骨質(zhì)疏松癥ppt課件

1、教學(xué)目的 - Objective（一）熟悉骨質(zhì)疏松癥的概念、分型及發(fā)病機(jī)制（二）掌握骨質(zhì)疏松癥的診斷、防治及藥物治療（三）了解骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)與病因?qū)W 教學(xué)時間 - 45 分鐘2【概述】- Overview 【定義】- Definition 本病為低骨量和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折的一種常見的全身性骨代謝疾病，OP常見于老年人，是一種臨床綜合癥，引起的骨痛、骨病及骨折影響患者的生活質(zhì)量。 2001年NIH認(rèn)為是OP骨強(qiáng)度的損害，使骨折的危險性增加的疾病。骨強(qiáng)度主要反映骨密度和骨質(zhì)量的完整性。骨質(zhì)量包含骨結(jié)構(gòu)（幾何學(xué)）、骨轉(zhuǎn)換、骨損傷的積累（細(xì)微骨折）和骨礦化等。 圖

2、例圖例骨質(zhì)疏松的演變過程骨質(zhì)疏松的演變過程（因版權(quán)刪去（因版權(quán)刪去6個圖例）個圖例）正常正常椎骨椎骨5050歲絕經(jīng)期歲絕經(jīng)期有血管舒縮癥有血管舒縮癥狀狀, , 如潮熱等如潮熱等5555歲以上歲以上 絕經(jīng)后期絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型骨折脊椎骨折比其它類型骨折危險性更高危險性更高7575歲以上脊歲以上脊椎后凸椎后凸有髖部骨折有髖部骨折危險危險椎骨椎骨后凸后凸【病因?qū)W和危險因素】- Etiology and risk factors 正常骨代謝主要以骨重建（bone remodeling）形式進(jìn)行。骨組織不斷吸收舊骨，生成新骨。 OP 病因未明，可能與下列多種因素有關(guān)： 遺傳素質(zhì)如基因多態(tài)性； 內(nèi)

3、分泌如雌激素缺乏-絕經(jīng)后婦女、雄激素缺乏、甲狀旁腺素增加、降鈣素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏； 生活方式如缺少運動、膳食營養(yǎng)不平衡等。 【流行病學(xué)】- Epidemiology 隨著老年人口的不斷增長，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率將繼續(xù)增長，男/女為1/8。為常見病的前10位，中國和美國各有2500萬患者。骨質(zhì)疏松癥: 問題的嚴(yán)重程度全球范圍內(nèi)，一名婦女一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性為30-40%。1歐洲 50歲的婦女中椎骨骨折的發(fā)生率為每年11/1000。2單在美國，估計有800萬名婦女患有骨質(zhì)疏松癥，2200萬婦女有骨量減少，存在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病危險。31Melton LJ J Bone

4、 Min Res 7: 1005-10, 19922The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, J Bone Min Res 17: 716-724, 20023Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation 1-12, 2002【發(fā)生機(jī)制】 - Mechanism 生理情況下骨吸收與骨形成處于平衡。隨著年齡增加，

5、骨吸收和骨形成之間的偶聯(lián)出現(xiàn)缺陷。破骨細(xì)胞 (osteoclast) 活性增強(qiáng)，同時成骨細(xì)胞 (osteoblast) 活性相對減弱，出現(xiàn)不可逆的骨丟失、骨小梁變薄和間隙增寬，最終導(dǎo)致骨體積減少和骨小梁彼此連結(jié)的破壞，從而造成骨質(zhì)疏松。影響骨強(qiáng)度和骨折危險性的因素小梁骨結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度小梁骨結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度（因版權(quán)刪去動畫圖例）（因版權(quán)刪去動畫圖例）縱向的支撐柱結(jié)構(gòu)負(fù)責(zé)承重，它是下列因素的函數(shù)1.支撐柱的材料2.橫切面的幾何結(jié)構(gòu)添加水平方向的橫檔，通過縮短每個支撐柱的有效長度，從而大大（指數(shù)級）增加骨強(qiáng)度【骨吸收及其影響因素】 1、妊娠和哺乳：鈣等的吸收 2、雌激素：老年缺乏時，破骨增強(qiáng) 3、活性維生

6、素D：促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白生成，增加腸鈣吸收 4、降鈣素：破骨細(xì)胞上有其受體，抑制破骨細(xì)胞分化、成熟和活性 5、甲狀旁腺素（PTH）：一般作用于成骨細(xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性，使骨吸收增加 6、細(xì)胞因子：IL-6促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性，使骨吸收增加；TGF-和TNF促進(jìn)骨吸收【骨形成及其影響因素】1、遺傳因素：基因多態(tài)性包括受體基因、細(xì)胞因子、易感基因、其他基因 2、鈣的攝入： 3、生活方式、環(huán)境：運動、飲食、日照【骨組織細(xì)胞凋亡及其影響因素】 骨代謝和骨量的維持與骨細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，骨細(xì)胞由前體細(xì)胞的分化和骨代謝和骨量的維持與骨細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，骨細(xì)胞由前體細(xì)胞的分化和成熟細(xì)胞的壽命即凋亡的速度有關(guān)，阻止骨

