阿片類藥物副作用的處理—附病例討論

1、阿片類藥物副作用的處理附病例討論病史摘要病史摘要 患者，女，患者，女，5050歲。歲。 因因“宮頸癌術(shù)后宮頸癌術(shù)后1111月，腹痛嘔吐月，腹痛嘔吐1 1天天”于于2008-6-222008-6-22入院。入院。 1111月前出現(xiàn)左髖部鈍痛，伴左下肢放射痛，術(shù)前出現(xiàn)左髖部疼痛（月前出現(xiàn)左髖部鈍痛，伴左下肢放射痛，術(shù)前出現(xiàn)左髖部疼痛（VAS VAS 3 3），不規(guī)則服用散利痛后可緩解；婦科檢查示：宮頸病變；病理示：低），不規(guī)則服用散利痛后可緩解；婦科檢查示：宮頸病變；病理示：低分化鱗癌。分化鱗癌。2007-7-112007-7-11行廣泛性子宮行廣泛性子宮+ +雙附件切除雙附件切除+ +盆腔淋巴結(jié)

2、清掃術(shù)，術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后無明顯疼痛，術(shù)后放療后無明顯疼痛，術(shù)后放療1 1次；次；2007-7-262007-7-26、2007-8-242007-8-24化療化療2 2周期：周期：DDP+5FUDDP+5FU； 2008-12008-1復查復查CTCT示：左盆壁腫瘤復發(fā)；示：左盆壁腫瘤復發(fā)；2008-1-292008-1-29：髂內(nèi)動脈灌注化療；：髂內(nèi)動脈灌注化療；2008-3-142008-3-14：腫瘤部位放射粒子植入：腫瘤部位放射粒子植入+ +腺病毒腺病毒P53P53多點注射術(shù)；多點注射術(shù)；2008-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16化療化療2 2周

3、期：紫杉醇周期：紫杉醇+ +奈達鉑。奈達鉑。疼痛治療史（疼痛治療史（1 1） 2008-2-142008-2-14用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6；鎮(zhèn)痛藥：硫酸嗎啡緩釋片；鎮(zhèn)痛藥：硫酸嗎啡緩釋片 30mg q12h30mg q12h，用藥后用藥后VASVAS評分：評分：0 0；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg tid5mg tid，預防惡心嘔吐；酚酞片，預防惡心嘔吐；酚酞片2# 2# qnqn，處理便秘。出現(xiàn)副反應為輕度嗜睡；無劑量末疼痛和爆發(fā)痛。，處理便秘。出現(xiàn)副反應為輕度嗜睡；無劑量末疼痛和爆發(fā)痛。 2008-4-22008-4-2用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6；鎮(zhèn)痛

4、藥：硫酸嗎啡緩釋片；鎮(zhèn)痛藥：硫酸嗎啡緩釋片 60mg q12h60mg q12h，用，用藥后藥后VASVAS評分：評分：0 0；輔助用藥：對乙酰氨基酚片；輔助用藥：對乙酰氨基酚片650mgq8h650mgq8h，舒樂安定，舒樂安定1mg 1mg qnqn；甲氧氯普胺片；甲氧氯普胺片5mg tid5mg tid，預防惡心嘔吐；酚酞片，預防惡心嘔吐；酚酞片2# qn2# qn，處理便秘。，處理便秘。出現(xiàn)副反應為便秘，開塞露出現(xiàn)副反應為便秘，開塞露20ml20ml，乳果糖口服液，乳果糖口服液15ml bid15ml bid處理后緩解；處理后緩解；爆發(fā)痛情況：爆發(fā)痛情況：1 1次次/ /天，鹽酸嗎啡針

