骨盆及髖臼骨折王滿宜

1、骨盆及髖臼骨折Fractures of Pelvis and AcetabulumFractures of Pelvis Pelvic pathology:Undisplaced/minmally displaced/displaced:Stable fracturePartially stable fracture (rotational)Completely unstable (rotational and vertically/translationally)Isolated iliac wing fracturesUndisplaced pubic ramii fracturesTra

2、nsverse fractures of sacrum below pelvic ringOs coccygis fracturesAll pelvic ligaments intact! Unstable pelvic fractures:Partially stable:Rotationally unstable:External/internal rotation (lateral compression)Flexion/extensionAbduction/adductionCompletely unstable:Rotationally and vertically (transla

3、tionally) unstable Partially stable pelvic fractures:Rotationally unstable:Open book fractures external rotationLateral compression fractures internal rotation External rotation:Mechanisms of injury:Posterior crushDirect pressure ASISExternal rotation through femur(s) Rupture symphysis/sacrospinous

4、lig./anterior sacroiliac ligAlways posterior and interosses sacroiliac ligaments intact! External rotationally unstable fracture:Partially stable pelvic fractures:Disruption of symphysis only: Slight external rotation Widening of symphysis max. 2.5 cm= Open book injury External rotationally unstable

5、 fractures:Partially stable pelvic fracture:Disruption of symphysis, sacrospinous ligament andanterior sacroiliac ligament: Open book injuryMassive external rotation PSIS abuts sacrum:External rotational instability External rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Disruption

6、 of symphysis, sacrospinous ligament, all sacroiliac ligaments: Open book injury with:Massive external rotationFlexion Transition to vertical/translational instability Internal rotation:Mechanisms of injury:Direct pressure to iliac crestForce against greater trochanter femoral head acetabulum Force

7、parallel to sacral plane through SI.joint(s) Internal rotationally unstable fractures:Partially stable pelvic fracture:Crush of lateral sacrumDisruption of posterior sacroiliac ligamentAlways anterior lesion:TranssymphysealTranspubic Lateral compression injuryAlways pelvic floor intact! Vertical she

8、ar:Mechanisms of injury:Force perpendicular to:Sacral planeSI-joint plane (s) Rotationally and vertically (translationally) unstable fractures:Completely unstable pelvic fractures:Always complete disruption of:Posterior complexPelvic floorAnterior complex Completely unstable fracture Rotationally an

9、d vertically (translationally) unstable fractures:Completely unstable pelvic fracture:Always complete disruption of:Posterior complex:LigamentousSI-joint fracture-dislocationTransiliac fractureTransalar/transforaminal sacral fractureS1/S2 transverse fractureAnterior complex! Applicable classificatio

10、ns:TILE 1984/1991CCF AO/ASIF 1996OTA modification of CCF AO/ASIF 1996 Additional terms/definitions:Simple = uncomplicated pelvic fracture:Soft tissues around pelvis closedNo laceration:GUI/VisceraComplex pelvic fracture:Soft tissues around pelvis openInvolvement of:GUI and/or viscera Traumatic hemip

11、elvectomy Type A fractures: stableType B fractures:partially stableType C fractures:completely unstableTILE 1984/1991 Type A stable pelvic ring fractures:Type A1:Avulsion of the innominate boneType A2:Stable iliac wing fracture or stable minimally displaced ring fracturesType A3:Transverse fractures

12、 of the sacrum and coccyxTILE 1984/1991 Type B partially stable pelvic ring fractures:Type B1:Open book injuryType B2:The lateral compression injuryType B3:Bilateral B injuriesTILE 1984/1991 Type C completely unstable (vertical shear) pelvic ring fractures:Type C1:UnilateralType C2:Bilateral, one si

13、de B, one side CType C3:Bilateral C lesionsTILE 1984/1991Bilateral one side B, one side CBilateral C lesions 骨盆的x-x-線評(píng)定Radiologic Evaluation of the Pelvis 骨盆的標(biāo)準(zhǔn)x-線評(píng)定前后位像入口位像出口位像Judet位像軸相斷層像用于判定骨盆創(chuàng)傷的放射學(xué)方式平片常規(guī)斷層掃描其它用于判斷伴隨的軟組織和盆腔臟器損傷的輔助技術(shù)血管造影術(shù)磷酸锝骨掃描核磁共振影象 1.投照方法 患者仰臥于x線床上，射線垂直于骨盆中部和放射線板。前后位相2.可見(jiàn)的骨盆解剖標(biāo)識(shí)

