東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

1、1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市笫二醫(yī)院南京市笫二醫(yī)院姚文虎姚文虎麻疹麻疹診斷與治療診斷與治療2概述概述o麻疹麻疹(measles，rubeola)是麻疹病是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床癥毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、狀有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有口腔粘膜有麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑(Kopliks spots)及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為其特征。及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為其特征。 3病原學(xué)病原學(xué)o 麻疹病毒屬副粘病毒科，直徑麻疹病毒屬副粘病毒科，直徑100一一150nm。病毒核心為。病毒核心為由負(fù)股單鏈由負(fù)股單鏈RNA和三種核衣殼蛋白和三種核衣殼

2、蛋白(L、P、N蛋白蛋白)組成的組成的核殼體，外層為一含脂質(zhì)雙層的包膜，表面有細(xì)小的糖蛋白核殼體，外層為一含脂質(zhì)雙層的包膜，表面有細(xì)小的糖蛋白突起。突起。o 麻疹病毒主要蛋白質(zhì)的抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型。麻疹病毒主要蛋白質(zhì)的抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型。o 有有6個(gè)結(jié)構(gòu)基因，編碼個(gè)結(jié)構(gòu)基因，編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，分別為核蛋白個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，分別為核蛋白N、磷酸、磷酸蛋白蛋白P、膜蛋白、膜蛋白M、血溶素、血溶素F、血凝素蛋白、血凝素蛋白H和依賴于和依賴于RNA的的RNA聚合酶大蛋白聚合酶大蛋白L。o 麻疹病毒感染后，人體產(chǎn)生對麻疹病毒感染后，人體產(chǎn)生對M、H、F 3種包膜復(fù)合蛋白的種包膜復(fù)合蛋白的抗體，

3、抗體，F(xiàn)蛋白和蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)、引起機(jī)蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)、引起機(jī)體產(chǎn)生抗體應(yīng)答的主要病毒抗原體產(chǎn)生抗體應(yīng)答的主要病毒抗原。4流行病學(xué)流行病學(xué) o (一一)傳染源傳染源 病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前病人是唯一的傳染源，自發(fā)病前2d(潛伏期末潛伏期末)至出疹后至出疹后5d內(nèi)，眼結(jié)膜分泌物、鼻、內(nèi)，眼結(jié)膜分泌物、鼻、口咽、氣管的分泌物中都含有病毒，具傳染性，恢口咽、氣管的分泌物中都含有病毒，具傳染性，恢復(fù)期不帶病毒復(fù)期不帶病毒o (二二)傳播途徑傳播途徑 主要通過飛沫直接傳播。主要通過飛沫直接傳播。o (三三)人群易感性人群易感性 人群普遍易感。易感者接觸病人人群普

4、遍易感。易感者接觸病人后后90以上發(fā)病。病后有持久免疫力。成人多因以上發(fā)病。病后有持久免疫力。成人多因兒童時(shí)患過麻疹或接種麻疹疫苗獲免疫力。兒童時(shí)患過麻疹或接種麻疹疫苗獲免疫力。6個(gè)月個(gè)月內(nèi)嬰兒可受到母體抗體的保護(hù)，但由于麻疹疫苗接內(nèi)嬰兒可受到母體抗體的保護(hù)，但由于麻疹疫苗接種后，麻疹的自然感染率下降，育齡婦女抗體水平種后，麻疹的自然感染率下降，育齡婦女抗體水平降低，對嬰兒的保護(hù)能力也下降。降低，對嬰兒的保護(hù)能力也下降。5o (四四)流行特征流行特征 o 發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但全年均可有病例發(fā)病季節(jié)以冬春季為多，但全年均可有病例發(fā)生。發(fā)生。o 我國發(fā)病年齡歲內(nèi)小兒及成人發(fā)病率高。我國發(fā)病年齡

5、歲內(nèi)小兒及成人發(fā)病率高。o 流動人口或免疫空白點(diǎn)易造成城鎮(zhèn)局部易感流動人口或免疫空白點(diǎn)易造成城鎮(zhèn)局部易感人群累積，導(dǎo)致局部或點(diǎn)狀麻疹爆發(fā)流行。人群累積，導(dǎo)致局部或點(diǎn)狀麻疹爆發(fā)流行。o 多為顯性感染多為顯性感染o 流行情況：流行情況：年，死亡例年，死亡例6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o 潛伏期約潛伏期約10d(6一一18d)，曾接受被動或主，曾接受被動或主動免疫者可延至動免疫者可延至34周。周。o 典型麻疹的臨床經(jīng)過可分為三期：典型麻疹的臨床經(jīng)過可分為三期：7 (一一)前驅(qū)期前驅(qū)期 o 從發(fā)熱到出疹一般從發(fā)熱到出疹一般34d。o 發(fā)熱發(fā)熱一般逐漸升高，小兒也可驟發(fā)高熱伴驚厥。一般逐漸升高，小兒也可驟發(fā)高熱