5、天，鹽酸嗎啡針10mg sc10mg sc。疼痛治療史（疼痛治療史（2 2） 2008-6-192008-6-19用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6；鎮(zhèn)痛藥：硫酸嗎啡緩釋片；鎮(zhèn)痛藥：硫酸嗎啡緩釋片 90mg 90mg q12hq12h；用藥后；用藥后VASVAS評分：評分：0 0；輔助用藥：替普瑞酮；輔助用藥：替普瑞酮1# tid1# tid，甲氧，甲氧氯普胺片氯普胺片5mg tid5mg tid，舒樂安定，舒樂安定1mg qn1mg qn；主要不良反應為便秘，服；主要不良反應為便秘，服用通便藥（胃復安、杜密克或酚酞片）后可緩解（評分用通便藥（胃復安、杜密克或酚酞片）后可緩解（評分0

6、0），但），但2008-6-222008-6-22出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹部平片示：不全性腸梗阻，予禁出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹部平片示：不全性腸梗阻，予禁食、食、TPNTPN等對癥支持治療。等對癥支持治療。 2008-6-222008-6-22用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6； 美施康定改為使用皮下嗎啡鎮(zhèn)美施康定改為使用皮下嗎啡鎮(zhèn)痛：皮下嗎啡痛：皮下嗎啡10mg10mg，q4h,q4h,用藥后用藥后VASVAS評分：評分：4 4；調(diào)整皮下嗎啡；調(diào)整皮下嗎啡15mg15mg，q4hq4h， VASVAS評分：評分：0 0 ； 6-276-27用藥前用藥前VASVAS評分：評分：3 3；鎮(zhèn)痛藥：皮下

7、嗎啡；鎮(zhèn)痛藥：皮下嗎啡20mg20mg，q4hq4h；用藥后；用藥后VASVAS評分：評分：0 0；便秘處理：開塞露，灌腸等；便秘處理：開塞露，灌腸等； 2008-6-302008-6-30用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6；由于患者腸梗阻好轉(zhuǎn)改回美施康；由于患者腸梗阻好轉(zhuǎn)改回美施康定定180mg q12h180mg q12h后，輔助用藥：對乙酰氨基酚后，輔助用藥：對乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛；疼痛控制平穩(wěn)，便秘處理：開塞露，酚酞片，艾者思；無爆發(fā)痛?？刂破椒€(wěn)，便秘處理：開塞露，酚酞片，艾者思；無爆發(fā)痛。腫瘤患者引起便秘的因素腫瘤患者引起便秘的因素 腫瘤本身

8、因素（轉(zhuǎn)移、復發(fā)所致腸管阻塞、壓迫；神經(jīng)損傷等）腫瘤本身因素（轉(zhuǎn)移、復發(fā)所致腸管阻塞、壓迫；神經(jīng)損傷等） 腫瘤進展引起患者產(chǎn)生的焦慮、壓抑、長期臥床、活動過少等腫瘤進展引起患者產(chǎn)生的焦慮、壓抑、長期臥床、活動過少等 相關(guān)治療引起：相關(guān)治療引起： 放療放療 化療：化療：神經(jīng)毒性藥物（長春堿類、紫杉醇類） 其他藥物：止吐（5-HT35-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑）；抗驚厥、抗抑郁類藥、阿片）；抗驚厥、抗抑郁類藥、阿片藥物藥物 伴隨基礎(chǔ)疾病：如糖尿病伴隨基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿?飲食因素：含纖維素性粗糙食物攝人量不足，進食少飲食因素：含纖維素性粗糙食物攝人量不足，進食少 本例患者引起便秘的因素：本例患者引

9、起便秘的因素： 1 1、腫瘤的壓迫、腫瘤的壓迫 2 2、局部治療、局部治療 3 3、全身化療（紫杉醇、全身化療（紫杉醇+ +奈達伯）奈達伯） 4 4、5-HT35-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑 5 5、同時服用阿片類藥物、同時服用阿片類藥物便秘的預防便秘的預防 預防性措施預防性措施 預防性用藥預防性用藥 刺激性瀉劑刺激性瀉劑+ +大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨大便軟化劑（比如番瀉葉，每天早晨2 2片；最多每天片；最多每天8-128-12片）片） 當阿片類藥物劑量增加時，同時增加緩瀉劑的劑量當阿片類藥物劑量增加時，同時增加緩瀉劑的劑量 增加液體攝入增加液體攝入 添加膳食纖維添加膳食纖維 如果可以