14、恥骨聯(lián)合恥骨上、下支髂嵴骶髂關(guān)節(jié)骶孔第五腰椎橫突前后位相3.可見(jiàn)的髖臼解剖標(biāo)識(shí)髂恥線髂坐線淚點(diǎn)髖臼頂髖臼前、后緣前后位相4.用于創(chuàng)傷診斷前后位相（1）前環(huán)損傷：恥骨支骨折恥骨聯(lián)合撕裂恥骨支骨折合并恥骨聯(lián)合撕裂。前后位相（2）后環(huán)損傷：骶骨骨折髂骨骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位前后位相（3）骨盆不穩(wěn)定的細(xì)微表現(xiàn)： 移位的第五腰椎橫突尖撕脫骨折-縱向骨盆不穩(wěn)定 移位的骶棘韌帶在坐骨棘或骶骨外緣的撕脫骨折-旋轉(zhuǎn)骨盆不穩(wěn)定前后位相5.判斷下肢長(zhǎng)度差異前后位相 通過(guò)測(cè)量雙側(cè)股骨頭到骶骨軸線的垂線之距離.投照方法： 患者仰臥于X線臺(tái)上，射線從足側(cè) 指向恥骨聯(lián)合與垂線約成40角。出口位（2）用 途有助于發(fā)

15、現(xiàn)在骨盆平面上的向上移位觀察骨盆矢狀面的旋轉(zhuǎn)是骶骨的標(biāo)準(zhǔn)前后位相出口位前、后骶骨孔在此投照位顯得很圓，接近或累及骶孔的骨折也可看到。最佳地顯示骶骨體部的骨折特別是橫行的骨折。易于顯示L5橫突的撕脫骨折和骶骨外緣的骨折。（2）用 途出口位（1）投照方法： 患者仰臥于X線臺(tái)上，射線從頭側(cè)指向骨盆中央與垂線約成40角。入口位 （2）特 點(diǎn)：此種與骨盆入口相垂直的投射角度真正地顯示了骨盆入口。X線與S2和S3椎體前緣位于同一平面，故在此投照位置，S2和S3椎體的前方皮質(zhì) 相重疊，在骶骨體前呈一條線。此線位于骶骨岬之后幾毫米，是置放骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)淖钋跋蕖Ｈ肟谖?（3）用 途：比其它投射方式更能清楚地顯示

16、在骨盆平面上骨折向前及向后的移位。常顯示后骨盆環(huán)的最大移位。顯示髂骨翼因外側(cè)擠壓傷而內(nèi)旋或因前后擠壓傷和剪式損傷所致的外旋入口位（3）用 途：顯示骶骨嵌壓骨折或骶骨翼骨折 （ala fractures）顯示坐骨棘(ischial spine)撕脫骨折入口位 （1）重要性： 增加診斷骨盆骨折有價(jià)值的依據(jù)徹底提高了對(duì)骨盆后方骨間韌帶結(jié)構(gòu) 的診斷水平。骨盆CT （2）用 途：清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂關(guān)節(jié)分離的程度。更明確地顯示半骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形及橫向移位。清楚地顯示骶骨分離、骶骨孔擠壓、骶骨翼骨折。骨盆CT（2）用 途： 若骶髂關(guān)節(jié)前和后方增寬診斷完全性 不穩(wěn)定性骶髂關(guān)節(jié)脫位。 有助于確定合并的髖

17、關(guān)節(jié)骨折 用于靠平片不足以確診的所有骨盆骨折和不穩(wěn)定的患者。 用于確診骨盆骨折（如恥骨支骨折） 是否侵及鄰近的髖關(guān)節(jié)。骨盆CT骨 盆 骨 折 分 型（一）歷史上的分型1.按解剖部位。 2.按骨盆負(fù)重弓的完整程度。3.按骨盆環(huán)斷裂的數(shù)目。 4.按骨盆環(huán)的穩(wěn)定程度。（一）歷史上的分型5.按血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 6.按致傷能量大小。7.按受傷機(jī)制。 8.按后遺癥。（二）這些分類方法的缺點(diǎn)： 不全面 引起混亂（因?yàn)楦鱾?cè)重點(diǎn)不同） 無(wú)法比較療效及預(yù)后1980年P(guān)ennal et al和Tile提出的分型方法： 按導(dǎo)致骨盆環(huán)破裂的外力方向分型 L C : (lateral ompression Injurie

