早產(chǎn)2014年早產(chǎn)指南

1、適用對象本指南經(jīng)有關(guān)專家反復(fù)討論產(chǎn)生，僅適用于單胎、胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)的診治。2007年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定了早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案），這是我國第一次提出較為完整與系統(tǒng)的早產(chǎn)診療規(guī)范，其對指導(dǎo)我國早產(chǎn)臨床診療工作起到了積極作用。7年過去了，早產(chǎn)防治的循證研究有了快速進展，產(chǎn)科學(xué)組決定在早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南（草案）基礎(chǔ)上，參考歐洲、美國、英國、加拿大、澳大利亞最新發(fā)布的相關(guān)指南以及Cochrane 圖書館、PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國國情和臨床經(jīng)驗更新指南。循證證據(jù)等級級：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量隨機對照研究或說服力強的系統(tǒng)綜述，或基于同

2、質(zhì)性很好的隨機對照研究進行的薈萃分析。級1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗；級2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列或病例對照研究；級3：證據(jù)來自不同時間或地點，有干預(yù)或無干預(yù)的研究，或沒有對照的研究。級：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究、病例報告或?qū)＜椅瘑T會報告。推薦強度分級A級：適合推薦臨床應(yīng)用（基于良好的、一致的科學(xué)證據(jù)）。B級:較適合推薦臨床應(yīng)用（基于有限的、不一致的科學(xué)證據(jù)）。C 級：臨床可以參考（基于專家意見或共識）。早產(chǎn)的定義和分類上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；下限設(shè)置各國不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。很多發(fā)達國家與地區(qū)采用妊娠滿20周，也有一些采用滿24周。本指南仍然采用妊娠滿28周或新生

3、兒出生體質(zhì)量1 000 g的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)原因不同，早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)【包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)】和治療性早產(chǎn)【因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠者】美國的資料表明，約5%的妊娠在孕2028周前自然終止，12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕2831周，13%在孕3233周，70%在孕3436周早產(chǎn)高危人群1.有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險越高。如果早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險（級）。2.陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度（

4、cervicallength，CL）35歲。5.妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在1823個月，早產(chǎn)風(fēng)險相對較低（級）。早產(chǎn)高危人群6.過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)19 kg/m2，或孕前體質(zhì)量50 kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7.多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達90%。8.輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險較高。9.胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風(fēng)險增加。10.有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴(yán)重心肺疾患、急性傳染病等，

5、早產(chǎn)風(fēng)險增加。11.異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險增加早產(chǎn)的預(yù)測方法前，有兩個早產(chǎn)預(yù)測指標(biāo)被推薦用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2.妊娠24周前陰道超聲測量CL25 mm：強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測量CL的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（級1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則，

6、故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL。早產(chǎn)的預(yù)防1.一般預(yù)防：（1）孕前宣教：避免低齡（35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（6個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓高血壓、糖尿病糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等；停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)，如果有條件應(yīng)測量胎兒頸部透明層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險。第一次產(chǎn)檢時應(yīng)詳細了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；提倡平

7、衡飲食，合理增妊娠期體質(zhì)量；避免吸煙飲酒。早產(chǎn)的預(yù)防2.特殊類型孕酮的應(yīng)用：目前研究證明，能預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮有3種：微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17羥己酸孕酮酯。 3種藥物各自的適應(yīng)證略有不同：（1）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17羥己酸孕酮酯。（2）對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL25 mm，可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200 mg/d 或孕酮凝膠90 mg/d，至妊娠34 周；能減少孕33 周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（級）。（3）對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20 mm，推薦使用微?；型z囊200 mg/d陰道給藥，或陰

8、道孕酮凝膠90 mg/d，至妊娠36周（級）。早產(chǎn)的預(yù)防3.宮頸環(huán)扎術(shù)：主要有3種手術(shù)方式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式和Shirodkar術(shù)式，以及經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。研究表明，3種手術(shù)的效果相當(dāng)，但改良McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術(shù)能減少早產(chǎn)發(fā)生率的適應(yīng)證，僅有如下2種：（1）宮頸機能不全，既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25 m

9、m，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道，對妊娠1822周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險。一項前瞻性對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進一步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。早產(chǎn)的預(yù)防4.尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：臥床休息

