膠質(zhì)瘤卒中診治討論

1、THANK YOU膠質(zhì)瘤卒中診治討論THANK YOUl 李XX，女，56歲l 2015-03-09突發(fā)癲癇小發(fā)作，持續(xù)約15秒l 急診查顱腦CTTHANK YOUl 2015-04-01完善顱腦MR+Cl 懷疑腫瘤性病變，病人及家屬不同意進(jìn)一步檢查及治療THANK YOUl 2015-06-03復(fù)查顱腦MR+C（較上次間隔2個月個月）l 懷疑惡性腫瘤，入院準(zhǔn)備手術(shù)治療THANK YOUl 完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備限期手術(shù)l 手術(shù)前夜突發(fā)意識不清，癲癇大發(fā)作約30秒，惡心、嘔吐，右側(cè)瞳孔固定光反應(yīng)消失l 急查顱腦CT(2015-06-09)：病灶出血，量約70mlTHANK YOUl 急診行血腫清除，

2、腫瘤切除，去骨瓣減壓術(shù)l 術(shù)后病人右側(cè)瞳孔光反應(yīng)回復(fù)，術(shù)后病人清醒，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級l 術(shù)后即刻復(fù)查顱腦CT（2015-06-09）THANK YOUl 術(shù)后康復(fù)鍛煉，出院前左上肢肌力3級，左下肢4級l 術(shù)后病理結(jié)果（因腫瘤卒中破壞腫瘤結(jié)構(gòu)，病理送檢腫瘤組織少）l 由于腫瘤組織太少無法行腫瘤組織送檢基因檢測THANK YOUl 術(shù)后1個月復(fù)查顱腦MR+C（2015-07-03）l 術(shù)后1個月開始Stupp方案治療替莫唑胺6個周期的5/28方案維持性化療替莫唑胺75mg/m2同步放化療治療6周l 術(shù)后3個月復(fù)查顱腦MR+C（2015-09-04）l 病人康復(fù)鍛煉后，左上肢近端肌力5

3、級，遠(yuǎn)端4級，左下肢肌力5級，生活自理。l 術(shù)后6個月復(fù)查顱腦MR+C（2015-11-30）l 術(shù)后10個月復(fù)查顱腦MR+C（2016-04-2） 顱內(nèi)腫瘤出血的概率為2%5%【1】，以腦卒中為首發(fā)征兆病例更少，僅為0.6%【2】。 惡性腫瘤出血概率會高一些，約為6%【3】，膠質(zhì)瘤的的出血概率約為6.5%8%【2,3】。 在神經(jīng)上皮組織腫瘤當(dāng)中，混合性膠質(zhì)瘤和間變少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤出血概率相對高一些【2，3】。l 腫瘤出血發(fā)生率l 腫瘤出血原因 腫瘤出血源自腫瘤壞死區(qū)域周圍的異常新生血管【2】或腫瘤對大血管的破壞性浸潤【4】，導(dǎo)致血管壁的薄弱和破裂。 脆弱的腫瘤血管缺乏神經(jīng)膠質(zhì)網(wǎng)狀組織，使其

4、對腦剪切力的抵抗能力減弱【5】。 腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)增導(dǎo)致局部管腔閉塞或瘤內(nèi)出現(xiàn)動靜脈畸形血管導(dǎo)致腫瘤出血【6】。疑難討論疑難討論Li, X.; Zhou, F分析45例膠質(zhì)瘤卒中病例和50例腦出血病例CT影像1. 非典型性腫瘤出血與高血壓腦出血鑒別。1. 非典型性腫瘤出血與高血壓腦出血鑒別。（因出血延誤腫瘤診療病例）急診手術(shù)術(shù)前完善顱腦急診手術(shù)術(shù)前完善顱腦MR+C？術(shù)后清除的組織送病理么？術(shù)后清除的組織送病理么？疑難討論疑難討論術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后3 3周周術(shù)后術(shù)后3 3個月個月立體定向活檢，病理為：星形細(xì)胞瘤WHO級。給與stupp方案放化療治療，6個月后病人死亡。后續(xù)后續(xù)治療治療2. 膠質(zhì)瘤