18、s) 側(cè)方擠壓傷APC : (Anteroposterior Compression Injuries) 前后擠壓傷 V S:(Vertical Shear Injuries) 縱向剪式傷（三）現(xiàn)在常用的分類方法 1988年Tile將受傷機(jī)制與X線所顯示的穩(wěn)定和不穩(wěn)定征象相結(jié) 合擴(kuò)展了上述分型方法。 1987年Young和Burgess根據(jù)三種投照方式的X線平片所顯示的骨盆分離的大小進(jìn)而將LC和APC各分為三個(gè)亞型以及縱向剪切和復(fù)合機(jī)械損傷。TILE 分 型A型穩(wěn)定 A1-骨盆骨折但未累及骨盆環(huán) A2-穩(wěn)定，骨折的骨盆有很小的移位TILE 分 型B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定。 B1-開(kāi)書型損傷 B

19、2-側(cè)方擠壓，同側(cè) B3-側(cè)方擠壓，對(duì)側(cè)（桶柄）TILE 分 型C型旋轉(zhuǎn)合并垂直不穩(wěn)定。 C1-旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定 C2-雙側(cè) C3-合并髖臼骨折TILE 分 型優(yōu)點(diǎn)： 系統(tǒng)地提出對(duì)各類骨折的治療方案 利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥TILE 分 型 缺點(diǎn)： 其B型損傷包括開(kāi)書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同。TILE 分 型LC 恥骨支橫形骨折?？稍诤蟓h(huán)損傷的同側(cè)或?qū)?cè)。 I-受撞擊側(cè)骶骨壓縮性骨折 II-受撞擊側(cè)新月型（髂骨翼）骨折 III-受撞擊側(cè)LC-I或LC-II損傷； 對(duì)側(cè)開(kāi)書型（APC）損傷YOUNG 分 型APC 恥骨聯(lián)合分離或縱向支骨折 I- 恥骨聯(lián)合或

20、前骶髂關(guān)節(jié)輕度增寬， 前骶髂、骶結(jié)節(jié)和骶嵴韌帶受牽拉 但完整。后骶髂韌帶完整。II- 前骶髂關(guān)節(jié)增寬；前骶髂、骶結(jié)節(jié) 和骶脊韌帶撕裂；后骶髂韌帶完整。III-骶髂關(guān)節(jié)完全破壞并向側(cè)方移位； 前骶髂、骶結(jié)節(jié)、骶脊和后骶髂韌 帶均斷裂。YOUNG 分 型VS恥骨聯(lián)合分離或向前、后垂直向移位；通常經(jīng)過(guò)骶髂關(guān)節(jié)，偶爾經(jīng)過(guò)髂骨翼或骶骨。YOUNG 分 型CM 上述損傷類型的結(jié)合 最常見(jiàn)的是VS和LCYOUNG 分 型 APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷。APCIII需要的補(bǔ)液量最大 。YOUNG 分 型 Anterior Pelvic Lesions Pubic symphysis dia

21、stasis Pubic rami fractures Bilateral Unilateral Symphysis Diastasis and rami fracturesF Sacral fracturesF Pure Sacroiliac joint dislocation F Sacroiliac fracture dislocationF Iliac wing fracturesPosterior Pelvic Lesions不同的投照方式所顯示的骨盆解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志 前后位 出口位 入口位恥骨聯(lián)合 + + + 恥骨體 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨結(jié)節(jié) + + +髂

22、前上嵴 + + +骶髂關(guān)節(jié) + + +骶翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5橫突 + + 骶骨棘撕脫骨折 + + +Letournel 分型不同的投照方式所顯示的骨盆解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志 前后位 出口位 入口位恥骨聯(lián)合 + + + 恥骨體 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨結(jié)節(jié) + + +髂前上嵴 + + +骶髂關(guān)節(jié) + + +骶翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5橫突 + + 骶骨棘撕脫骨折 + + +不同的投照方式所顯示的骨盆解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志 前后位 出口位 入口位恥骨聯(lián)合 + + + 恥骨體 + + +上支 + + +下支 + + +坐骨結(jié)節(jié) + + +髂