6、伴驚厥。o 上呼吸道炎上呼吸道炎在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚、眼咽部充血等卡他癥狀。眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚、眼險(xiǎn)浮腫險(xiǎn)浮腫。o 麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑見于見于90以上的病人，具早期診斷以上的病人，具早期診斷價(jià)值價(jià)值，發(fā)生在病程，發(fā)生在病程23d，出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒頰，出現(xiàn)于雙側(cè)近第一臼齒頰粘膜上，為粘膜上，為.針尖大小白色小點(diǎn)，周圍有針尖大小白色小點(diǎn)，周圍有紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個(gè)，在紅暈，逐漸增多，互相融合，最初可只有數(shù)個(gè)，在12d內(nèi)迅速增多，有時(shí)融合擴(kuò)大成片，似鵝口瘡，內(nèi)迅速增多，有時(shí)融合擴(kuò)大

7、成片，似鵝口瘡，23日內(nèi)消失日內(nèi)消失。 8910 (二二)出疹期出疹期 o 皮疹皮疹于發(fā)熱第于發(fā)熱第34d開始出現(xiàn)。開始出現(xiàn)。o 出疹順序出疹順序先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而先見于耳后、發(fā)際，漸及額、面、頸，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達(dá)手掌與足底，下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后達(dá)手掌與足底，25d出齊。出齊。o 皮疹特點(diǎn)皮疹特點(diǎn)初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈初為淡紅色斑丘疹，大小不等，高出皮膚，呈充血性皮疹，壓之退色，部分融合成暗紅色，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出充血性皮疹，壓之退色，部分融合成暗紅色，少數(shù)病例可呈現(xiàn)出血性皮疹，疹間皮膚正常。血性皮疹，疹間皮膚正常。o 全身

8、毒血癥狀加重全身毒血癥狀加重高熱可達(dá)高熱可達(dá)40，伴嗜睡，重者有，伴嗜睡，重者有譫妄、抽搐，咳嗽頻繁。結(jié)膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫。肺部可譫妄、抽搐，咳嗽頻繁。結(jié)膜紅腫，畏光，舌乳頭紅腫。肺部可聞濕性哆音，聞濕性哆音，x線胸片可有輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理線胸片可有輕重不等彌漫性肺部浸潤改變或肺紋理增多。增多。o 出疹期約為出疹期約為35d1112 (三三)恢復(fù)期恢復(fù)期 o 出疹出疹35d后，發(fā)熱開始減退，全身癥狀明后，發(fā)熱開始減退，全身癥狀明顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，留淺顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，留淺褐色色素斑，伴糠款樣脫屑，歷時(shí)約褐色色素斑，伴糠款樣脫屑，歷時(shí)約l一一

9、2周。周。無并發(fā)癥者病程為無并發(fā)癥者病程為10一一14d。成人麻疹全。成人麻疹全身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。身癥狀多較小兒重，但并發(fā)癥較少。13麻疹的近況麻疹的近況 o 由于疫苗的接種，目前麻疹出現(xiàn)了以下變化：由于疫苗的接種，目前麻疹出現(xiàn)了以下變化： 成年人麻疹發(fā)病率增高成年人麻疹發(fā)病率增高141.1.病毒基因型變異病毒基因型變異 麻疹病毒在近幾十年中逐漸發(fā)生基因型麻疹病毒在近幾十年中逐漸發(fā)生基因型的改變，病毒基因的變異是麻疹成人化的改變，病毒基因的變異是麻疹成人化的重要原因之一的重要原因之一 o根據(jù)根據(jù)H或或N蛋白的基因序列同源性的差異，蛋白的基因序列同源性的差異，WHO將麻疹病毒劃分為

10、將麻疹病毒劃分為8個(gè)基因組，共個(gè)基因組，共23個(gè)基個(gè)基因型。因型。15o 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代初以后的麻疹野毒株在年代初以后的麻疹野毒株在H H蛋白基因蛋白基因和和N N蛋白基因上出現(xiàn)基因漂移。蛋白基因上出現(xiàn)基因漂移。19541954、19771977、19891989年以后分離的野毒株與疫苗株相比，年以后分離的野毒株與疫苗株相比，H H蛋白蛋白基因分別有基因分別有2 2、2727、5656個(gè)核苷酸變異個(gè)核苷酸變異，N N蛋白基蛋白基因分別有因分別有9 9個(gè)和個(gè)和7676個(gè)核苷酸變異個(gè)核苷酸變異。o 基因型的改變導(dǎo)致基因型的改變導(dǎo)致2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代末至年代末至9090年代一

