甲狀腺功能亢進(jìn)癥-省醫(yī)院課件說課講解

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥-省醫(yī)院課件Graves病病因w遺傳w精神神經(jīng)因素w自身免疫因素Graves病發(fā)病機(jī)制w伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫疾病wTH受體自身抗體（TRAb: TSAb, TBAb）wTSAb的免疫學(xué)來源和本質(zhì) TSH受體自身抗體 TSH自身抗體的抗獨(dú)特型抗體臨床表現(xiàn)1. 甲狀腺激素過多和腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)w怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤(rùn)，體重銳減，疲乏無力等高代謝癥群。w急躁緊張、失眠；多言多動(dòng)，舌、手細(xì)顫等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥群。 w心悸、活動(dòng)后氣促，心動(dòng)過速，多數(shù)有早搏，心律失常，房纖等心血管系統(tǒng)癥候群。 w食欲亢進(jìn)，食多而消瘦等消化系統(tǒng)癥群。臨床表現(xiàn)2. 不同程度的甲狀腺腫大

2、多數(shù)呈彌漫性甲狀腺腫；少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，多數(shù)呈彌漫性甲狀腺腫；少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，個(gè)別則無明顯甲狀腺腫大，在甲狀腺部位可個(gè)別則無明顯甲狀腺腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。有血管震顫和雜音。3. 不同程度的眼征 眼裂增寬，瞬眼少、凝視、上瞼攣縮，向下眼裂增寬，瞬眼少、凝視、上瞼攣縮，向下看時(shí)露出鞏膜上緣，多呈良性突眼，突眼度看時(shí)露出鞏膜上緣，多呈良性突眼，突眼度16mm 18mm18mm，個(gè)別則無明顯眼征。，個(gè)別則無明顯眼征。 臨床表現(xiàn)4. 局部皮膚粘液性水腫 少數(shù)病員可見,多在脛前。 5. 性功能改變 女性月經(jīng)紊亂，男性陽萎、不育等6. 淡漠型甲亢 癥狀隱匿，多見于老年病號(hào),表現(xiàn)為精神淡漠

3、、胃納減退，顯著消瘦，常僅有心血管系統(tǒng)癥狀。 甲狀腺功能檢查 1.基礎(chǔ)代謝高于正常、其增高程度與病基礎(chǔ)代謝高于正常、其增高程度與病情輕重相符。情輕重相符。 2.甲狀腺攝甲狀腺攝 I131率增高，峰值提前，且率增高，峰值提前，且不受外源性甲狀腺激素抑制。不受外源性甲狀腺激素抑制。 甲狀腺功能檢查3. 血清總血清總T3T3、T4T4均增高。均增高。w少數(shù)病員僅T3增高，T4正常，稱為T3型甲亢w如單有T4輕中度增高，則要排除甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增高的各種疾病(妊娠，激素，避孕藥，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。甲狀腺功能檢查4. 游離游離T4 、游離、游離T3增高最可靠，其濃增高最可靠，

4、其濃 度不受血清度不受血清TBG濃度變化影響。濃度變化影響。5. 促甲狀腺激素促甲狀腺激素(TSH)水平降低。水平降低。6. T3抑制試驗(yàn)不被抑制。抑制試驗(yàn)不被抑制。7. TRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)TSH無增高反應(yīng)。無增高反應(yīng)。 8. TSH受體抗體受體抗體(TRAb)檢測(cè)檢測(cè) 對(duì)診斷對(duì)診斷Graves病有幫助，并有利于隨訪療效。病有幫助，并有利于隨訪療效。I131或Tc99核素掃描 w靜態(tài)顯像見甲狀腺?gòu)浡[大，放射性增靜態(tài)顯像見甲狀腺?gòu)浡[大，放射性增強(qiáng)，放射性分布均勻，但在疾病的不同強(qiáng)，放射性分布均勻，但在疾病的不同時(shí)期，也常可見各種功能的結(jié)節(jié)。時(shí)期，也常可見各種功能的結(jié)節(jié)。超聲檢查w采用彩色

5、多普勒超聲檢查，可見甲狀腺腺采用彩色多普勒超聲檢查，可見甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲低減，在回聲減體呈彌漫性或局灶性回聲低減，在回聲減低處，血流信號(hào)明顯增加，甲狀腺上動(dòng)脈低處，血流信號(hào)明顯增加，甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快。和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快。 FT4 TSHFT4 TSHFT4 TSHFT4 N、TSH甲亢FT3眼征甲狀腺腫無眼征有/無甲狀腺腫Graves病病 131I吸收率升高降低Graves病病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫131I治療后GD毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低GravesGraves病病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響

