先天馬蹄內(nèi)翻足治療

1、v兒童最常見(jiàn)的足部畸形兒童最常見(jiàn)的足部畸形v發(fā)病率發(fā)病率 3v男孩女孩男孩女孩v右側(cè)常見(jiàn)右側(cè)常見(jiàn)v 后足：馬蹄、內(nèi)翻后足：馬蹄、內(nèi)翻v 前足內(nèi)收前足內(nèi)收 v 中足高弓中足高弓v 脛骨內(nèi)旋脛骨內(nèi)旋v 軟組織攣縮軟組織攣縮v小腿肌肉發(fā)育差小腿肌肉發(fā)育差v 原發(fā)與繼發(fā)原發(fā)與繼發(fā)v 仍有爭(zhēng)議，尚無(wú)定論仍有爭(zhēng)議，尚無(wú)定論l保守治療 l軟組織手術(shù)l骨性手術(shù)v 通過(guò)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激，逐漸牽張攣縮的通過(guò)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械刺激，逐漸牽張攣縮的 軟組織，使骨和關(guān)節(jié)的脫位逐步獲得復(fù)軟組織，使骨和關(guān)節(jié)的脫位逐步獲得復(fù) 位，石膏管型和支具維持矯正位置。位，石膏管型和支具維持矯正位置。v 患兒安靜平臥，髖、膝屈曲位患兒安靜平臥，髖

2、、膝屈曲位v 術(shù)者左手示、中指握持雙踝上方術(shù)者左手示、中指握持雙踝上方v左拇指頂壓在足背外側(cè)凸起的距骨頭處左拇指頂壓在足背外側(cè)凸起的距骨頭處v 術(shù)者的右手先背屈第一跖骨，使前足置術(shù)者的右手先背屈第一跖骨，使前足置 于旋后位于旋后位v 左拇指頂壓在距骨頭上，作為支點(diǎn)起對(duì)左拇指頂壓在距骨頭上，作為支點(diǎn)起對(duì) 抗作用抗作用v 連續(xù)、輕柔的外展前足連續(xù)、輕柔的外展前足背屈第背屈第 1 跖骨跖骨旋后外展前足旋后外展前足連續(xù)長(zhǎng)腿石膏管型固定：連續(xù)長(zhǎng)腿石膏管型固定：v 由足趾至大腿中上由足趾至大腿中上1/3v 膝屈曲膝屈曲800v 更換一次周更換一次周v 68次次v當(dāng)前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻糾正后，再矯正后足當(dāng)前足

3、內(nèi)收和后足內(nèi)翻糾正后，再矯正后足的馬蹄畸形的馬蹄畸形v畸形柔軟：畸形柔軟： 握持全足，再背屈后足握持全足，再背屈后足 僅背屈前足，可致?lián)u椅足僅背屈前足，可致?lián)u椅足v 畸形僵硬：畸形僵硬：經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)畸形柔軟畸形柔軟: 背屈背屈全足全足，矯正后足的馬蹄，矯正后足的馬蹄經(jīng)皮跟腱切斷經(jīng)皮跟腱切斷石膏固定石膏固定3周周佩戴支具佩戴支具1年，以防復(fù)發(fā)年，以防復(fù)發(fā)生后生后 3 天，雙側(cè)馬蹄足天，雙側(cè)馬蹄足保守治療后保守治療后 9 周周1.5歲時(shí)隨訪歲時(shí)隨訪生后生后 3 2天，雙側(cè)馬蹄足天，雙側(cè)馬蹄足保守治療后保守治療后 10 周周出出 生生 后后 7 天天治療后治療后12 周周Kite Kit