11、年代一些國家分離到的麻疹野毒株在抗原性、細(xì)胞培些國家分離到的麻疹野毒株在抗原性、細(xì)胞培養(yǎng)敏感性和血凝等生物學(xué)特性上出現(xiàn)差異。養(yǎng)敏感性和血凝等生物學(xué)特性上出現(xiàn)差異。 16o 現(xiàn)有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因現(xiàn)有疫苗株的免疫血清能中和已知的病毒基因型，說明現(xiàn)在的疫苗仍然對所有流行株有保護(hù)型，說明現(xiàn)在的疫苗仍然對所有流行株有保護(hù)作用，但是中國株作用，但是中國株( (基因組基因組H)H)的免疫血清滴度低的免疫血清滴度低于中和于中和EdmEdm株和株和ChiChi株的滴度的株的滴度的2 2 5 5倍。倍。o 近年來分離的毒株與實(shí)驗(yàn)室傳代減毒的疫苗株近年來分離的毒株與實(shí)驗(yàn)室傳代減毒的疫苗株Mora

12、tenMoraten相比，相比，H H基因的變化有加速趨勢。糖基化位點(diǎn)的改變將基因的變化有加速趨勢。糖基化位點(diǎn)的改變將導(dǎo)致導(dǎo)致H H蛋白相對分子質(zhì)量的改變，有可能影響其免疫原蛋白相對分子質(zhì)量的改變，有可能影響其免疫原性。性。o 在一些國家和地區(qū)，新的基因型已經(jīng)取代傳統(tǒng)的基因型在一些國家和地區(qū)，新的基因型已經(jīng)取代傳統(tǒng)的基因型成為優(yōu)勢基因型，所以繼續(xù)監(jiān)測成為優(yōu)勢基因型，所以繼續(xù)監(jiān)測H H蛋白的變異趨勢是非蛋白的變異趨勢是非常有必要的。常有必要的。 172.2.人群抗體水平的不足人群抗體水平的不足 o 計(jì)免后大多得到保護(hù)但仍有計(jì)免后大多得到保護(hù)但仍有230的人群接的人群接種后仍是易感者，這也是發(fā)達(dá)國

13、家麻疹控而不止的種后仍是易感者，這也是發(fā)達(dá)國家麻疹控而不止的原因。原因。麻疹疫苗在減毒過程中麻疹疫苗在減毒過程中F蛋白明顯減弱所激蛋白明顯減弱所激發(fā)的免疫持久性較自然感染者差，發(fā)的免疫持久性較自然感染者差，15歲后免疫力歲后免疫力基本消失，故成人時(shí)接觸麻疹野毒株仍可發(fā)病基本消失，故成人時(shí)接觸麻疹野毒株仍可發(fā)病.o 接種年齡過幼接種年齡過幼，免疫機(jī)能不足，應(yīng)答力低下。，免疫機(jī)能不足，應(yīng)答力低下。18o 童年首次發(fā)病，童年首次發(fā)病，未能激發(fā)足夠持久免未能激發(fā)足夠持久免疫力疫力或發(fā)病時(shí)注射了丙球削弱了免疫力?；虬l(fā)病時(shí)注射了丙球削弱了免疫力。o 機(jī)體幼年機(jī)體幼年未曾有住何自然感染未曾有住何自然感染,始

14、終處始終處于未免疫狀態(tài)于未免疫狀態(tài),成年一旦接觸則引起個(gè)人或成年一旦接觸則引起個(gè)人或集體發(fā)病。集體發(fā)病。o 原發(fā)疾病或免疫抑制劑致原發(fā)疾病或免疫抑制劑致機(jī)體免疫功機(jī)體免疫功能低下能低下，既使計(jì)免后也不能產(chǎn)生足夠的抗，既使計(jì)免后也不能產(chǎn)生足夠的抗體。體。193.3.外來輸入型造成新的傳染源外來輸入型造成新的傳染源 o 隨著國際交流和人口流動的不斷增加，許多隨著國際交流和人口流動的不斷增加，許多國家在控制本土優(yōu)勢基因型以后出現(xiàn)輸入型國家在控制本土優(yōu)勢基因型以后出現(xiàn)輸入型的病例，并成為傳染病流行的主要源頭。的病例，并成為傳染病流行的主要源頭。OliveiraOliveira等通過等通過RT-PCRR

