臨床路徑基本知識

1、第一章臨床路徑基本知識一、臨床路徑概念臨床路徑(Criticalpathway,簡稱CP),是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以詢證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所指定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計劃。與傳統(tǒng)管理模式相比，臨床路徑管理在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，還提高了醫(yī)務(wù)人員的團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國家普遍使

2、用的醫(yī)療工具。二、臨床路徑的制定1.確定實施臨床路徑的病種(1)常見病、多發(fā)??；(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；(3)結(jié)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2.確定標(biāo)準(zhǔn)診療項目本著循證的原則，對現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評價目前醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容?；静襟E包括：(1)隨機抽取部分病例，對其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查；(2)診療項目整理：在對醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界線進(jìn)行重新命名和分類整理；(3)診療項目頻數(shù)統(tǒng)計：將所選病例醫(yī)囑項目逐一進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，計算使用比率;(4)診療項目選擇：帕雷托法則”(28法則)

3、，即臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程應(yīng)大約涵蓋80%左右的病例。選擇出現(xiàn)比率大于80%的項目作為入選對象；(5)臨床專家論證。三、建立臨床路徑管理的文件體系臨床路徑管理的文件體系包括：1 .標(biāo)準(zhǔn)住院流程：進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)；2 .臨床路徑表單；3 .標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單；4 .個體變異記錄單；5 .患者版臨床路徑表單；6 .醫(yī)護(hù)人員交班記錄本；7 .術(shù)后康復(fù)狀況評價表；8 .病例個案評價登記表；9 .變異分析報告；10 .各種知情同意書。四、臨床路徑的實施1 .臨床路徑的流程(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢證工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；(2)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流

4、程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；(3)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容；(4)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；(5)醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。2 .進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。3 .進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)退出臨床路徑：在實施

5、臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。4 .有無變異及原因分析變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象，有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長治療時間。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科室項目負(fù)責(zé)人交換意見，共同分析變異原因并制訂處

6、理措施；報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法；討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。五、臨床路徑評價與改進(jìn)科室實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并報醫(yī)務(wù)處。指導(dǎo)評價專家組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報醫(yī)務(wù)處。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路

7、徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表單的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。六、實施臨床路徑管理之關(guān)鍵實施臨床路徑管

8、理的關(guān)鍵是建立臨床路徑三級管理網(wǎng)絡(luò)，包括：1 .把手工程”七院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視；2 .主管院長和行政管理處室須親自主抓；3 .臨床各醫(yī)技科室主任要大力支持積極參與試點科主任具體抓落實，并安排專人負(fù)責(zé)；4 .在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的檢查申請單頁面增加臨床路徑”備選框，各醫(yī)技科室須3日之內(nèi)完成檢查，并出具檢查報告。七、臨床路徑的內(nèi)涵臨床路徑內(nèi)涵包括：1 .臨床路徑是聯(lián)系病人及其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達(dá)到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法；2 .臨床路徑是一個預(yù)計的，提供有時間性的和有效的照顧服務(wù)。它由多專業(yè)人員共同合作來控制質(zhì)量與費用的一種臨床服務(wù)模式；3 .臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員針對某個疾

9、病所做的最適當(dāng)、有順序性和時間性的醫(yī)療照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療照顧質(zhì)量。八、臨床路徑的目的及作用1 .規(guī)范了診療行為臨床路徑使ISO質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)更加適用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。它作為一個標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程有效地規(guī)范了診療行為、避免了診療過程的隨意性及盲目性。2 .提高了醫(yī)療質(zhì)量由于臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，設(shè)計好用藥方案供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來選用。規(guī)范代替了隨意，因而改善了醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療費用，預(yù)防了錯誤的發(fā)生，避免了不恰當(dāng)?shù)奶幚?，從而使醫(yī)療質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)。3 .保障了醫(yī)療安全患者入院后，只要屬于臨床路徑管理范疇，醫(yī)生就與患

10、者溝通預(yù)期住院天數(shù)，預(yù)期醫(yī)療費用，要做的相關(guān)檢查和治療，使醫(yī)患溝通更加順暢，減少了因醫(yī)患溝通不好而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和投訴(這是醫(yī)療投訴中比例最高的一類)。4 .有效利用了醫(yī)療資源、醫(yī)療消費更趨合理臨床路徑具有理順醫(yī)療護(hù)理程序、規(guī)范診療行為、減少重復(fù)勞動、提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、保障醫(yī)療安全、縮短住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少病人住院費用等特點5 .提高了教學(xué)效果讓實習(xí)醫(yī)師獲取現(xiàn)代診治模式的知識，是他們更客觀地了解與掌握疾病的診治處理。縮短了實習(xí)醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)時間。6 .為管理者的督導(dǎo)檢查和質(zhì)量改進(jìn)提供了可靠的依據(jù)一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過程中使路徑體現(xiàn)醫(yī)療管理的一些核心制度，將一些管理

11、的內(nèi)容納入臨床路徑，使臨床路徑體現(xiàn)出醫(yī)院的管理觀念，而且可以定期檢查結(jié)果質(zhì)量，并可以根據(jù)路徑執(zhí)行情況，隨時監(jiān)控各環(huán)節(jié)的完成狀況；二是定期總結(jié)分析、評價結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)變異原因，修改和完善臨床路徑，從而使醫(yī)療護(hù)理得到持續(xù)改進(jìn)和提高。九、臨床路徑的管理1.臨床路徑管理的實施：(1)認(rèn)真實施臨床路徑前教育和培訓(xùn)：對臨床路徑相關(guān)科室的所有醫(yī)務(wù)人員(包括護(hù)士)進(jìn)行教育培訓(xùn)，主要是頒布有關(guān)實施制度和管理規(guī)定，介紹臨床路徑具體方法，變異的記錄方法等。同時，使所有醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實施過程中應(yīng)盡的職責(zé)。(2)進(jìn)行小樣本試驗：實施臨床路徑應(yīng)先進(jìn)行小樣本試驗(先選擇一個病種)，并建立對照組，在實施過程中收集

12、多方面建議，對路徑進(jìn)行追蹤。并對實施中的變異進(jìn)行分析，及時對照、總結(jié)、組織專家評審，對路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)后推廣頭。(3)實施臨床路徑注意事項：在使用臨床路徑的過程中，醫(yī)院主管部門要經(jīng)常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，做到及時，準(zhǔn)確。嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時注意，應(yīng)向住院時間比預(yù)期時間長的病人解釋原因。(4)分析變異：變異的管理是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。通過對變異的分析發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在。只有

13、對變異進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作用。2.實施臨床路徑管理的注意事項(1)注意收集臨床路徑實施過程中的各種信息；(2)建立通暢的信息反饋系統(tǒng)；(3)發(fā)揮臨床路徑專家委員會專家作用；(4)利用醫(yī)學(xué)會和醫(yī)師協(xié)會專業(yè)委員會網(wǎng)絡(luò)宣傳；(5)及時發(fā)現(xiàn)問題，適時修正調(diào)整，不斷完善路徑；(6)試點階段適當(dāng)宣傳，切忌媒體炒作；(7)階段性經(jīng)驗交流會議和專家組工作會議。十、醫(yī)保改革與DRGs-PPS不久的將來，患了同種疾病的病人在醫(yī)療費用支出上將不再存在差異。執(zhí)行多年的疾病住院按發(fā)生各項費用總和在出院時結(jié)算總費用的模式，將被一種完全不同的預(yù)付費制度所取代。一直困擾社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險機構(gòu)的過度醫(yī)療問題，將會因此受到遏制。DRGs-PPS是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療費用支付方式，用這