4、e 法法v 固定后足固定后足v 拇指頂在跟骰關(guān)節(jié)拇指頂在跟骰關(guān)節(jié)v 旋前位連續(xù)外展旋前位連續(xù)外展v Kite Kite 法法 先矯正前足內(nèi)收先矯正前足內(nèi)收 再糾正后足內(nèi)翻再糾正后足內(nèi)翻 最后背屈后足，矯正馬蹄畸形最后背屈后足，矯正馬蹄畸形 小腿石膏管型：小腿石膏管型： 平均平均 22 個(gè)月個(gè)月v 由于第由于第 1 跖骨明顯的跖屈畸形跖骨明顯的跖屈畸形前足旋前前足旋前中足高弓中足高弓v 前足外展時(shí)前足外展時(shí) 先背屈第先背屈第 1 跖骨（前足處于旋后位）跖骨（前足處于旋后位） 糾正前、中足畸形糾正前、中足畸形 治治 療療 效效 果果 ？v Zimbler (1994年）年）75足：足：10治愈治愈

5、v Herzenberg (2002年）年）47足：足：94患兒一年后需手術(shù)治療患兒一年后需手術(shù)治療v Crawford：文獻(xiàn)綜述：文獻(xiàn)綜述治愈率治愈率 10 v拇指頂在距骨頭處拇指頂在距骨頭處作為支點(diǎn)作為支點(diǎn) 起對(duì)抗作用起對(duì)抗作用v不固定后足不固定后足v旋后外展前足，矯正旋后外展前足，矯正 距、跟骨旋轉(zhuǎn)畸形距、跟骨旋轉(zhuǎn)畸形 距舟和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位距舟和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位 后足內(nèi)翻后足內(nèi)翻拇指頂在距骨頭上拇指頂在距骨頭上背屈第背屈第1跖骨（前足旋后）跖骨（前足旋后）旋后位連續(xù)外展：旋后位連續(xù)外展： 距舟和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位距舟和跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位旋后位連續(xù)外展：后足內(nèi)翻旋后位連續(xù)外展：后足內(nèi)翻Kite:Kite:旋

6、前旋前外展前外展前足足 KiteKite 旋前外展旋前外展Ponseti 旋后外展旋后外展旋后外展旋后外展Kite Kite 旋前外展旋前外展 高弓畸形矯正高弓畸形矯正 加重高弓畸形加重高弓畸形連續(xù)石膏管形固定連續(xù)石膏管形固定v 前足外展時(shí)前足外展時(shí) 固定后足：固定后足：跟骨內(nèi)翻？跟骨內(nèi)翻？ 拇指頂在跟骰關(guān)節(jié)上：拇指頂在跟骰關(guān)節(jié)上：距舟、跟骰的復(fù)位？距舟、跟骰的復(fù)位？ 項(xiàng)目項(xiàng)目 Kite 方法方法 Ponseti 法法前足前足 旋旋 前前 位位 旋后位旋后位拇指拇指 跟骰關(guān)節(jié)跟骰關(guān)節(jié) 距骨頭距骨頭后足后足 固固 定定 不固定不固定跟腱跟腱 不不 切切 斷斷 切切 斷斷項(xiàng)目項(xiàng)目 Kite 方法方

7、法 Ponseti 法法石膏石膏 小小 腿腿 長(zhǎng)長(zhǎng) 腿腿時(shí)間時(shí)間 22 個(gè)月個(gè)月 3個(gè)月個(gè)月效果效果 欠欠 佳佳 佳佳v 作者治療年齡作者治療年齡 3個(gè)月共個(gè)月共51足足v 僵硬或松軟型僵硬或松軟型v 結(jié)果：外觀、功能、結(jié)果：外觀、功能、X線片評(píng)估線片評(píng)估 效果滿意效果滿意 ，可避免手術(shù)，可避免手術(shù)v 手法矯正時(shí)用力應(yīng)輕柔、緩慢手法矯正時(shí)用力應(yīng)輕柔、緩慢 禁忌：禁忌：一步到位一步到位 強(qiáng)力牽張患足，可能使攣縮的軟組織尚未強(qiáng)力牽張患足，可能使攣縮的軟組織尚未 松弛，已將跗骨的軟骨和骺板損傷松弛，已將跗骨的軟骨和骺板損傷v 佩戴矯形支具佩戴矯形支具防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)促進(jìn)塑型發(fā)育促進(jìn)塑型發(fā)育v 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)