15、T-PCR鑒定了鑒定了1 1例例D5D5基因型基因型巴西病例，根據(jù)麻疹基因型在全球的分布以巴西病例，根據(jù)麻疹基因型在全球的分布以及患者在日本的旅行史，確定為來源于日本及患者在日本的旅行史，確定為來源于日本的優(yōu)勢基因型輸入病例。的優(yōu)勢基因型輸入病例。20o 前驅(qū)期參差不齊前驅(qū)期參差不齊第第34日出疹者僅占半日出疹者僅占半數(shù)，第數(shù)，第59日出疹者占日出疹者占40以上，少數(shù)可于發(fā)熱第以上，少數(shù)可于發(fā)熱第2日出疹日出疹o 出疹過程大多較重出疹過程大多較重顏色深，大片融合。皮顏色深，大片融合。皮疹和疹和Kop1ik斑存在時(shí)間長，超過斑存在時(shí)間長，超過7天者約占天者約占15；硬、；硬、軟腭粘膜疹出現(xiàn)率為軟

16、腭粘膜疹出現(xiàn)率為56.3一一100；羞明等眼卡他；羞明等眼卡他癥狀多不明顯，而常表現(xiàn)為眼痛癥狀多不明顯，而常表現(xiàn)為眼痛 成人麻疹臨床特點(diǎn)成人麻疹臨床特點(diǎn)212223o 肝損害發(fā)生率較高肝損害發(fā)生率較高，31一一86肝脾肝脾腫大，肝臟酶活性增高，腫大，肝臟酶活性增高，5一一8伴有黃伴有黃疽。肝損害多發(fā)生在第疽。肝損害多發(fā)生在第5一一l0病日，大多在病日，大多在24周內(nèi)恢復(fù)，亦有長達(dá)周內(nèi)恢復(fù)，亦有長達(dá)8周以上者，預(yù)后周以上者，預(yù)后良好；良好；o 并發(fā)并發(fā)急性腦炎急性腦炎較小兒麻疹患者高較小兒麻疹患者高34倍；倍；o 合并肺炎喉炎合并肺炎喉炎較嬰幼兒少較嬰幼兒少 成人麻疹成人麻疹24o 由于麻疹疫苗

17、的廣泛應(yīng)用，麻疹發(fā)病年齡推遲，使由于麻疹疫苗的廣泛應(yīng)用，麻疹發(fā)病年齡推遲，使得妊娠期婦女患麻疹機(jī)會增多，如果母親在妊娠晚得妊娠期婦女患麻疹機(jī)會增多，如果母親在妊娠晚期感染，則嬰兒出生后不久發(fā)病，曾見到期感染，則嬰兒出生后不久發(fā)病，曾見到1例母親例母親臨近產(chǎn)期患麻疹，嬰兒出生后臨近產(chǎn)期患麻疹，嬰兒出生后4日發(fā)病的日發(fā)病的先天性麻先天性麻疹疹。o 此外，此外，由于母親未曾患麻疹，疫苗接種后抗體水平由于母親未曾患麻疹，疫苗接種后抗體水平較低，較低，她們所生嬰兒就不可能受到母傳麻疹抗體的她們所生嬰兒就不可能受到母傳麻疹抗體的保護(hù)，使幼小嬰兒發(fā)生麻疹的機(jī)會增多。國內(nèi)已有保護(hù)，使幼小嬰兒發(fā)生麻疹的機(jī)會增多

18、。國內(nèi)已有多起報(bào)道。多起報(bào)道。(二）先天性麻疹和二）先天性麻疹和6個(gè)月個(gè)月以下小嬰兒發(fā)病增多以下小嬰兒發(fā)病增多25o 1.異形麻疹：異形麻疹：o 皮疹不典型，多形性，臨床易誤診。異形麻疹發(fā)生于皮疹不典型，多形性，臨床易誤診。異形麻疹發(fā)生于滅活疫苗接種后滅活疫苗接種后1-15年，再感染野毒株者，其機(jī)理年，再感染野毒株者，其機(jī)理認(rèn)為系全身遲發(fā)性超敏反應(yīng)及認(rèn)為系全身遲發(fā)性超敏反應(yīng)及Arthus反應(yīng)所致。一反應(yīng)所致。一般在接觸野毒株后般在接觸野毒株后1-2周，病人出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、肌周，病人出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、肌痛、體溫較高，多達(dá)痛、體溫較高，多達(dá)40以上。熱程長約半月左右，以上。熱程長約半月左右，起病起病

