小講課菌血癥、敗血癥及膿毒血癥

1、1菌血癥菌血癥：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中短暫出現(xiàn)，但無(wú)毒血癥狀。短暫出現(xiàn)，但無(wú)毒血癥狀。敗血癥：敗血癥：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥膿毒血癥：為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的為敗血癥的

2、情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的出現(xiàn)。出現(xiàn)。356菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無(wú)中毒癥狀菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無(wú)中毒癥狀，但血液中可查到細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表，但血液中可查到細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致一般來(lái)說(shuō)，導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個(gè)器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各

3、種急性感染癥狀。個(gè)器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。7感染口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作感染口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作感染的下尿路插管感染的下尿路插管膿腫切開(kāi)和引流膿腫切開(kāi)和引流內(nèi)置器的細(xì)菌生長(zhǎng)特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)置器的細(xì)菌生長(zhǎng)特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機(jī)會(huì)性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對(duì)免疫受損并伴有重病的患者，則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，特

4、別是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體患者的牙科手術(shù)后。慢性病和免疫受損患者發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見(jiàn)，但這些患者的血流也被需氧菌，厭氧菌和真菌感染。擬桿菌可并發(fā)腹部和盆腔感染，特別是當(dāng)女性生殖道被感染時(shí)更易發(fā)生這種并發(fā)癥。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見(jiàn)，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革蘭氏陽(yáng)性菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。813敗血癥常見(jiàn)致病菌（敗血癥常見(jiàn)致病菌（1） 革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常見(jiàn)最常見(jiàn)的致病菌的致病菌 表葡菌：常見(jiàn)致病菌之一表葡菌：常見(jiàn)致病菌之一 （2）鏈球菌：）鏈球菌： 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 （3

5、）腸球菌：）腸球菌： 占院內(nèi)感染敗血癥的占院內(nèi)感染敗血癥的10% 14敗血癥常見(jiàn)致病菌（敗血癥常見(jiàn)致病菌（2） 革蘭陰性細(xì)菌革蘭陰性細(xì)菌 大腸埃希菌：大腸埃希菌：最常見(jiàn)最常見(jiàn)致病菌致病菌 銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌 肺炎桿菌肺炎桿菌 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌 腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌 其他：不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬其他：不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬15敗血癥常見(jiàn)致病菌（敗血癥常見(jiàn)致病菌（3） 厭氧菌厭氧菌： 脆弱類桿菌：脆弱類桿菌：最常見(jiàn)最常見(jiàn) 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 消化球菌和消化鏈球菌消化球菌和

6、消化鏈球菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 16敗血癥常見(jiàn)致病菌（敗血癥常見(jiàn)致病菌（4） 真菌真菌 （1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常見(jiàn)最常見(jiàn) （2）毛霉菌）毛霉菌 （3）曲霉菌）曲霉菌 17病原學(xué)：病原學(xué)： 一個(gè)概念一個(gè)概念 復(fù)數(shù)菌敗血癥復(fù)數(shù)菌敗血癥是指臨床上是指臨床上同一血培同一血培養(yǎng)標(biāo)本養(yǎng)標(biāo)本或或72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)從同一病人不同血培從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)到養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)到2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上致病菌。個(gè)以上致病菌。 18致病菌的變遷致病菌的變遷 革蘭陽(yáng)性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽(yáng)性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽(yáng)性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主革蘭陽(yáng)性球菌中金葡菌已取代

7、肺炎鏈球菌而占主導(dǎo)地位。導(dǎo)地位。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。1. 復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。漸增多。 19 與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關(guān)。御功能有關(guān)。201 病原菌的致病力病原菌的致病力 細(xì)菌毒力和數(shù)量細(xì)菌毒力和數(shù)量： 金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌莢膜、毒素、酶莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì) 2124小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征德

8、國(guó)發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌德國(guó)發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周，在三周時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)造成時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2 人體防御功能：人體防御功能： 各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：癥最重要誘因。如： 中性粒細(xì)胞減少、缺乏中性粒細(xì)胞減少、缺乏 。 腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒類藥物、大手術(shù)。類藥物、大手術(shù)。 各種導(dǎo)管插管各種導(dǎo)管插管 。 嚴(yán)重的原發(fā)疾?。焊斡不?、糖尿病、尿毒癥等嚴(yán)重的原發(fā)疾?。焊斡不⑻悄虿?、尿毒癥等25發(fā)病部位和

9、過(guò)程：發(fā)病部位和過(guò)程：原發(fā)病灶原發(fā)病灶 敗血癥敗血癥 遷徙病灶遷徙病灶皮膚化膿性感染皮膚化膿性感染：皮膚炎癥；燒傷病人皮膚炎癥；燒傷病人內(nèi)臟感染性病灶內(nèi)臟感染性病灶：膽道、腸道、泌尿生殖道等膽道、腸道、泌尿生殖道等其他：其他：開(kāi)放性傷口，中耳炎、牙齦炎等開(kāi)放性傷口，中耳炎、牙齦炎等原發(fā)感染灶 皮膚化膿性感染：如毛囊炎、癤、癰、膿腫等 。 內(nèi)臟感染性病灶：如膽道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染。 其他：開(kāi)放性損傷、化膿性中耳炎、鼻竇炎、牙齦膿腫、肺炎、化膿性漿膜腔感染等。病理變化病理變化 1 毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點(diǎn)、皮疹。 2 單核吞噬細(xì)胞增生活躍：肝脾腫大。 3 內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞腫脹、變性、