7、細(xì)胞凋亡即延長其壽命，可提高骨成熟細(xì)胞的壽命即凋亡的速度有關(guān)，阻止骨細(xì)胞凋亡即延長其壽命，可提高骨量。量。骨重建過程骨重建過程（因版權(quán)刪去動畫圖例）（因版權(quán)刪去動畫圖例） 破骨細(xì)胞 襯層細(xì)胞骨 礦化骨成骨細(xì)胞類骨質(zhì) 襯層細(xì)胞吸收腔骨更新率高導(dǎo)致應(yīng)力梯級集中和穿孔（因版權(quán)刪去動畫圖例）襯層細(xì)胞 骨破骨細(xì)胞應(yīng)力梯級集中穿孔【臨床表現(xiàn)與分型】- Clinical manifestation and types 骨質(zhì)疏松有三類： 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 內(nèi)分泌性疾病、骨髓增生性疾病、藥物性如癲癇用藥使骨量減少、營養(yǎng)缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、廢用性骨丟失、其它； 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 青少年或輕壯年成

8、人骨質(zhì)疏松癥。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：【臨床表現(xiàn)與分型】- Clinical manifestation and types 原發(fā)性骨質(zhì)疏松： 型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丟失，椎骨壓縮和橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸骨折較常見，骨轉(zhuǎn)換率（bone turnover rate）增高即高轉(zhuǎn)換型OP； 型老年性骨質(zhì)疏松癥是由衰老引起的骨小梁和骨皮質(zhì)逐漸丟失，椎骨楔形骨折和髖部骨折較常見?！九R床表現(xiàn)與分型】- Clinical manifestation and types 臨床上多無癥狀，在X線攝片時偶而發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折； 有的椎體壓縮性骨折后，立即有急劇銳痛，常無外傷史，可發(fā)生在咳嗽或打噴

9、涕后，不給特殊治療34周后可逐漸緩解； 背部慢性深部廣泛性鈍痛，伴全身乏力等； 慢性疼痛，是肌肉痙攣、神經(jīng)末梢刺激或繼發(fā)于骨折及骨骼畸形后的退行性骨關(guān)節(jié)炎?！九R床表現(xiàn)與分型】- Clinical manifestation and types 疼痛常因脊柱彎曲、椎體壓縮性骨折和椎體后突引起，椎體壓縮性骨折引起身高縮短和導(dǎo)致脊柱后突，脊柱后突又可引起胸廓畸形，影響肺功能。【臨床表現(xiàn)與分型】- Clinical manifestation and types 老年性骨折占各種骨折的1/3。上海60歲以上10萬人中老年男性為175，女性為280；60歲以上骨折率在女性為19，男性為12。 美國的股骨

10、頸骨折的發(fā)生每10年增加 40；英國、瑞士的老年骨折者為 60。 骨質(zhì)疏松癥在馬來西亞65歲以上婦女有1/3； 50歲以上婦女，加拿大有1/4，日本為30.3%?！緦嶒炇覚z查】 - Experimental assessment 血鈣、磷、堿性磷酸酶，骨鈣素、血甲狀旁腺素、尿羥脯氨酸與肌酐的比值、尿型膠原N端肽與肌酐的比值； 【實驗室檢查】 - Experimental assessment 臨床上骨密度測量方法主要是雙能X線吸收測量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）和定量CT檢查等。骨密度測量有利于了解早期骨量減少，預(yù)測骨折發(fā)生和監(jiān)測藥物治療；

11、骨骼X線攝片在骨量減少30時才顯示，主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨小梁減少，骨小梁間隙增寬，橫行骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊，椎體雙凹變形。骨小梁穿孔骨小梁穿孔 因版權(quán)刪去2張圖例【實驗室檢查】 - Experimental assessment 因版權(quán)刪去2張圖例【實驗室檢查】 - Experimental assessment 因版權(quán)刪去3個圖例【實驗室檢查】 - Experimental assessment 骨形態(tài)計量和微損傷分析：CT、MR、US 正常骨質(zhì) 骨質(zhì)疏松 因版權(quán)刪去2個圖例【診斷與鑒別診斷】- Diagnosis and differential diagnosis 1994年 WH