19、1-2天出疹，皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始漸向軀干、面天出疹，皮疹從四肢遠(yuǎn)端開始漸向軀干、面部蔓延部蔓延。（三）（三）特殊臨床類型特殊臨床類型26o 2.無皮疹麻疹無皮疹麻疹o 細(xì)胞免疫缺陷者或注射過減毒活疫苗者，患細(xì)胞免疫缺陷者或注射過減毒活疫苗者，患麻疹后可無典型的科氏斑和皮疹，甚至有麻疹后可無典型的科氏斑和皮疹，甚至有9天天仍不出疹者。無疹性麻疹診斷不易，只有根仍不出疹者。無疹性麻疹診斷不易，只有根據(jù)前驅(qū)癥狀及麻疹抗體增高才能確診。據(jù)前驅(qū)癥狀及麻疹抗體增高才能確診。 （三）特殊臨床類型（三）特殊臨床類型27o 3.出血性麻疹出血性麻疹o 臨床表現(xiàn)為鼻出血、出血性皮疹、血尿、嘔臨床表現(xiàn)為鼻出血、出血

20、性皮疹、血尿、嘔血、咯血、粘膜下出血、陰道出血、頰粘膜血、咯血、粘膜下出血、陰道出血、頰粘膜出血等，可多處同時(shí)出血。原因是急性期血出血等，可多處同時(shí)出血。原因是急性期血管的完整性受到暫時(shí)損害，也有血小板下降管的完整性受到暫時(shí)損害，也有血小板下降（占（占29%）所致。）所致。 （三）特殊臨床類型（三）特殊臨床類型28并發(fā)癥并發(fā)癥29麻疹肺炎麻疹肺炎o(hù) 以出疹期一周內(nèi)常見，占麻疹患兒死因的以出疹期一周內(nèi)常見，占麻疹患兒死因的90以以上。多見于上。多見于5歲以下小兒歲以下小兒o 原發(fā)肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多發(fā)生于前驅(qū)原發(fā)肺炎由麻疹病毒侵犯肺部所致，多發(fā)生于前驅(qū)期和出疹期。原發(fā)性肺炎不必預(yù)防性使

21、用抗生素。期和出疹期。原發(fā)性肺炎不必預(yù)防性使用抗生素。o 繼發(fā)性肺炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、體弱兒童，病原菌繼發(fā)性肺炎易發(fā)生于營養(yǎng)不良、體弱兒童，病原菌以以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌、流感桿菌肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金葡菌、流感桿菌多多見，見，表現(xiàn)為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復(fù)升，表現(xiàn)為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復(fù)升，咳膿性痰、呼吸急促、紫紺、肺部羅音增多咳膿性痰、呼吸急促、紫紺、肺部羅音增多，重者，重者出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。出現(xiàn)昏迷、驚厥、循環(huán)衰竭。o 金葡萄易致膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎，病死金葡萄易致膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎，病死率較高。病人血率較高。病人血WBC及及N均

22、增高。均增高。30心肌炎與喉炎心肌炎與喉炎 o 心肌炎心肌炎 多見于多見于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良的小兒，致心肌缺氧，心力衰肺炎和營養(yǎng)不良的小兒，致心肌缺氧，心力衰竭。竭。o 喉炎喉炎并發(fā)率為并發(fā)率為1一一4。小兒多見，因。小兒多見，因小兒喉腔狹小，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)喉部組織水腫，小兒喉腔狹小，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)喉部組織水腫，分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時(shí)搶救分泌物增多，極易造成喉梗阻。如不及時(shí)搶救可因窒息致死?？梢蛑舷⒅滤馈?1麻疹腦炎麻疹腦炎 o 發(fā)病率發(fā)病率0.01%0.5%，即使在無明顯神經(jīng)癥狀，即使在無明顯神經(jīng)癥狀的病人中的病人中50%腦電圖異常。目

23、前大多認(rèn)為系麻疹腦電圖異常。目前大多認(rèn)為系麻疹病毒直接侵犯腦組織所致，但免疫機(jī)制不能完全除病毒直接侵犯腦組織所致，但免疫機(jī)制不能完全除外。外。o 大多發(fā)生于出疹期，偶見于出疹前或疹退后。大多發(fā)生于出疹期，偶見于出疹前或疹退后。臨床臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥及常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥及強(qiáng)直性癱瘓等。強(qiáng)直性癱瘓等。腦脊液單核細(xì)胞增加，蛋白增加，腦脊液單核細(xì)胞增加，蛋白增加，糖不低糖不低。大多痊愈，但可遺有智力障礙、癱瘓、癲大多痊愈，但可遺有智力障礙、癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。癇、失明、耳聾等后遺癥。 32亞急性硬化性全腦炎亞急性硬化性全腦炎(SSPE)