6、：多巴胺、皮質(zhì)激素甲亢的實(shí)驗(yàn)診斷策略藥物治療 w適當(dāng)休息，重癥應(yīng)臥床休息，給予充適當(dāng)休息，重癥應(yīng)臥床休息，給予充足營(yíng)養(yǎng)和維生素。足營(yíng)養(yǎng)和維生素。w適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(如安定如安定)和和腎上腺素腎上腺素能阻滯劑能阻滯劑(如普奈洛爾等如普奈洛爾等)。藥物治療w抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成?？辜谞钕偎幬?，抑制甲狀腺激素合成。w常用制劑有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比馬唑（Carbimazole）等。w可按病情選用其中一種藥物治療。初用劑量前二種每日300400mg，后兩種為每日30 40mg，分3次口服。w服藥期間要密切觀察病情，大多

7、病員能在2個(gè)月左右控制癥狀；此期稱治療量期。 w經(jīng)上述一段時(shí)間治療，如病人癥狀控制，血清T3、T4正常，逐漸減少用藥劑量，每2-4周減量一次（1-2片/次），直減至維持量，PTU及MTU為50100mg/日，Tapazole及Carbimazole為510mg/日，療程至少1.52年。w停藥問題： 經(jīng)1.52年正規(guī)治療，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。ㄈ鏟TU2550mg/d或Tapazole 2.5 5mg/d），抗甲狀腺自身抗體（如TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH 興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，可考慮停藥。w治療過程中如眼

8、征及甲狀腺腫大明顯，可加用少量的甲狀腺制劑，每天2040mg甲狀腺片或2550u g左旋甲狀腺素片。w注意藥物的副作用 如粒細(xì)胞減少癥、肝功能損害及皮疹等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。要定期復(fù)查肝功能、白血球和分類，如白細(xì)胞3000mm3，中性粒細(xì)胞1500mm3，應(yīng)立即停藥及處理。療效標(biāo)準(zhǔn) w治愈 經(jīng)足夠療程（1.52年）治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常，停藥后半年內(nèi)病情穩(wěn)定。 療效標(biāo)準(zhǔn)w好轉(zhuǎn) 治療未足療程時(shí)間，上述其它指標(biāo)已全部達(dá)到者;或治療已達(dá)一個(gè)療程時(shí)間，TRAb

9、未轉(zhuǎn)陰，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)異常者。 療效標(biāo)準(zhǔn)w未愈 癥狀明顯，血T3、T4、TSH及T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)均未恢復(fù)正常，TRAb持續(xù)陽性。w復(fù)發(fā) 甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者。 手術(shù)治療w適應(yīng)癥：w 中、重度的Graves病；w 內(nèi)科治療復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持內(nèi)科治療者；w 甲狀腺腫大顯著伴有壓迫癥狀者；1. 胸骨后甲狀腺腫并甲亢。 手術(shù)治療w 禁忌癥：w 浸潤(rùn)性突眼；w 妊娠早期和晚期；1. 年老體弱伴嚴(yán)重心、肝、腎等疾病 不能耐受手術(shù)者。手術(shù)治療w術(shù)前準(zhǔn)備：w應(yīng)用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率100g）或合并心臟病者把總量分2次，首次占1/2-2/3，余下劑量5-7天后

10、口服I131治療注意事項(xiàng)w總劑量超過30mCi應(yīng)住院治療，一般劑量可門診治療。w服I131 一周內(nèi)應(yīng)相對(duì)隔離w接受I131治療后6個(gè)月內(nèi)不宜妊娠w治療后數(shù)天部分病人原癥狀可加重，甚至出現(xiàn)危象w少數(shù)可有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛等反應(yīng)，多可自行緩解。w治療后3月、6月及以后每年檢查一次甲功。介入栓塞治療方法方法: : X X電視監(jiān)視下將導(dǎo)管送入甲狀腺電視監(jiān)視下將導(dǎo)管送入甲狀腺上動(dòng)脈，注入造影劑栓塞劑（聚乙上動(dòng)脈，注入造影劑栓塞劑（聚乙烯醇白芨粉或明膠海綿）栓塞面積烯醇白芨粉或明膠海綿）栓塞面積可達(dá)可達(dá)80-90%80-90% 栓塞治療適應(yīng)證 ：w 甲狀腺較大w 抗甲狀腺藥過敏或療效不佳，無

