīng)用時(shí)應(yīng)備好拮抗劑葡萄糖酸鈣宮縮抑制劑硫酸鎂 副反應(yīng)：血管擴(kuò)張作用：頭痛、出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、心悸胎心基線變異減低：中毒水平會(huì)造成呼吸驟停咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是中毒的早期體征 1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮 濃度較高可抑制呼吸，抑制心跳消炎痛（吲哚美辛)（片劑）q直腸給藥：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ6hq口服給藥：50mgQ8h，24小時(shí)后25mgQ6h, 日200mg。q在32周前一周內(nèi)使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)羊水量和動(dòng)脈導(dǎo)管的寬度 q禁忌：胃潰瘍、腎病、羊水少、凝血系統(tǒng)障礙前列腺素合成酶抑制劑q注意：可通過胎盤，對(duì)胎

13、兒心血管有作用，特別是胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或早閉合, 導(dǎo)致肺A高壓，還可減少胎兒尿量，增加新生兒腦室內(nèi)出血的發(fā)病率q副反應(yīng)： 頭痛、惡心、胃腸不適 心痛定（片劑）硝苯地平首量10mg舌下含服，20min后可加服1次，此后10mg q6/8h 口服或：首劑口服20mg，以后10-20mg， q6-8h注意：可增加鎂離子毒性，應(yīng)避免與MgSO4合用；血壓下降可減少胎盤灌流量副反應(yīng)：頭暈、潮熱、心悸、鼻出血、低血壓等部分研究顯示有較好的抑制宮縮的作用鈣通道阻滯劑催產(chǎn)素受體拮抗劑-阿托西班循證醫(yī)學(xué)有效的宮縮抑制劑作用機(jī)理：非肽類的催產(chǎn)素受體拮抗劑,占領(lǐng)催產(chǎn)素受體而起效，防止第二信使的形成及鈣離子的轉(zhuǎn)移, 長(zhǎng)期使用不會(huì)改變子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性抗生素的使用在胎膜早破早產(chǎn)患者中，不論在患者的宮頸陰道分泌物中是否培養(yǎng)出B組鏈球菌，使用抗生素均可明顯減少新生兒呼吸窘迫綜合癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及其他不良結(jié)局的發(fā)生率同時(shí)破膜時(shí)間到分娩間隔時(shí)間延長(zhǎng)但長(zhǎng)期抗微生物治療增加選擇性耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)對(duì)B組鏈球菌感染者使用青霉素或氨芐青霉素促胎肺成熟使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟皮質(zhì)激素的作用機(jī)理: 促進(jìn)肺表面活性