24、o 本病少見本病少見(1/10萬萬)，病人多數(shù)在，病人多數(shù)在2歲前有麻疹病歲前有麻疹病史，或有麻疹疫苗接種史。史，或有麻疹疫苗接種史。(麻疹患者約為麻疹患者約為2 26/1006/100萬萬，疫苗接種者中約為，疫苗接種者中約為0.480.481.13 / 1001.13 / 100萬萬。男性略高于女性。男性略高于女性。o 其發(fā)病機(jī)制與麻疹病毒基因定點(diǎn)高突變致病毒持續(xù)其發(fā)病機(jī)制與麻疹病毒基因定點(diǎn)高突變致病毒持續(xù)感染有關(guān)。突變改變了病毒感染有關(guān)。突變改變了病毒M蛋白結(jié)構(gòu)，使之喪失蛋白結(jié)構(gòu)，使之喪失了結(jié)構(gòu)特異抗原決定簇，結(jié)果此缺陷病毒不能為機(jī)了結(jié)構(gòu)特異抗原決定簇，結(jié)果此缺陷病毒不能為機(jī)體免疫器官識別

25、和清除，從而在腦組織造成慢性病體免疫器官識別和清除，從而在腦組織造成慢性病變。變。 33SSPEo 從患麻疹到本病發(fā)病的潛伏期從患麻疹到本病發(fā)病的潛伏期217年。年。發(fā)病初期學(xué)習(xí)下降，性格異常，數(shù)周或數(shù)月發(fā)病初期學(xué)習(xí)下降，性格異常，數(shù)周或數(shù)月后智力障礙、嗜睡、言語不清、運(yùn)動不協(xié)調(diào)后智力障礙、嗜睡、言語不清、運(yùn)動不協(xié)調(diào)及癲癇樣發(fā)作，最后癡呆失明、昏迷、去大及癲癇樣發(fā)作，最后癡呆失明、昏迷、去大腦強(qiáng)直。血液及腦脊液除缺乏抗腦強(qiáng)直。血液及腦脊液除缺乏抗-M抗體外，抗體外，其他結(jié)構(gòu)蛋白抗體均明顯升高，腦電圖呈慢其他結(jié)構(gòu)蛋白抗體均明顯升高，腦電圖呈慢波節(jié)律，每秒波節(jié)律，每秒2-3次，多數(shù)病人發(fā)病數(shù)月至次

26、，多數(shù)病人發(fā)病數(shù)月至數(shù)年后死亡，偶有自行緩解者。數(shù)年后死亡，偶有自行緩解者。 34診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷35（一）臨床診斷參考一）臨床診斷參考 o1. 形態(tài)：形態(tài)：如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，傷如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、單純皰寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀隆起的瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。瘙癢性蕁麻疹等。 o2. 出疹病期：出疹病期：一水（風(fēng)）二猩三天花，四麻一水（風(fēng)）二猩三天花，四麻

27、五斑六傷寒；五斑六傷寒；36o.皮疹的演變：皮疹的演變：o 麻疹出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、麻疹出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。o 風(fēng)疹可在病程第一天出疹，先見于面頸部，次日風(fēng)疹可在病程第一天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。疹完全消退，往往是下出上

28、消。37o. 疹退情況疹退情況：如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)細(xì)糠狀脫屑和色素沉著斑細(xì)糠狀脫屑和色素沉著斑（疹痕）（疹痕） ，猩紅，猩紅熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮，部分可呈膜狀或熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮，部分可呈膜狀或片狀脫皮片狀脫皮o. 前驅(qū)期前驅(qū)期：麻疹前驅(qū)期可見麻疹前驅(qū)期可見科氏斑科氏斑。38o7.經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律:o 如：如：猩紅熱猩紅熱病程規(guī)律為病程規(guī)律為“2、4、6”，即病程第，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹麻疹出疹規(guī)律為出疹規(guī)律為“1、4、7、10”，即病程第一，即病程第一天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子

29、出透，第十天天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。疹子消退。o 風(fēng)疹風(fēng)疹疹子表現(xiàn)為疹子表現(xiàn)為“一麻、二猩、三退疹一麻、二猩、三退疹”，即第，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。三天疹子消退。o 麻疹和麻疹和幼兒急疹幼兒急疹均在病程的第四天出疹，但兩者均在病程的第四天出疹，但兩者之間一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)是兩句話，即之間一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)是兩句話，即“麻疹出疹麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消熱更高，幼兒急疹疹出熱就消”。 39（二）疾病鑒別（二）疾病鑒別o .麻苗注射后麻苗注射后o 偶合偶合o 麻苗反應(yīng)麻苗反應(yīng)o 麻苗相關(guān)