8、點(diǎn): : 效果好效果好 費(fèi)用低費(fèi)用低v 問(wèn)題：費(fèi)問(wèn)題：費(fèi) 時(shí)時(shí) 費(fèi)費(fèi) 力力 耐心、愛(ài)心耐心、愛(ài)心vCincinnati 切口切口 起于足內(nèi)側(cè)第起于足內(nèi)側(cè)第1跖骨基底，向后延伸，經(jīng)內(nèi)踝尖跖骨基底，向后延伸，經(jīng)內(nèi)踝尖 下下1cm，向后繞過(guò)跟骨結(jié)節(jié)上，向后繞過(guò)跟骨結(jié)節(jié)上 方，向前外繞經(jīng)外踝尖下方，方，向前外繞經(jīng)外踝尖下方， 止于跟骰關(guān)節(jié)處。止于跟骰關(guān)節(jié)處。v分離出脛后血管神經(jīng)束，橡皮條分離出脛后血管神經(jīng)束，橡皮條 牽拉、保護(hù)牽拉、保護(hù)v顯露并部分切除顯露并部分切除短短展肌展肌 分離、保護(hù)脛后血管神經(jīng)束，切除分離、保護(hù)脛后血管神經(jīng)束，切除短短展肌展肌v在內(nèi)踝后方切開(kāi)、分離出趾長(zhǎng)屈肌腱和在內(nèi)踝后方切開(kāi)、

9、分離出趾長(zhǎng)屈肌腱和長(zhǎng)屈肌腱，直達(dá)亨氏結(jié)長(zhǎng)屈肌腱，直達(dá)亨氏結(jié)v于近、遠(yuǎn)端將兩條肌腱縫合，然后分別切于近、遠(yuǎn)端將兩條肌腱縫合，然后分別切斷兩條肌腱，形成斷兩條肌腱，形成 Z 形延長(zhǎng)形延長(zhǎng)v分別分別Z形延長(zhǎng)脛后、脛前肌腱形延長(zhǎng)脛后、脛前肌腱 在內(nèi)踝后方切開(kāi)趾長(zhǎng)、在內(nèi)踝后方切開(kāi)趾長(zhǎng)、長(zhǎng)屈肌腱鞘長(zhǎng)屈肌腱鞘 亨氏結(jié)亨氏結(jié) 于近、遠(yuǎn)端分別縫合趾長(zhǎng)和于近、遠(yuǎn)端分別縫合趾長(zhǎng)和長(zhǎng)屈肌腱長(zhǎng)屈肌腱Z形延長(zhǎng)趾長(zhǎng)、形延長(zhǎng)趾長(zhǎng)、長(zhǎng)屈肌腱長(zhǎng)屈肌腱趾長(zhǎng)屈肌腱趾長(zhǎng)屈肌腱長(zhǎng)屈肌腱長(zhǎng)屈肌腱Z形延長(zhǎng)脛后肌腱、脛前肌腱形延長(zhǎng)脛后肌腱、脛前肌腱脛前肌腱脛前肌腱脛后肌腱脛后肌腱v 保護(hù)距舟關(guān)節(jié)背側(cè)的軟組織后，保護(hù)距舟關(guān)節(jié)背側(cè)的軟組織后，松解