23、前上嵴 + + +骶髂關(guān)節(jié) + + +骶翼 + + +骶孔 + + 髂嵴 + + +L5橫突 + + 骶骨棘撕脫骨折 + + +骨盆骨折的內(nèi)固定治療積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科骨盆骨折手術(shù)治療?保守治療? A-F原則A AirwayB BleedingC Central Nervous SystemD DigestiveE ExcretorF Fracture 1. 后骨盆環(huán) -所有移位及不穩(wěn)定的損傷（C型）髂骨骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位骶骨骨折切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)證2. 前骨盆環(huán)恥骨聯(lián)合分離大于25mm恥骨支移位很大合并膀胱等臟器損傷切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)證3. 合并移位的髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)證 手術(shù)時(shí)機(jī)

24、傷后57天 全身情況穩(wěn)定骨盆骨折內(nèi)固定物骨盆骨折內(nèi)固定器械后復(fù)合損傷的治療髂嵴外側(cè)入路沿髂嵴入路固 定 鋼板 螺絲釘1.骶髂關(guān)節(jié)損傷 術(shù)中拍片 正側(cè)位 骨盆入口位 骨盆出口位復(fù)位判定前方：用食指探查，防止神經(jīng)壓迫后方：直視復(fù)位2. 骶骨骨折固定骶骨棒螺絲釘 由外髂翼S1椎體鋼板 坐骨大切跡水平上方固定至雙側(cè)髂翼優(yōu)點(diǎn) 切口小，治療簡(jiǎn)單 減少出血經(jīng)皮螺絲釘固定缺點(diǎn)暴露不清復(fù)位差切開(kāi)復(fù)位時(shí)手指在S1前方可協(xié)助定位皮下組織妨礙導(dǎo)針定位入路-經(jīng)髂嵴入路固定-用兩塊鋼板， 一塊沿髂嵴，另一塊在外側(cè)板。3. 髂骨翼骨折入路恥骨聯(lián)合上方2.0cm橫行切口髂腹股溝入路前復(fù)合損傷的治療固定在恥骨聯(lián)合沿兩個(gè)成90的

25、平面固定6孔3.5mm骨盆板沿恥骨聯(lián)合上方2孔6.5mm骨盆板每側(cè)各1枚釘術(shù)后處理預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防感染68周負(fù)重并發(fā)癥傷口感染坐骨神經(jīng)損傷栓塞晚期并發(fā)癥討 論骨盆骨折手術(shù)治療？保守治療？后路固定？前路固定？前后路均行固定？切開(kāi)復(fù)位？經(jīng)皮固定？選擇正確的入路髖臼骨折 Acetabulum Fracture王 滿 宜北京積水潭醫(yī)院 解 剖 倒Y形的兩個(gè)柱支承髖臼關(guān) 節(jié)面 內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支在坐骨 大切跡上方連結(jié)到骶骨髖臼的前柱和后柱髖臼的前柱和后柱 髂骨平面髂骨平面與與閉孔閉孔 平面之間呈平面之間呈 9090 分別與冠狀面呈分別與冠狀面呈 大約大約 4545 X X線有線有骨盆正位、骨盆正位、

26、兩個(gè)兩個(gè)4545斜位斜位 損 傷 機(jī) 制（1）屈髖 90外力沿股骨長(zhǎng)軸上傳 后脫位、后壁、 橫斷后壁 （2）伸髖位外力沿股骨長(zhǎng)軸作用 后壁后上方、橫斷 （3）外力沿股骨頸長(zhǎng)軸作用 前柱、后柱、橫斷、前 壁、T形、雙柱 治 療 原 則 （1） 高能損傷 挽救生命 ! （2） 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 （3） 恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)（congruent and stable） 長(zhǎng)期隨診：關(guān)節(jié)面移位1mm 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 功能好 急 診 處 理（1） 汽車車禍 休克、顱腦、 胸、腹損傷（2） 髖脫位 合并同一肢體 骨折如股骨干骨折、畸形 不明顯而漏診 髖脫位急診閉合復(fù)位 Allis、 Biglow 、S

