呼吸重癥患者機械通氣護理新進展

1、重癥患者機械通氣護理三臺縣人民醫(yī)院ICU 陸春容什么是機械通氣？什么是機械通氣？有創(chuàng)呼吸機連接方式氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）氣管切開氣管切開優(yōu)點優(yōu)點 操作簡單，利于急救 管腔大，方便吸痰缺點缺點 容易移位、脫出 耐受性差 不利于口腔護理 口咽部損傷優(yōu)點優(yōu)點 耐受性好 易于固定缺點缺點 操作困難,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻竇炎 VAP發(fā)生率經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管（經(jīng)口插管（22 22 2 2）cmcm經(jīng)鼻插管（經(jīng)鼻插管（27 27 2 2）cmcm氣管導管的深度氣管插管的固定原則原則n 安全、舒適、美觀、經(jīng)濟經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管n 病人不宜耐受n 固定方

2、法多種多樣-小線法 、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導管固定器氣管插管固定器優(yōu)點：優(yōu)點：n 操作過程簡單n 可固定不同大小的插管n 有成人和兒童尺寸n 防咬設(shè)計缺點：缺點：n 一次性使用 n 費用較高氣管插管固定器氣管插管的護理氣管插管的護理r 記錄插管外露長度,并交班 經(jīng)口應從門齒測量 經(jīng)鼻應從外鼻孔測量。r 插管外露過長時，可適當剪掉部分外露的導管，以減少死腔量。r 妥善固定插入導管。r 每日需作口腔護理2次。氣管插管的口腔護理擦洗法加沖洗法擦洗法加沖洗法注意！防止導管脫出！防止導管脫出！r 對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。r 對神志不清

3、、不配合者予以適當?shù)闹w約束?；蜃駥ι裰静磺?、不配合者予以適當?shù)闹w約束?；蜃?醫(yī)囑予以醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 r 2424小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。r 給患者改變體位時，應調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉給患者改變體位時，應調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。出。氣管插管濕 化氣囊管理吸 痰管道護理護理重點集水集水杯位杯位于整于整個管個管路的路的最低最低的位的位置置氣囊的管理氣囊的作用氣囊的作用氣囊的類型氣囊的類型氣囊的壓力氣囊的壓力氣囊放氣氣囊放氣氣管導管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥包括管體、氣囊、氣體閥氣囊的作用氣囊

4、充氣后壓迫在氣管壁上，起到氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預防誤吸。氣量的供給，預防誤吸。氣囊的類型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為： 低容量高壓氣囊低容量高壓氣囊等壓氣囊等壓氣囊高容量低壓氣囊高容量低壓氣囊高容量低壓氣囊氣囊適應氣管形狀低容量高壓氣囊氣管適應氣囊形狀氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導致?lián)p傷、甚至壞死。

5、氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應低于毛細血管滲透壓（即理論上理想的氣囊壓力應低于毛細血管滲透壓（即18.5mmHg18.5mmHg）。）。有研究顯示：有研究顯示：氣管的毛細血管灌注壓力在氣管的毛細血管灌注壓力在2030mmHg.2030mmHg. 達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用。 在37mmHg時可完全阻斷血流。故理想的氣囊壓力為既能達到有效封閉又可防止氣囊對粘膜的故理想的氣囊壓力為既能達到有效封閉又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。壓迫性損傷的最小壓力

6、范圍。最適的氣囊壓力為最適的氣囊壓力為25302530mmHgmmHg。氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。氣囊壓力主要受囊內(nèi)注氣量的影響。受氣管導管類型、導管型號的影響。受氣管導管類型、導管型號的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受氣管導管使用的時間長短等因素干擾。受氣管導管使用的時間長短等因素干擾。同一品牌不同型號的導管相同注氣量時，型號越小，順應同一品牌不同型號的導管相同注氣量時，型號越小，順應性越差，囊內(nèi)壓越大。性越差，囊內(nèi)壓越大。氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護對建立人工氣道患者精確維護氣氣囊壓力，以免氣道粘膜損囊壓