10、距舟松解距舟 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的內(nèi)、背和跖側(cè)的內(nèi)、背和跖側(cè)v 清除距舟關(guān)節(jié)內(nèi)下方的脂肪組織，顯露、清除距舟關(guān)節(jié)內(nèi)下方的脂肪組織，顯露、 松解跟骰關(guān)節(jié)松解跟骰關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、跖側(cè)和背側(cè)的內(nèi)側(cè)、跖側(cè)和背側(cè) 舟骨與內(nèi)踝相鄰，舟骨與內(nèi)踝相鄰， 松解距舟關(guān)節(jié)松解距舟關(guān)節(jié) 舟骨舟骨內(nèi)踝內(nèi)踝脛后肌腱脛后肌腱松解距舟關(guān)節(jié)囊：內(nèi)、背、與跖側(cè)松解距舟關(guān)節(jié)囊：內(nèi)、背、與跖側(cè) 松解跟骰關(guān)節(jié)囊：內(nèi)、背、與跖側(cè)松解跟骰關(guān)節(jié)囊：內(nèi)、背、與跖側(cè)剝離子：松解距舟、跟骰關(guān)節(jié)囊的外側(cè)剝離子：松解距舟、跟骰關(guān)節(jié)囊的外側(cè)在跟骨肌腱附麗處，切斷跖腱膜、趾短屈肌腱在跟骨肌腱附麗處，切斷跖腱膜、趾短屈肌腱v 分離出跟腱，作矢狀面的分離出跟腱，作矢狀面的

11、 Z 形延長(zhǎng)形延長(zhǎng) v 顯露后外側(cè)的腓腸神經(jīng)，打開(kāi)腓骨長(zhǎng)、顯露后外側(cè)的腓腸神經(jīng)，打開(kāi)腓骨長(zhǎng)、 短肌腱腱鞘，將肌腱和神經(jīng)拉向前方短肌腱腱鞘，將肌腱和神經(jīng)拉向前方v 切斷跟腓和距腓后韌帶切斷跟腓和距腓后韌帶v 保留跟距骨間韌帶保留跟距骨間韌帶 松解后側(cè)踝和距下關(guān)節(jié)松解后側(cè)踝和距下關(guān)節(jié)距下關(guān)節(jié)距下關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié) 切斷跟腓和距腓后韌帶切斷跟腓和距腓后韌帶 保留跟距骨間韌帶保留跟距骨間韌帶避免后足外翻避免后足外翻切開(kāi)距下前關(guān)節(jié)囊切開(kāi)距下前關(guān)節(jié)囊 去旋轉(zhuǎn)去旋轉(zhuǎn)去旋轉(zhuǎn)矯正去旋轉(zhuǎn)矯正v由距骨后方穿入克氏針達(dá)距骨頭由距骨后方穿入克氏針達(dá)距骨頭v以克氏針為以克氏針為杠桿杠桿，距跟骨間韌帶為，距跟骨間韌帶為鉸鏈鉸

12、鏈 v去旋轉(zhuǎn)矯正：去旋轉(zhuǎn)矯正： 距骨向內(nèi)、跟骨向外距骨向內(nèi)、跟骨向外去旋轉(zhuǎn)矯正去旋轉(zhuǎn)矯正距舟復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)柱平衡距舟復(fù)位，重建內(nèi)側(cè)柱平衡跟骰復(fù)位，重建外側(cè)柱平衡跟骰復(fù)位，重建外側(cè)柱平衡v 縫合延長(zhǎng)的肌腱縫合延長(zhǎng)的肌腱v 石膏管型固定石膏管型固定6周周更換更換 切口愈合切口愈合v 術(shù)后術(shù)后6 周去除克氏針周去除克氏針v 穿戴矯形支具穿戴矯形支具1年年術(shù)術(shù) 后后 處處 理理 閻閻 X, 8個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后 2 年年 隨隨 訪訪踝關(guān)節(jié)功能踝關(guān)節(jié)功能王王XX, 1歲歲3個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后1.5年隨訪年隨訪蔡蔡XX, 6個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后3年隨訪年隨訪李李X, 6個(gè)月個(gè)月術(shù)后術(shù)后2.5年隨訪年隨訪 距下關(guān)節(jié)