30、性麻疹麻苗相關(guān)性麻疹40o2.輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別o 由于被動免疫的衰減，輕型麻疹增多。由于被動免疫的衰減，輕型麻疹增多。 接接種麻疹疫苗數(shù)年后失去對野毒株的保護(hù)種麻疹疫苗數(shù)年后失去對野毒株的保護(hù)(稱稱“繼發(fā)性免疫失敗繼發(fā)性免疫失敗”)而感染麻疹者，可能而感染麻疹者，可能發(fā)生發(fā)生隱性感染或輕型麻疹或典型麻疹隱性感染或輕型麻疹或典型麻疹，三者，三者之比大約為之比大約為3：2：1。輕型麻疹約占輕型麻疹約占13。 41輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別輕癥麻疹與風(fēng)疹的鑒別o 輕型麻疹由于輕型麻疹由于Koplik斑數(shù)目甚少或無，出斑數(shù)目甚少或無，出疹過程輕，難以與風(fēng)疹鑒別。經(jīng)血清學(xué)證實(shí)，疹過程輕

31、，難以與風(fēng)疹鑒別。經(jīng)血清學(xué)證實(shí)，輕型麻疹的臨床誤診率高達(dá)輕型麻疹的臨床誤診率高達(dá)56.7。o 對住院病例中經(jīng)血清學(xué)證實(shí)為輕型麻疹和風(fēng)對住院病例中經(jīng)血清學(xué)證實(shí)為輕型麻疹和風(fēng)疹的主要臨床所見的對比分析結(jié)果表明，疹的主要臨床所見的對比分析結(jié)果表明，輕輕型麻疹和風(fēng)疹的發(fā)熱高度型麻疹和風(fēng)疹的發(fā)熱高度(39)和持續(xù)和持續(xù)天數(shù)和開始出疹時(shí)間均有顯著差異天數(shù)和開始出疹時(shí)間均有顯著差異，而皮疹而皮疹持續(xù)時(shí)間則無明顯差異。持續(xù)時(shí)間則無明顯差異。在病程第在病程第l一一2d出出疹無科氏斑者疹無科氏斑者95為風(fēng)疹。為風(fēng)疹。42表表. 血清學(xué)證實(shí)的風(fēng)疹和輕型麻疹主要臨血清學(xué)證實(shí)的風(fēng)疹和輕型麻疹主要臨床指標(biāo)的比較床指標(biāo)的比

32、較 臨床指標(biāo)臨床指標(biāo) 風(fēng)疹風(fēng)疹() 輕型麻疹輕型麻疹() Po最高體溫最高體溫372 116 0o 39 442 733 0.05o熱程熱程(日日)X土土SE 2.84士士O.18 3.77士士O.21 0.05o 13 763 367 0.01o 46 237 633 0.01o出疹時(shí)間出疹時(shí)間：第：第l、2病日病日 952 357 0.01o 第第3病日后病日后 48 643o 疹程疹程(日日)：13 810 857o 4 190 143 0.05o耳后，枕后淋巴結(jié)腫大耳后，枕后淋巴結(jié)腫大 791 267 0.0143麻疹麻疹風(fēng)風(fēng)疹疹44o .猩紅熱猩紅熱45o .瘀點(diǎn)瘀斑瘀點(diǎn)瘀斑46.藥

33、疹藥疹o 為藥物過敏反應(yīng)或中毒反應(yīng)，多在用藥后為藥物過敏反應(yīng)或中毒反應(yīng)，多在用藥后610天天發(fā)生，常見紅斑、蕁麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈發(fā)生，常見紅斑、蕁麻疹、丘疹等多形性皮疹，呈對稱性分布。對稱性分布。o 其特點(diǎn)為其特點(diǎn)為皮疹與藥物劑量大小無正相關(guān)；皮疹與藥物劑量大小無正相關(guān)；有潛有潛伏期，首次反應(yīng)約伏期，首次反應(yīng)約425天，平均天，平均78天，過敏天，過敏后再用藥潛伏期可縮短到后再用藥潛伏期可縮短到1日內(nèi)，平均為日內(nèi)，平均為10小時(shí)，小時(shí)，并可立即出現(xiàn)；并可立即出現(xiàn)；皮疹表現(xiàn)為多形性；皮疹表現(xiàn)為多形性；化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物可引起交叉過敏；相似藥物可引起交叉過敏；抗過敏藥物如皮質(zhì)激抗過敏