11、法用手術(shù)或I 131治療w 巨大甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備栓塞治療禁忌證：w 甲亢初發(fā)w 甲狀腺腫大不明顯w 出血傾向w 大血管硬化明顯Graves病的特殊臨床表現(xiàn) 一、甲亢危象 w甲亢病情惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。w誘因：多見于未經(jīng)充分準(zhǔn)備而施行 甲狀腺切除術(shù)、碘治療、驟然?？辜卓核?、感染等各種應(yīng)激因素。 w臨床表現(xiàn)： 甲亢癥狀急劇加重，病人高熱、大汗、心率一般在160次分以上，有時(shí)有嚴(yán)重心律失常，可伴有高輸出量心力衰竭，常有嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重失水，和情緒激動(dòng)不安，重者譫妄、昏迷。甲亢危象治療一、降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度 w抗甲亢藥物 首選丙基硫氧嘧啶，抑制甲狀腺激素合成的同時(shí)并能阻止外周血中T4向T3轉(zhuǎn)化， 首

12、劑 600mg ，以后每68小時(shí)200mg ，無PTU時(shí)，可選用MTU、Tapazole或Carbimazolew復(fù)方碘溶液 首劑 30-60滴，以后每6-8小時(shí)5-10滴，或用碘化鈉1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，靜脈點(diǎn)滴?？梢种萍谞钕偌に蒯尫湃胙?，能使T3、T4迅速下降，碘劑宜在應(yīng)用丙基硫氧嘧啶1小時(shí)后應(yīng)用。甲亢危象治療二、阻滯兒茶酚胺的作用 1 普奈洛爾20-40mg，每46小時(shí) 一次。 2 利血平12mg，每46小時(shí)一 次，肌注或口服。 甲亢危象治療三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 琥珀酸氫化可的松200 - 400mg天，或地塞米松2030mg天，加入葡萄糖液中靜脈滴注。 甲亢危象治療四、其他

13、治療： w降溫可以用物理降溫及人工冬眠，補(bǔ)充糖水、B族維生素，并注意水電解質(zhì)平衡。w有感染者給予強(qiáng)力的抗菌素。 w經(jīng)上述治療48小時(shí)仍不見效，特別是有昏迷或血中甲狀腺激素濃度極度增高者，可用腹膜透析或血漿置換療法，以迅速清除血漿中過高的甲狀腺激素。Graves病的特殊臨床表現(xiàn)二、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 先有甲亢，或心臟表現(xiàn)與甲亢同時(shí)發(fā)生。2. 心臟表現(xiàn)：具備以下項(xiàng)即可診斷，但必須排除其他心臟病。嚴(yán)重心律失常尤其是室上性心律失常。心臟擴(kuò)大，左心明顯，可擴(kuò)展至全心。心功能不全。心絞痛或心肌梗死。3. 甲亢控制后甲亢心臟病緩解。 治 療w常用受體阻滯劑：普奈洛爾因有抑制外周血T4轉(zhuǎn)T3

14、的作用，如無禁忌可首選，有呼吸系統(tǒng)疾病或妊娠應(yīng)選用1受體阻滯劑。w洋地黃制劑：僅用于嚴(yán)重心功能不全或急性心功能不全搶救，因心臟對(duì)其敏感性下降，注意使用劑量，避免中毒。w營(yíng)養(yǎng)心肌、改善冠脈循環(huán)、改善心臟神經(jīng)傳導(dǎo)等治療藥物常規(guī)使用。 Graves病的特殊臨床表現(xiàn)三、Graves眼病 w 某些Graves病患者只有眼征，無其它甲亢的臨床表現(xiàn)，血中甲狀腺激素和促甲狀腺素在正常范圍內(nèi)，但TRH興奮試驗(yàn)和T3抑制試驗(yàn)異常。w 這種病例可在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)展為甲亢，應(yīng)密切觀察，及時(shí)治療。僅表現(xiàn)為單側(cè)突眼注意和眶內(nèi)、眶后病變鑒別。Graves眼病治療 1 抗甲亢藥物控制高代謝癥候群w甲狀腺素制劑： LT4 25

15、50g/d或甲狀腺片40- 80 mg/d，與抗甲亢藥合用，調(diào)整下丘腦垂體甲狀腺軸的功能。Graves眼病治療 3 免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素： 強(qiáng)的松每天30mg，用13個(gè)月見效后可減量至每天10mg維持，病情嚴(yán)重可用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g/d，連用3天，再改前述強(qiáng)的松劑量口服，該沖擊療程可重復(fù)，但至少應(yīng)間隔3個(gè)月。其它如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治療。Graves眼病治療w生長(zhǎng)抑素及類似物 效果明顯，副作用少，生長(zhǎng)抑素250 g/d，皮下注射，連用3個(gè)月到半年，9肽類似物，如奧曲肽，200300 g/d，皮下注射，療程同前。Graves眼病治療5 局部患眼保護(hù)，防刺激、防感染，防畸型。6 輕度突眼用利尿劑