12、O 提出女性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨礦密度（Bone mineral density，BMD）在正常青年人平均值的1個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)作為正常；骨礦密度在12.5標(biāo)準(zhǔn)差范圍內(nèi)為骨量減少；高于2.5標(biāo)準(zhǔn)差則為骨質(zhì)疏松。【診斷與鑒別診斷】- Diagnosis and differential diagnosis 參考 WHO 的標(biāo)準(zhǔn)，我國以種族、性別、地區(qū)的峰值骨量（ M為均值，SD為標(biāo)準(zhǔn)差）為依據(jù)： 1. M1SD為正常； 2. M12SD為骨量減少； 3. M2SD為骨質(zhì)疏松癥（可分為輕、中二級）； 4. M2SD伴一或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。 主要用于女性成人、男性參照執(zhí)行?！驹\斷與鑒別診

13、斷】- Diagnosis and differential diagnosis 判斷骨密度減少盡可能以骨礦含量和脊椎X線片相結(jié)合，主要以DXA檢查制定，不排除多種方法的應(yīng)用。尚無骨密度儀的單位，常用脊椎和髖骨X線片診斷骨質(zhì)疏松。 注意與其它導(dǎo)致骨量減少的疾病鑒別。Break 10 minutes【預(yù)防與治療】 - Prevention and Treatment 防治措施三大原則： 補(bǔ)鈣 運動療法 飲食營養(yǎng)調(diào)節(jié) 預(yù)防摔交、跌倒?！绢A(yù)防與治療】 - Prevention and Treatment 臨床藥物治療一般分為骨吸收抑制劑、臨床藥物治療一般分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑以及改善骨質(zhì)量的

14、骨礦化藥物。骨形成促進(jìn)劑以及改善骨質(zhì)量的骨礦化藥物。 需要掌握雌激素、鈣劑、降鈣素、二膦酸需要掌握雌激素、鈣劑、降鈣素、二膦酸鹽、維生素鹽、維生素D類等的適應(yīng)證、方法及注意事項。類等的適應(yīng)證、方法及注意事項。 其它骨形成促進(jìn)劑（其它骨形成促進(jìn)劑（bone-forming or anabolic agents ） 如如fluoride、Strontium ranealate、peptide growth factors、 PTH、Statins；骨吸收抑制劑（骨吸收抑制劑（resorption inhibition）如雷洛昔芬如雷洛昔芬、異丙氧黃酮。異丙氧黃酮。藥物治療雌激素（Estrogen）

15、 主要通過直接刺激骨組織中的雌激素受體或間接抑制某些細(xì)胞因子類產(chǎn)物而抑制骨吸收。 適用于骨密度較低，無乳腺癌家族史，有絕經(jīng)后癥狀和甲狀腺激素替代療法的患者。 減少骨丟失、增加骨量、緩解骨痛、降低骨折發(fā)生有肯定療效。 副作用有子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、血栓性疾病等。 雌激素受體分為和兩種：受體主要在外周，如雌激素能夠治療骨質(zhì)疏松；受體主要在中樞，例如雌激素能夠治療老年癡呆有關(guān)孕激素和雄激素 1、均與雌激素有協(xié)同作用，孕激素抑制骨吸收、增加骨形成和骨重建；雄激素促進(jìn)骨細(xì)胞增生、增加骨小梁和增加骨量。 2、例如人工合成的利維愛，即7-甲基異炔諾酮， 在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物具有弱的孕、雌、雄激素作用，每日2.5m

16、g治療。藥 物 治 療降鈣素（Calcitonin，CT） 32個AA的多肽類激素，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞增生，減少腎小管再吸收而增加尿鈣、磷的排出。經(jīng)破骨細(xì)胞受體快速抑制其活性、減少其數(shù)量、減慢其成熟速度、減少骨丟失。 使局部H+ 濃度下降、抑制組織胺、抑制PG類物質(zhì)合成，CNS降鈣素受體作用增加內(nèi)啡肽而抑制神經(jīng)肽類釋放，產(chǎn)生阿片樣作用止痛。 另外有抗炎、抗應(yīng)激作用。 如人工合成的密鈣息，50u, q.o.d im治療。長期使用可出現(xiàn)受體功能下調(diào)而失效。藥 物 治 療二膦酸鹽（Biphosphonate） 是骨骼中與羥基磷灰石相結(jié)合的焦磷酸鹽的人工合成物。主要通過抑制法呢

17、基二膦酸合成酶（也是膽固醇生物合成通路中增強(qiáng)含GTP蛋白異戊二烯化的酶、能夠維持破骨細(xì)胞骨架功能）抑制破骨細(xì)胞的骨吸收功能，降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨密度，減少骨折。適用于高轉(zhuǎn)換型、骨密度低的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，第2年效果最好。 福善美為首選的治療藥物，用法為70mg/次/周，吸收率為5%。應(yīng)同時補(bǔ)充鈣劑和維生素。阿侖磷酸鈉增加絕經(jīng)后阿侖磷酸鈉增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女骨的礦化骨質(zhì)疏松婦女骨的礦化安慰劑 阿侖磷酸鈉治療 因版權(quán)刪去2個圖例藥物治療藥物治療異丙氧黃酮（依普拉芬，異丙氧黃酮（依普拉芬，Ipriflavone） 是一種新的非激素藥，俗稱植物雌激素，但無雌激素固有特性，無發(fā)生乳腺或子宮內(nèi)膜癌的危險。