10、，適當鍛煉身體如果可以，適當鍛煉身體 本例患者使用酚酞片本例患者使用酚酞片2 2# # qnqn預防便秘的發(fā)生預防便秘的發(fā)生如果出現(xiàn)便秘如果出現(xiàn)便秘 評估便秘原因和嚴重程度評估便秘原因和嚴重程度 除外梗阻除外梗阻 治療其他病因治療其他病因 根據(jù)需要調(diào)整瀉藥劑量，以保證每根據(jù)需要調(diào)整瀉藥劑量，以保證每1-21-2天天1 1次腸道次腸道非強制通便。非強制通便。 考慮協(xié)同鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量考慮協(xié)同鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量本例患者持續(xù)出現(xiàn)便秘后加入開塞露本例患者持續(xù)出現(xiàn)便秘后加入開塞露20ml20ml，乳果糖口服液乳果糖口服液15ml bid15ml bid處理后緩解處理后緩解 如果

11、便秘持續(xù)存在如果便秘持續(xù)存在 重新評估便秘的原因和嚴重程度重新評估便秘的原因和嚴重程度 檢查是否存在糞便嵌塞檢查是否存在糞便嵌塞 考慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，考慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30-60 mL qd30-60 mL qd；比；比沙可啶，沙可啶，2-32-3片口服片口服qdqd，或每日，或每日1 1次直腸栓劑；乳果糖，次直腸栓劑；乳果糖，30-60 mL qd30-60 mL qd；山梨醇；山梨醇 30 mL30 mL，每，每2 2小時小時3 3，然后，然后prnprn，或檸檬酸鎂，或檸檬酸鎂，8 8盎司口服盎司口服qdqd；聚乙烯乙二醇（；聚乙烯乙二醇（1 1瓶蓋瓶蓋/8/8

12、盎司水盎司水 口服口服bidbid）。）。 磷酸鈉溶液、鹽水或自來水灌腸磷酸鈉溶液、鹽水或自來水灌腸 考慮使用胃腸動力藥物（例如，甲氧氯普胺，考慮使用胃腸動力藥物（例如，甲氧氯普胺，10-20 10-20 mg mg 口服口服qidqid） 考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物劑量類藥物劑量n 2008-6-192008-6-19由于疼痛加重嗎啡劑量從由于疼痛加重嗎啡劑量從60mg/12h60mg/12h增加到增加到90mg/12h90mg/12h預防便秘藥預防便秘藥物的劑量應考慮增加物的劑量應考慮增加n 由于患者由于患者200

13、8-5-222008-5-22、2008-6-162008-6-16開始使用紫杉醇開始使用紫杉醇+ +奈達鉑化療奈達鉑化療2 2周期。周期。2008-2008-6-226-22出現(xiàn)不全性腸梗阻。在積極治療不全腸梗阻的同時將嗎啡由口服改為皮出現(xiàn)不全性腸梗阻。在積極治療不全腸梗阻的同時將嗎啡由口服改為皮下下不全腸梗阻情況下疼痛處理不全腸梗阻情況下疼痛處理 2008-6-222008-6-22出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹部平片示：不全性腸梗阻，予禁食、出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹部平片示：不全性腸梗阻，予禁食、TPNTPN等對癥支持治療。等對癥支持治療。 美施康定改為皮下嗎啡鎮(zhèn)痛：皮下嗎啡美施康定改為皮下嗎啡鎮(zhèn)痛：皮下