10、壞死。 4 遷徙性病灶。 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀毒血癥癥狀 3 皮疹皮疹 4 關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 5 肝脾腫大肝脾腫大 6 遷徙性病灶遷徙性病灶 291 革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點(diǎn)革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 373839病例摘要：病例摘要：男性，男性，40歲，頸部患?xì)q，頸部患“癤癤”，紅、腫、熱、痛，紅、腫、熱、痛，10天后局部天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38，局部手術(shù)切開(kāi)引流。當(dāng)晚即，局部手術(shù)切開(kāi)引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝

11、脾腫大發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫，體溫39.5，WBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)21.0109/L。 2 厭氧菌敗血癥的臨床特點(diǎn)厭氧菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)： 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有 特殊腐臭氣味特殊腐臭氣味 可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 嬰幼兒發(fā)生率高嬰幼兒發(fā)生率高 403 真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn)真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn) 多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾多為院內(nèi)

12、感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、病、免疫功能低下或長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療等的患者廣譜抗生素、化療等的患者 大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能慮本病的可能 41并發(fā)癥并發(fā)癥* *腎功能衰竭：腎功能衰竭：腎灌注減少、腎功能受損腎灌注減少、腎功能受損* *呼吸衰竭：呼吸衰竭：ARDSARDS的常見(jiàn)原因的常見(jiàn)原因* *凝血障礙：凝血

13、障礙：血小板減少、血小板減少、LPSLPS作用作用* *其他：其他：中毒性心肌病變、肝腦等器官病變中毒性心肌病變、肝腦等器官病變紙片法藥敏試驗(yàn)紙片法藥敏試驗(yàn)試管稀釋法試管稀釋法43實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)1 血常規(guī)血常規(guī)v 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在 1 0 30109/L，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；移及中毒顆粒；v 機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正常或降低，但中性增高。癥白細(xì)胞可正?；蚪档?，但中性增高。44實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(2)2 病原學(xué)檢

14、查：確診依據(jù)病原學(xué)檢查：確診依據(jù)v 血培養(yǎng)：最重要血培養(yǎng)：最重要v 骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高v 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)v 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)v L-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)45實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(3)3 內(nèi)毒素檢測(cè)：內(nèi)毒素檢測(cè)：鱟溶解物試驗(yàn)鱟溶解物試驗(yàn)檢測(cè)革蘭檢測(cè)革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。 4748疑診：疑診： 急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性

15、粒細(xì)胞明顯增高，而而無(wú)局限于某一系統(tǒng)無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染。的急性感染。 某一局灶感染經(jīng)某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重有效治療后病情加重。 如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的等，則敗血癥的臨床診斷臨床診斷成立。成立。確診確診有賴有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。49原發(fā)病灶原發(fā)病灶 臨床感染中毒癥狀臨床感染中毒癥狀 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史外傷史 皮疹皮疹腸道感染腸道感染 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎尿路感染尿路感染 肝脾腫大肝脾腫大 陽(yáng)性陽(yáng)性膽道感染膽道感染

16、 遷徙性病灶遷徙性病灶肺部感染肺部感染 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多 臨床診斷臨床診斷 確診確診50臨床診斷：臨床診斷：符合符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起起SIRS的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷：明確診斷：血培養(yǎng)血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)次或骨髓培養(yǎng)有陽(yáng)性結(jié)果，且為相同病原菌時(shí)即可確診。果，且為相同病原菌時(shí)即可確診。5152鑒別診斷（鑒別診斷（1） 1 變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥 無(wú)明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期無(wú)明顯毒血癥癥狀，且可有緩

17、解期皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性 抗生素治療無(wú)效，腎上腺皮質(zhì)激素及消抗生素治療無(wú)效，腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛有效炎痛有效 53鑒別診斷（鑒別診斷（2） 2 傷寒傷寒 起病緩，無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈，玫瑰疹起病緩，無(wú)寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈，玫瑰疹 中性粒細(xì)胞常減少中性粒細(xì)胞常減少 在外就餐史在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌確診有賴于分離出病原菌54鑒別診斷（鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核 有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 X線攝片肺部有粟粒狀陰影線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效抗癆治

18、療有效 55鑒別診斷（鑒別診斷（4） 4 惡性組織細(xì)胞?。◥航M）惡性組織細(xì)胞?。◥航M） 本病病情進(jìn)展較快本病病情進(jìn)展較快 有明顯貧血、出血有明顯貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞 抗生素治療無(wú)效抗生素治療無(wú)效56571高熱伴寒戰(zhàn)高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴高熱伴WBC 3.高熱伴高熱伴WBC瘧疾瘧疾 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 傷寒傷寒急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 型肺結(jié)核型肺結(jié)核化膿性膽管炎化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎大葉性肺炎 流行性出血熱流行性出血熱 成人成人Still

19、病病58（一）病原學(xué)治療（一）病原學(xué)治療（二）綜合治療（二）綜合治療 59病原學(xué)治療病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則：抗生素應(yīng)用原則： 經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 聯(lián)合治療，以增加抗菌活性聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 靜脈給藥?kù)o脈給藥 劑量要足夠劑量要足夠 應(yīng)選用殺菌劑應(yīng)選用殺菌劑 療程要足，療程要足，療程至少2周，應(yīng)用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。 61病原學(xué)治療（病原學(xué)治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥葡萄球菌敗血癥 首選：苯唑西林（新青首選：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青） 利福平利福平 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒） 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可選：去甲萬(wàn)古霉素可選：去甲萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 62病原學(xué)治療（病原學(xué)治療（2） 2 鏈球菌敗血癥鏈球菌敗血癥 A組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類上述抗生素加用氨基糖苷類 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素首選青霉素，可選第一代頭孢