34、藥物如皮質(zhì)激素有效；素有效；典型病例白細(xì)胞下降，酸球可增高。典型病例白細(xì)胞下降，酸球可增高。4748多形紅斑多形紅斑o剝脫性皮炎剝脫性皮炎49.皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 o 凡具備以下凡具備以下6個(gè)癥狀中個(gè)癥狀中5個(gè)以上者個(gè)以上者(其中發(fā)熱為必備條件其中發(fā)熱為必備條件)可以作出診斷：可以作出診斷：對抗生素?zé)o效的、持續(xù)對抗生素?zé)o效的、持續(xù)5d以上的發(fā)以上的發(fā)熱；熱；眼球結(jié)膜充血；眼球結(jié)膜充血；口腔粘膜改變；口腔粘膜改變；肢端改變；肢端改變；多形性皮疹；多形性皮疹；淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大。 50草霉舌草霉舌o手足硬腫手足硬腫o膜樣脫膜樣脫屑屑淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大51實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

35、檢查 o (一一)血象血象 白細(xì)胞總數(shù)減低，為白細(xì)胞總數(shù)減低，為(4060)109/L，淋巴細(xì)胞相對增高。，淋巴細(xì)胞相對增高。o (二二)病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 取前驅(qū)期或出疹初期病人取前驅(qū)期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接種原代人胚腎或的眼、鼻咽分泌物，血和尿接種原代人胚腎或羊膜細(xì)胞，分離麻疹病毒或通過間接免疫熒光羊膜細(xì)胞，分離麻疹病毒或通過間接免疫熒光法檢測涂片中細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒抗原；也可采用法檢測涂片中細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒抗原；也可采用標(biāo)記的麻疹病毒標(biāo)記的麻疹病毒cDNA探針，用核酸雜交方法探針，用核酸雜交方法測定病人細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒測定病人細(xì)胞內(nèi)麻疹病毒RNA。 52o （三（三) ) 血

36、清抗體測定血清抗體測定 于病程早期及恢復(fù)期于病程早期及恢復(fù)期各采血一次作血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體各采血一次作血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)?？贵w效價(jià)增高結(jié)合試驗(yàn)?？贵w效價(jià)增高4倍以上才為陽性。倍以上才為陽性。o ELISA法測血中特異性法測血中特異性IgM，疹后，疹后3dIgM多呈陽性，多呈陽性，2周時(shí)周時(shí)IgM達(dá)高峰。但成人麻疹約達(dá)高峰。但成人麻疹約79IgM抗體始終陰性?？贵w始終陰性。53治療治療 o (一一) 抗病毒治療抗病毒治療利巴韋林等利巴韋林等o (二二)一般治療一般治療 臥床休息，保持室內(nèi)安靜，通風(fēng)，溫度適宜。眼、鼻、臥床休息，保持室內(nèi)安靜，通風(fēng)，溫度適宜。眼、鼻、口腔

37、保持清潔，鼓勵(lì)多飲水，給易消化和營養(yǎng)豐富飲食?？谇槐３智鍧?，鼓勵(lì)多飲水，給易消化和營養(yǎng)豐富飲食。o (三）對癥治療三）對癥治療 高熱可酌用小劑量退熱劑，應(yīng)避免急驟退熱致虛脫。高熱可酌用小劑量退熱劑，應(yīng)避免急驟退熱致虛脫?？人杂渺钐抵箍人?。體弱病重患兒可早期肌注丙種球蛋咳嗽用祛痰止咳藥。體弱病重患兒可早期肌注丙種球蛋白。白。54o 發(fā)熱是對感染的一種防御反應(yīng)，通過發(fā)熱刺激單核發(fā)熱是對感染的一種防御反應(yīng)，通過發(fā)熱刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用、抗體形成和增加白細(xì)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用、抗體形成和增加白細(xì)胞內(nèi)酶活力及肝臟解毒作用，以抵抗疾病對人體的胞內(nèi)酶活力及肝臟解毒作用，以抵抗疾病對人體的侵襲。

38、侵襲。o 未使用組患兒淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯增加未使用組患兒淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯增加，從免疫角度，從免疫角度，淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答過程中起核心作用，人為降溫淋巴細(xì)胞在免疫應(yīng)答過程中起核心作用，人為降溫使淋巴細(xì)胞下降，對機(jī)體免疫不利。使淋巴細(xì)胞下降，對機(jī)體免疫不利。建議，一般情建議，一般情況下，患兒狀況良好，況下，患兒狀況良好，39.5C以下不必使用退熱以下不必使用退熱劑劑，有以下特殊情況例外：，有以下特殊情況例外：體溫超過體溫超過39.5C或患或患兒體弱，心衰或既往有高熱驚厥史兒體弱，心衰或既往有高熱驚厥史。 麻疹與退熱劑麻疹與退熱劑55（四（四)并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療o 1支氣管肺炎支氣管肺炎主要為抗菌治療，選用有效主要為抗菌治療