神經(jīng)源性膀胱科內(nèi)講課

1、神經(jīng)源性膀胱解剖l逼尿肌尿道括約肌l內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i 隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。 膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。下降。l外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 貯尿貯尿膀胱內(nèi)低壓力膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉括約肌關(guān)閉排尿排尿隨意啟動隨意啟動逼尿肌收縮逼尿肌收縮括約肌開放括約肌開放協(xié)同能力協(xié)同能力正常的膀胱正常的膀胱-尿道功能尿道功

2、能貯尿期貯尿期排尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循環(huán)排尿循環(huán) 膀胱的神經(jīng)支配膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌膀胱體膀胱體膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括約肌外括約肌A:A:交感神經(jīng)激動交感神經(jīng)激動受體，使膀胱基底部收縮受體，使膀胱基底部收縮B: B: 交感神經(jīng)激動交感神經(jīng)激動受體，使膀胱體舒張受體，使膀胱體舒張C:C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿膽堿能受體激

3、動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期貯尿期( 副交感神經(jīng)纖維副交感神經(jīng)纖維)(內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌 )(外括約肌外括約肌 )(交感神經(jīng)纖維交感神經(jīng)纖維)(抑制副交感的效應(yīng)抑制副交感的效應(yīng)) Ach（軀體神經(jīng)）（軀體神經(jīng)）逼尿肌逼尿肌神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）l定義l一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和或尿道功能障礙（即儲尿和或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。病因l外周神經(jīng)病變l糖尿病、盆腔手術(shù)、感染性疾病、椎間盤疾病l中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變l神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、脊髓S2-4損傷l下尿路的神經(jīng)

4、控制喪失l逼尿肌松弛l尿道外括約肌松弛l膀胱頸機(jī)制存在l大膀胱l尿失禁逼尿肌-括約?。簝λ蚰液退堫^的關(guān)系尿失禁逼尿肌張力異常增高逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常括約肌張力正常副交感興奮副交感興奮逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常括約肌張力降低括約肌張力降低 骶叢損傷骶叢損傷尿失禁逼尿肌張力增高逼尿肌張力增高括約肌張力降低括約肌張力降低骶叢損傷骶叢損傷+副交感興奮副交感興奮尿潴留逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常括約肌張力增高括約肌張力增高交感興奮交感興奮逼尿肌張力降低逼尿肌張力降低括約肌張力增高括約肌張力增高交感興奮交感興奮+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌張力增高逼尿肌張力增高括約肌張力增高括約

5、肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重腎臟返流嚴(yán)重交感和副交交感和副交感均興奮感均興奮l神經(jīng)源性膀胱 分類治療l首要目標(biāo)l保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）l確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。l次要目標(biāo)l恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能l提高控尿排尿能力，減少殘余尿量l預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量治療核心要素治療核心要素保持膀胱低壓保持膀胱低壓! ! 避免腎臟返流避免腎臟返流! !沒有感染沒有感染+ +沒有漏尿沒有漏尿 安全？安全？清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿技術(shù)飲水制度飲水制度+ +膀胱訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練藥物處理藥物處理神經(jīng)源膀胱功能重塑核心措施l明確膀胱容量-壓力關(guān)系l確定儲尿/排尿的障礙l有的放矢,處理障礙保守治療方法

6、l手法排尿(特殊情況下可選)lCrede手法lValsalva排尿l扳機(jī)點排尿保守治療方法l康復(fù)訓(xùn)練（推薦）l行為訓(xùn)練l盆底肌功能訓(xùn)練l盆底電刺激l生物反饋保守治療方法l口服藥物l治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物 M受體阻斷劑(高度推薦)l治療逼尿肌收縮無力的藥物 對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選）l降低膀胱出口阻力的藥物 受體阻滯劑（推薦）l增加膀胱出口阻力的藥物 目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全保守治療方法l導(dǎo)尿治療l間歇導(dǎo)尿（高度推薦）l留置導(dǎo)尿（急性期短期留置推薦，長期留置可選）l膀胱造瘺（可選）l外部集尿器（可選）l腔內(nèi)藥物灌注治療（可選）

7、l神經(jīng)電刺激 膀胱腔內(nèi)電刺激（推薦） 脛神經(jīng)電刺激（不推薦）手術(shù)治療l擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式lA型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)（高度推薦）l自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）（推薦）l腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)（高度推薦）手術(shù)治療l增加尿道控尿能力的術(shù)式l尿道吊帶術(shù)（推薦）l人工尿道括約肌植入術(shù)（推薦）33l增加膀胱收縮力的術(shù)式 骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SARS） （配合骶神經(jīng)后根完全性切斷術(shù)） 逼尿肌成形術(shù)（可選）手術(shù)治療34l降低尿道阻力的術(shù)式 A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù) 尿道外括約肌切斷術(shù) 膀胱頸切開術(shù) 尿道支架置入術(shù)手術(shù)治療35l同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式 骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SDAF+SARS）

8、 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)手術(shù)治療膀胱再訓(xùn)練l根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機(jī)體的損害。l行為技巧l反射性排尿訓(xùn)練l代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、l肛門牽張訓(xùn)練l盆底肌訓(xùn)練逼尿肌過度活動（DO）的治療策略l抑制DO的保守治療方法：行為訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋、口服抗膽堿能藥物、膀胱腔內(nèi)藥物灌注等。l在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，推薦采用包括行為治療及藥物治療在內(nèi)的聯(lián)合治療。高度推薦M受體阻斷劑為代表的抗膽堿能藥物治療神經(jīng)源性DO。l對盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，推薦使用盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋等措施。l口服M受體阻斷劑治療無效可使用膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物、RTX等。l經(jīng)保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的患者高度推薦應(yīng)用A型肉毒毒素（BTX-A）膀胱壁注射術(shù)、推薦應(yīng)用自體膀胱擴(kuò)大術(shù)。lDO合并膀胱順應(yīng)性極差（膀胱壁嚴(yán)重纖維化、膀胱攣縮）的患者高度推薦應(yīng)用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。l骶神經(jīng)調(diào)節(jié)對部分神經(jīng)源DO有效，可選擇使用。上述治療措施因抑制DO造成的殘余尿增多問題可以由間歇導(dǎo)尿解決。低順應(yīng)性膀胱的治療策略l膀胱順應(yīng)性降低是導(dǎo)致上尿路損毀的重要危險因素，所有治療措施均應(yīng)以將膀胱壓力控制在安全范圍