18、在受體水平與雌激素?zé)o競爭，能增強(qiáng)雌激素對骨的作用，還能直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成，阻止前破骨細(xì)胞的分化和成熟，直接抑制破骨細(xì)胞的功能，對抗甲狀旁腺素而減少骨吸收。間接促進(jìn)降鈣素分泌。劑量為200mg，t.i.d。藥物治療藥物治療-D-D3 3或羅鈣全或羅鈣全 1、不需經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化而有生理活性，服用本藥能增加腸道鈣的吸收，提高血清鈣濃度，并減少椎體骨折；在小腸的靶細(xì)胞與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的受體結(jié)合后送到細(xì)胞粒，促進(jìn)脂質(zhì)體mRNA的轉(zhuǎn)錄，形成鈣結(jié)合蛋白，將消化道內(nèi)的鈣離子吸收到血液； 2、也能促進(jìn)破骨細(xì)胞吸收骨質(zhì)和骨芽細(xì)胞形成新骨，改善骨組織的代謝回轉(zhuǎn)，有利骨轉(zhuǎn)換，抑制骨量減少； 3、促進(jìn)腎小管的鈣、磷重吸

19、收，有利骨形成； 4、抑制甲狀旁腺激素分泌，防止骨鈣溶出； 5、刺激骨細(xì)胞分化增殖，有利骨形成。 6、 -D-D3 3或羅鈣全：或羅鈣全：口服為每日0.250.5ug。藥物治療藥物治療選擇型雌激素受體調(diào)節(jié)選擇型雌激素受體調(diào)節(jié)劑劑 1994年首用，至今為最有效藥物，作為同類藥物比較研究的黃金標(biāo)準(zhǔn)，屬選擇型雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modifiers, SERMs），通過與不同的雌激素受體結(jié)合的共同激活與抑制蛋白起作用，雌激素受體包括與雌激素靶蛋白有關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子、有關(guān)的配體及其下游基因靶。 包括雷洛昔芬、他莫昔芬、曲絡(luò)昔芬等，在子宮內(nèi)膜和乳腺細(xì)胞為雌

20、激素的拮抗作用，在骨骼和心血管系統(tǒng)為雌激素的激動作用。藥物治療藥物治療雷洛昔芬（雷洛昔芬（Raloxifen，易維特）易維特） 雷洛昔芬不同劑量在不同組織可能產(chǎn)生雌激素樣或抗雌激素樣作用，能夠防止骨丟失、明顯增加骨密度和減少骨折，降低血脂，減少乳癌等，60/120mg。（Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation）雷洛昔芬持久的療效雷洛昔芬持久的療效 基線后首次新發(fā)椎骨骨折的發(fā)生率基線后首次新發(fā)椎骨骨折的發(fā)生率 MORE 4 4年年新發(fā)椎骨骨折發(fā)生率(%)05101520120243648藥物暴露月數(shù)計劃中的第一次X線檢查雷洛昔芬安慰劑P2.5骨質(zhì)疏松

21、癥治療 以前有骨折或無骨折骨質(zhì)疏松癥治療有多發(fā)骨折和髖骨折的危險505560657075808590年齡 (歲)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療ET = 雌激素治療EPT = 雌激素+孕激素治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療*骨折的危險性隨年齡增加而升高骨折的危險性隨年齡增加而升高降鈣素ET/EPT二磷酸鹽*年 齡危險期/骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松癥重度骨質(zhì)疏松癥分期較低較高T-評分-2.5BMD展 望 人口結(jié)構(gòu)的老齡化，使老年醫(yī)學(xué)等重視骨質(zhì)疏松癥的研究，中國是世界上老年人口最多的國家，中國人不同部位骨礦含量和檢查的數(shù)據(jù)還不夠規(guī)范，需要深入研究以便早期發(fā)現(xiàn)，早作治療，需要加強(qiáng)臨床流行病學(xué)研究以及建立整體、細(xì)胞、超微結(jié)構(gòu)的分子水平研究，因為形態(tài)和功能是同步的，特別對骨細(xì)胞，以從細(xì)胞學(xué)角度來提高藥物治療效果。End of Presentation骨質(zhì)疏松的演變過程骨質(zhì)疏松的演變過程（因版權(quán)刪去（因版權(quán)刪去6個圖例）