14、嗎啡10mg10mg，q4h,q4h,用藥后用藥后VASVAS評分：評分：4 4；調(diào)整皮下嗎啡調(diào)整皮下嗎啡15mg15mg，q4hq4h， VASVAS評分：評分：0 0 ； 6-276-27用藥前用藥前VASVAS評分：評分：3 3；鎮(zhèn)痛藥：皮下嗎啡；鎮(zhèn)痛藥：皮下嗎啡20mg20mg，q4hq4h；用藥后；用藥后VASVAS評分：評分：0 0；便秘處理：開塞露，灌腸等；便秘處理：開塞露，灌腸等； 6-306-30用藥前用藥前VASVAS評分：評分：6 6；由于患者腸梗阻好轉(zhuǎn)改回美施康定；由于患者腸梗阻好轉(zhuǎn)改回美施康定180mg q12h180mg q12h后，輔助用藥：對乙酰氨基酚后，輔助用

15、藥：對乙酰氨基酚 650mg q8h650mg q8h；疼痛控制平穩(wěn)，便秘處理：；疼痛控制平穩(wěn)，便秘處理：開塞露，酚酞片，艾者思；無爆發(fā)痛。開塞露，酚酞片，艾者思；無爆發(fā)痛。便秘緩解后改為口服給藥便秘緩解后改為口服給藥 患者不全腸梗阻好轉(zhuǎn)時改回美施康定患者不全腸梗阻好轉(zhuǎn)時改回美施康定180mg 180mg q12hq12h后，用藥后后，用藥后VASVAS評分：評分：0 0；疼痛控制平穩(wěn)；疼痛控制平穩(wěn) 輔助用藥：對乙酰氨基酚輔助用藥：對乙酰氨基酚650mg q8h650mg q8h； 便秘處理：開塞露、酚酞片、艾者思。便秘處理：開塞露、酚酞片、艾者思。 無爆發(fā)痛。無爆發(fā)痛。討論討論 癌痛患者便秘

16、的原因很多，出現(xiàn)后一定要分析原因，癌痛患者便秘的原因很多，出現(xiàn)后一定要分析原因，阿片藥物的使用只是其中的原因之一阿片藥物的使用只是其中的原因之一 便秘的預防性措施很重要便秘的預防性措施很重要 便秘出現(xiàn)與便秘持續(xù)存在處理的方法不一致便秘出現(xiàn)與便秘持續(xù)存在處理的方法不一致 出現(xiàn)不全腸梗阻后短期使用皮下嗎啡對于疼痛的控出現(xiàn)不全腸梗阻后短期使用皮下嗎啡對于疼痛的控制良好制良好靜脈注射肌肉注射皮下注射/口服病史摘要病史摘要 患者，女，患者，女，5050歲。歲。 因因“宮頸癌術(shù)后宮頸癌術(shù)后1111月，腹痛嘔吐月，腹痛嘔吐1 1天天”于于2008-6-222008-6-22入院。入院。 1111月前出現(xiàn)左髖

17、部鈍痛，伴左下肢放射痛，術(shù)前出現(xiàn)左髖部疼痛（月前出現(xiàn)左髖部鈍痛，伴左下肢放射痛，術(shù)前出現(xiàn)左髖部疼痛（VAS VAS 3 3），不規(guī)則服用散利痛后可緩解；婦科檢查示：宮頸病變；病理示：低），不規(guī)則服用散利痛后可緩解；婦科檢查示：宮頸病變；病理示：低分化鱗癌。分化鱗癌。2007-7-112007-7-11行廣泛性子宮行廣泛性子宮+ +雙附件切除雙附件切除+ +盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后無明顯疼痛，術(shù)后放療后無明顯疼痛，術(shù)后放療1 1次；次；2007-7-262007-7-26、2007-8-242007-8-24化療化療2 2周期：周期：DDP+5FUDDP+5FU； 2008-12008-1復查復查CTCT示：左盆壁腫瘤復發(fā)；示：左盆壁腫瘤復發(fā)；2008-1-292008-1-29：髂內(nèi)動脈灌注化療；：髂內(nèi)動脈灌注化療；2008-3-142008-3-14：腫瘤部位放射粒子植入：腫瘤部位放射粒子植入+ +腺病毒腺病毒P53P53多點注射術(shù)；