13、畸形距下關(guān)節(jié)畸形: 距跟骨旋轉(zhuǎn)距跟骨旋轉(zhuǎn)v 內(nèi)側(cè)松解：復(fù)位舟骨內(nèi)側(cè)松解：復(fù)位舟骨v 跖側(cè)松解：弓形足跖側(cè)松解：弓形足v 跟骰松解：復(fù)位骰骨跟骰松解：復(fù)位骰骨v 后側(cè)（后內(nèi)外）松解：后側(cè)（后內(nèi)外）松解： 距跟骨的跖屈、內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)距跟骨的跖屈、內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn) 距跟去旋轉(zhuǎn)矯正，重建內(nèi)外側(cè)柱平衡距跟去旋轉(zhuǎn)矯正，重建內(nèi)外側(cè)柱平衡去旋轉(zhuǎn)鉸鏈去旋轉(zhuǎn)鉸鏈避免跟骨失穩(wěn)避免跟骨失穩(wěn)v Turco, McKay 手術(shù)手術(shù)v 均強(qiáng)調(diào)矯正跟骨的內(nèi)旋、內(nèi)翻和跖屈均強(qiáng)調(diào)矯正跟骨的內(nèi)旋、內(nèi)翻和跖屈v 忽視距骨外旋畸形矯正忽視距骨外旋畸形矯正v 常使矯正不足：前足內(nèi)收旋后常使矯正不足：前足內(nèi)收旋后v 文獻(xiàn)報(bào)告：文獻(xiàn)報(bào)告：41 95

14、vTurco, McKay 手術(shù)：僅行脛后肌腱延長(zhǎng)手術(shù)：僅行脛后肌腱延長(zhǎng)v脛前?。呵白銉?nèi)收旋后脛前?。呵白銉?nèi)收旋后v腓骨長(zhǎng)?。呵白阃庹剐半韫情L(zhǎng)肌：前足外展旋前v距舟、跟骰復(fù)位后，脛前張力距舟、跟骰復(fù)位后，脛前張力 腓骨長(zhǎng)張力腓骨長(zhǎng)張力 前足內(nèi)收旋后前足內(nèi)收旋后vZ形延長(zhǎng)脛前肌腱：重建內(nèi)外翻肌力動(dòng)態(tài)平衡，形延長(zhǎng)脛前肌腱：重建內(nèi)外翻肌力動(dòng)態(tài)平衡，內(nèi)外側(cè)柱軟組織平衡內(nèi)外側(cè)柱軟組織平衡肌力平衡肌力平衡 手術(shù)策略手術(shù)策略根據(jù)病理改變，畸形程度根據(jù)病理改變，畸形程度個(gè)性化的治療個(gè)性化的治療足外緣弧形？跟骰松解足外緣弧形？跟骰松解高弓畸形？高弓畸形？ 跖側(cè)松解跖側(cè)松解v國(guó)內(nèi)：仍是常用術(shù)式國(guó)內(nèi)：仍是常用術(shù)式

15、v肌力不平衡理論：內(nèi)翻?。勄凹?、脛后?。┘×Σ黄胶饫碚摚簝?nèi)翻?。勄凹?、脛后?。?qiáng)于外翻?。韫羌。柞徘?qiáng)于踝背屈強(qiáng)于外翻?。韫羌。?，踝跖屈肌強(qiáng)于踝背屈??；??；僅有軟組織改變，骨和關(guān)節(jié)正常僅有軟組織改變，骨和關(guān)節(jié)正常v跟腱延長(zhǎng)脛前肌腱外移跟腱延長(zhǎng)脛前肌腱外移v早期矯正效果較滿意早期矯正效果較滿意v隨年齡增長(zhǎng)隨年齡增長(zhǎng), 常見(jiàn)畸常見(jiàn)畸形復(fù)發(fā)形復(fù)發(fā)v原因：未解決骨與關(guān)原因：未解決骨與關(guān)節(jié)的病理變化？節(jié)的病理變化？8歲，術(shù)后歲，術(shù)后 7.4 年年術(shù)后石膏強(qiáng)力被動(dòng)矯正，致術(shù)后石膏強(qiáng)力被動(dòng)矯正，致跗骨畸變跗骨畸變v CT 三維重建術(shù)中發(fā)現(xiàn)三維重建術(shù)中發(fā)現(xiàn) v 未獨(dú)立行走時(shí)：未獨(dú)立行走時(shí)： 已存在骨和關(guān)節(jié)的固定性畸形已存在骨和關(guān)節(jié)的