27、timson （1）解除對(duì)坐骨神經(jīng)壓迫 （2）挽救股骨頭血運(yùn) （3）復(fù)位后對(duì)髖臼骨折易判斷 （4）股骨頭骨折關(guān)節(jié)內(nèi)碎片 閉合復(fù)位失敗應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位 髖脫位復(fù)位時(shí)間與股骨頭壞死 Hougaard and Thomsen（1988） 6 hr. 復(fù)位 壞死率 4% 6 hr. 復(fù)位 壞死率 58% 髖臼骨折合并股骨頭脫位 關(guān) 節(jié)囊損傷比單純髖脫位輕 不一定急診手法復(fù)位、可于手術(shù)時(shí)（34天后）進(jìn)行復(fù)位 （3）CT 分析骨結(jié)構(gòu) MRI 估計(jì)盂唇損傷 股骨頭血運(yùn) 非 手 術(shù) 治 療 （1） 全身情況不允許手術(shù) （2） 局部皮膚條件傷口 或感染 Morel-Lavalle Injury （3） 無(wú)移位骨折

28、 （4） 頂弧角45 roof arc angle(頂弧角) 45 Matta JM et al 1986 Olson SA. And Matta JM 1993 在正位片上,從髖臼幾何中心向上 畫垂線及向骨折線畫連線,兩線的 夾角即稱為頂弧角Vharas等根據(jù)靜態(tài)力學(xué)研究證實(shí)前部髖臼頂前部髖臼頂內(nèi)側(cè)髖臼頂內(nèi)側(cè)髖臼頂后部髖臼頂后部髖臼頂2525 4545 7070 上圖：前后位頂弧 角65 下圖：髂骨斜位頂 弧角75 可非手術(shù)治療 roof arc angle 不適用于：不適用于： （1）雙柱骨折髖臼無(wú)完整部 可行測(cè)量，牽引下如有完 整的繼發(fā)頭臼適合 （perfect secondary co

29、ngruence） 可行非手術(shù)治療 （2）后壁骨折 CT 后壁骨折 40% 穩(wěn)定 （Tornetta P. 1999） CT 后壁骨折 40% 應(yīng)手術(shù) （3）股骨頭無(wú)半脫位閉孔斜 位易顯示 （4）CT 髖臼負(fù)重區(qū) 10mm完整 （5）骨折移位 2mm 不論部 位可保守治療、如在負(fù)重 區(qū)應(yīng) X 線隨診、以證明無(wú) 進(jìn)一步移位 Matta JM. et al（1986） 移位 3mm 53例中41例 結(jié)果為可或差（77%） （7） 低位前柱、低位橫斷骨折 髖臼關(guān)節(jié)面大部完整、負(fù) 重面與股骨頭相適合 （8） 骨質(zhì)疏松 非手術(shù)治療方法（1） 臥床無(wú)移位骨折 C 形臂下觀察穩(wěn)定性 定期拍 X 線觀察有無(wú)移

30、位 臥床 6 周、 1周后活動(dòng)髖、 膝關(guān)節(jié) 6 周后部分負(fù)重 （2） 輕微移位 2mm 股骨髁上骨牽引 68周 減輕疼痛 防止移位加重 牽引下活動(dòng)膝關(guān)節(jié) （3）有移位但不能手術(shù)或需等待 時(shí)間 牽引防止移位加大或可改進(jìn) 減少手術(shù)的困難 股骨髁上骨牽引 如有中心脫位加側(cè)方牽引 大粗隆前后方向斯氏針或 股骨頸螺紋釘 左圖：未加側(cè)方牽引 右圖：加側(cè)方牽引 中心脫位有改善（箭頭所示） （4）閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針（無(wú)導(dǎo)航）： 老年 骨折輕度移位 Starr et al （2001） 21例平均關(guān) 節(jié)面移位 3mm 1年隨診 5/21行 THA （不能替代切開(kāi)復(fù)位） 手 術(shù) 治 療 （1）越早手術(shù)越容易復(fù)位 3周復(fù)位有一定困難 （2）47天手術(shù)，以下情況急 診手術(shù)： 不可復(fù)位之髖脫位或復(fù)位 后不能維持、股骨頭骨折 進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙 開(kāi)放骨折、血管損傷 手 術(shù) 目 標(biāo) 髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、減少并 發(fā)癥 穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長(zhǎng)髖關(guān) 節(jié)的存活 perfect reduction 1mm residual displacement imperfect 1 3mm poor 3mm perfect r