7、力，以免氣道粘膜損傷。傷。采用專用采用專用氣氣囊測壓計監(jiān)測套囊測壓計監(jiān)測套氣氣壓力是唯一理想的選擇。壓力是唯一理想的選擇?，F(xiàn)在氣管導管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產(chǎn)現(xiàn)在氣管導管生產(chǎn)廠家眾多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產(chǎn)標準。標準。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。氣囊壓力監(jiān)測的時機為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓。必須常規(guī)檢測氣囊壓。 有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測一次。 研究表明，氣道峰壓為3134cm

8、H20時對應的氣囊壓力為1820mmHg，二者呈正相關(guān)。所以吸氣峰壓較高時應測量氣囊壓力。所以吸氣峰壓較高時應測量氣囊壓力。反復抽吸氣道分泌物后，應監(jiān)測氣囊壓力。反復抽吸氣道分泌物后，應監(jiān)測氣囊壓力。鼻飼前應監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。鼻飼前應監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。交接班時應監(jiān)測氣囊壓力。交接班時應監(jiān)測氣囊壓力。氣囊壓力的監(jiān)測方法手捏氣囊感覺法手捏氣囊感覺法定量充氣法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法氣囊壓力表測量法手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。為適宜。因不同的個體

9、感覺存在很大差異。因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。操作簡便易行，適用于緊急判斷。操作簡便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標準，有欠準確。無明確參照標準，有欠準確。定量充氣法高容量低壓導管時選用。高容量低壓導管時選用。氣囊充氣一般氣囊充氣一般510ml510ml。操作簡便快捷，適應于緊急搶救。操作簡便快捷，適應于緊急搶救。因病人個體和導管型號不同而充氣量不一。因病人個體和導管型號不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。不能精確控制氣囊壓力的大小。最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。理想的氣囊壓力為有效

10、封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。此壓力為最小封閉壓力法（此壓力為最小封閉壓力法（MOPMOP）。）。相應的容積為最小封閉容積法（相應的容積為最小封閉容積法（MOV)MOV)。測量值較準確，臨床多用。測量值較準確，臨床多用。但操作時間長、步驟多，需要兩人配合。但操作時間長、步驟多，需要兩人配合。最小漏氣技術(shù)正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。聲。先用先用10ml10ml注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。注射器向內(nèi)囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用再換用1ml1ml注射器從注射器從0.1ml0.1ml開始抽出氣體。開始抽出氣

11、體。直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。變?yōu)橹埂４藭r氣囊容積為此時氣囊容積為MOVMOV，氣囊壓力為，氣囊壓力為MOPMOP。最小漏氣技術(shù)特點：特點： 可預防氣囊對氣管壁的損傷。 由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。 進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機會 對潮氣量有一定影響。最小閉合技術(shù)自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。用物同于最小漏氣技術(shù)，一人聽診。用物同于最小漏氣技術(shù)，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出然后每次抽

12、出0.5ml0.5ml氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。止。然后再從然后再從0.1ml0.1ml開始注氣，開始注氣， 0.5ml0.5ml氣體，直到吸氣時聽不氣體，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。到漏氣聲為止。此時的容積為此時的容積為MOVMOV，壓力為，壓力為MOPMOP。最小閉合技術(shù)特點：特點： 可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。 不易發(fā)生誤吸。 不影響潮氣量 臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術(shù)。氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。完全抽出氣體，將導管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以在測壓

13、表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml0.15ml左右的增減。左右的增減。直至囊內(nèi)壓達直至囊內(nèi)壓達1525cmH2O(11.419mmHg1525cmH2O(11.419mmHg）。）。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準。科學精確地測壓，減少并發(fā)癥?？茖W精確地測壓，減少并發(fā)癥。氣囊放氣以往認為，氣囊應常規(guī)定期放氣以往認為，氣囊應常規(guī)定期放氣- -充氣。充氣。目前認為，氣囊定期放氣是不需要的。目前認為，氣囊定期放氣是不需要的。理由：理由：目前臨