10、；富含3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；口服阿司匹林；治療牙周?。蛔訉m收縮的監(jiān)測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B 族溶血性鏈球菌感染。早產(chǎn)的診斷1.早產(chǎn)臨產(chǎn)：凡妊娠滿28周37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短80%），伴有宮口擴張。2.先兆早產(chǎn)：凡妊娠滿28周37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經(jīng)陰道超聲測量CL 20 mm 則診斷為先兆早產(chǎn)。既往提出的應(yīng)用胎兒纖維連接蛋白（胎兒纖維連接蛋白（FFN）試驗來甄別早產(chǎn)高風(fēng)險者的方法（妊娠25周50 mg/L）。因陽性預(yù)測值低，且基于此進行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，故在2

11、012年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)表的兩個早產(chǎn)相關(guān)指南，均不推薦使用該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)（級）。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑1.目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時間。2.適應(yīng)證：宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在7 d 內(nèi)分娩，其中75%的孕婦會足月分娩。因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構(gòu)，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)

12、動態(tài)監(jiān)測CL變化的結(jié)果用藥（級）。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑3.宮縮抑制劑種類：（1）鈣通道阻斷劑：當(dāng)前用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑是硝苯吡啶，其作用機制是抑制鈣離子通過平滑肌細胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。硝苯吡啶能降低7 d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的24%、孕34周前發(fā)生早產(chǎn)的17%；減少呼吸窘迫綜合征37%、壞死性小腸炎79%、腦室周圍出血41%。薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至37周后分娩的作用，可能優(yōu)于其他宮縮抑制劑。用法：口服，但對使用劑量尚無一致看法。英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會（ROCG）指南推薦硝苯吡啶起始劑量為20 mg口服，然后每次1020 mg，每天34

13、次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)48 h。服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑（2）前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑是吲哚美辛，其是非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。循證研究表明，與安慰劑相比，吲哚美辛能明顯降低48 h與7 d內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)（95%CI為0.341.02），也能降低妊娠37周內(nèi)的早產(chǎn)（95%CI 為0.310.94）。用法：主要用于妊娠32周前的早產(chǎn)，吲哚美辛起始劑量為50100 mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時給25 mg，可維持48 h。副作用：在母體方面主要

14、為惡心、胃酸反流、胃炎等；在胎兒方面，妊娠32周前使用或使用時間不超過48 h，則副作用較??；否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，因此，妊娠32 周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。禁忌證：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑（3）2腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的2腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細胞膜上的2腎上腺素能受體結(jié)合，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收

15、縮。薈萃分析顯示，利托君可降低48 h內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的37%、7 d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的33%，但不一定能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率。用法：利托君起始劑量50100g/min 靜脈點滴，每10分鐘可增加劑量50 g/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350 g/min，共48 h。使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴，如心率超過120 次/min，或訴心前區(qū)疼痛則停止使用。副作用：在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，偶有腦室周圍出血等。用藥禁忌證有心臟病、心律不齊、糖尿

16、病糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進者。2012年ACOG早產(chǎn)處理指南推薦以上3種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑（4）縮宮素受體拮抗劑：主要是阿托西班，是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑，作用機制是競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，使縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱。用法：起始劑量為6.75 mg靜脈點滴1 min，繼之18mg/h 維持3 h，接著6 mg/h持續(xù)45 h。副作用輕微，無明確禁忌，但價格較昂貴。早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑（一）宮縮抑制劑4.宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48 h（級A）。因超過48 h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，

17、但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48 h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。5.宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。早產(chǎn)的治療（二）硫酸鎂的應(yīng)用（二）硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護劑治療（級A）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險（95%CI 為0.550.91），而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。但最近美國食品與藥品管理局（FDA）警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的A類降為D類；但ACOG及其母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對

18、產(chǎn)前子癇和子癇患者、32孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。早產(chǎn)的治療（二）硫酸鎂的應(yīng)用（二）硫酸鎂的應(yīng)用硫酸鎂使用時機和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0 g靜脈點滴，30 min滴完，然后以1 g/ h維持至分娩（級B）。ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時間不超過48 h。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指南推薦硫酸鎂應(yīng)用前及使用過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血壓高血壓疾病），24 h總量不超過30 g。早產(chǎn)的治療（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)。所有妊娠2834+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個療程的糖皮質(zhì)激素。倍他米松12 mg 肌內(nèi)注射，24 h 重復(fù)1 次，共2 次；地塞米松6 mg 肌內(nèi)注射，12 h重復(fù)1次，共4次。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥。薈萃分析顯示，早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒死亡率（95%CI為0.580.81）、呼吸窘迫綜合征（95%CI 為0.590.73）、腦室周圍出血（95%CI 為0.430.69）、壞死性小腸炎（95%CI 為0.290.74）的發(fā)病率，以及縮短新生兒入住ICU的時間（95%CI 為0.650.99）。早產(chǎn)的治療（四）抗生素（四）抗生素對