14、床使用的一次性高容量低壓硅膠導管，對氣管內(nèi)壁壓迫不目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導管，對氣管內(nèi)壁壓迫不大。大。氣囊放氣后，氣囊放氣后，1H1H內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復。內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復。放氣放氣- -充氣往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。充氣往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣時滯留物清除不利將會造成呼吸道感染。氣囊放氣時滯留物清除不利將會造成呼吸道感染。氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的重要性氣道濕化的方法氣道濕化的方法濕化效果的評價濕化效果的評價纖毛運動能力下降纖毛運動

15、能力下降氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠感染難以控制感染難以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧濕化不足的危害缺缺 乏乏 濕濕 度度增 加 感 染 危 險加 重 呼 吸 負 擔小 氣 道 閉 合細 胞 損 傷纖毛運動削弱纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥引起或加重炎癥降低肺的順應性降低肺的順應性干燥氣體吸入對人體的危害氣道濕化方法主動加溫主動加溫濕化器：濕化罐濕化器：濕化罐溫濕交換過濾器（溫濕交換過濾器（HMEHME）: :人工鼻人工鼻氣管內(nèi)直接滴入氣管內(nèi)直接滴入霧化吸入霧化吸入無侍服控制加熱濕化器無侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)機械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度美國呼吸治療

16、協(xié)會（美國呼吸治療協(xié)會（AARCAARC）推薦）推薦 吸入氣體溫度 33 2 吸入氣體絕對濕度至少 30mg/L注意事項: 溫度探頭的位置注意事項:溫度探頭與霧化器的連接使用注意事項: 感染控制嚴格的終末消毒嚴格的終末消毒加水時避免斷開呼吸機加水時避免斷開呼吸機及時清除管路中冷凝水及時清除管路中冷凝水勿將積水回倒至濕化罐和氣道勿將積水回倒至濕化罐和氣道避免濕化灌內(nèi)液體過多避免濕化灌內(nèi)液體過多干冷氣體干冷氣體 ( (至病人回路端至病人回路端) )冷卻、凝結(jié)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體溫濕氣體 ( (來自病人來自病人) )干冷空氣干冷空氣( (來自病人回路來自病人回路) )加熱、濕化加熱、濕化溫濕氣體溫濕氣

17、體 ( (至病人至病人) )呼吸機呼吸機病人病人與過濾器（Filter）的區(qū)別過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過濾功能人工鼻：保溫保濕，部分有過濾功能氣道內(nèi)滴注/泵入鹽水可能的作用可能的作用 稀釋痰液，促進粘稠分泌物的清除缺點缺點 造成氣道壁上的細菌移位 增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等一般用生理鹽水：一般用生理鹽水： 5-10ml5-10mlAARCAARC推薦不應在吸痰前常規(guī)應用鹽水推薦不應在吸痰前常規(guī)應用鹽水 霧化吸入缺點缺點: :無加溫無加溫, ,過度濕化過度濕化, ,攜帶病原微生物攜

18、帶病原微生物 多用于氣道內(nèi)給藥多用于氣道內(nèi)給藥 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 濕化效果的評價準確測量：濕度計準確測量：濕度計臨床判斷：沒有滿意的客觀指標臨床判斷：沒有滿意的客觀指標 痰的性狀：I,II,III度/thin, moderate, or thick 度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留； 度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈； 度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。吸痰目的：目的： 保持氣道通暢 清除氣道內(nèi)分泌物 獲得化驗標本選擇合適型號的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR氣氣管管插插管管吸吸痰痰管管吸痰管外徑應小于氣管導管內(nèi)徑的吸痰管外徑應小于氣