5、卒中病人的病理診斷與影像學(xué)及病程進(jìn)展矛盾疑難討論疑難討論2015-04-012015-03-09抽搐起病2015-06-032015-06-09腫瘤卒中2015-04-012015-03-092015-06-032015-06-0923天63天6天/1.120.5/3.759/16腫瘤卒中腫瘤卒中腫瘤腫瘤/水腫體積水腫體積（單位cm3）腫瘤18倍/水腫4倍出血水腫3倍2. 膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾疑難討論疑難討論Kothbauer,P對430例自發(fā)性腦出血病例尸檢，44例病理診斷為腫瘤出血轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌2. 膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾疑難討論疑難討論Li,

6、X.; Zhou, F回顧分析2009-2013的45例膠質(zhì)瘤卒中病人2. 膠質(zhì)瘤卒中病人的病理診斷與影像及病程進(jìn)展矛盾l 該病例病理診斷為星形細(xì)胞瘤級？l 病理學(xué)還有那些新技術(shù)能幫助診斷？疑難討論疑難討論3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論疑難討論癌癥基因圖譜計(jì)劃（TCGA）前神經(jīng)原型 神經(jīng)原型經(jīng)典型間質(zhì)型3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論疑難討論Ohgaki, H 等的研究發(fā)現(xiàn)基因檢測可以鑒別原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和繼發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤并指導(dǎo)后期治療3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論疑難討論3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，

7、術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論疑難討論中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？疑難討論疑難討論3. 膠質(zhì)瘤卒中病人，術(shù)中腫瘤組織少，如何完善基因檢測？u如何克服腫瘤組織極少的困擾？（增敏方法）u是否可以通過病人其它樣本檢驗(yàn)？（血液、毛發(fā)等）疑難討論疑難討論4. 是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)l 病人術(shù)后顱骨缺損，并間斷癲癇發(fā)作（口服德巴金仍約2個月1次）l 是否性顱骨修補(bǔ)？l 何時(shí)行顱骨修補(bǔ)？疑難討論疑難討論4. 是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論疑難討論%總體并發(fā)癥總體并發(fā)癥20%死亡2%硬膜外出血6%感染10%其它

8、2%Broughton等，觀察性研究2004-2011年87例顱骨修補(bǔ)的病例，發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)并不是低風(fēng)險(xiǎn)操作，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。4. 是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論疑難討論 Paredes等，觀察性研究2009-2013年55例顱骨修補(bǔ)的病例結(jié)論：結(jié)論：顱骨修補(bǔ)與其它神經(jīng)外科手術(shù)相比是并發(fā)癥高的手術(shù)（18.9%）。高齡、較差的神經(jīng)功能狀態(tài)、早起修補(bǔ)手術(shù)（85天）是獨(dú)立的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素4. 是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)疑難討論疑難討論 Paredes等，觀察性研究2009-2013年55例顱骨修補(bǔ)的病例結(jié)論：結(jié)論：顱骨修補(bǔ)手術(shù)可以完善顱骨保護(hù)功能和外觀改善帶來很大的臨床好處。 早期修補(bǔ)手

9、術(shù)和大骨窗缺失修補(bǔ)手術(shù)可以加強(qiáng)臨床功能恢復(fù)。4. 是否需要行顱骨修補(bǔ)和手術(shù)時(shí)機(jī)l 病人由于術(shù)后需完成腦放療，并且放療后腦水腫，未行早起修補(bǔ)手術(shù)l 病人目前術(shù)后10個月，每日口服德巴金500mg日二次+開普蘭500mg日一次，間斷癲癇發(fā)作，平均2個月1次。l 目前復(fù)查腫瘤未復(fù)發(fā)，是否完善顱骨修補(bǔ)手術(shù)？疑難討論疑難討論5. 本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周期化療?疑難討論疑難討論 Seiz等，對114例替莫唑胺化療病例研究：長周期替莫唑胺化療是安全的、有效的。替莫唑胺長周期化療是膠質(zhì)瘤病人預(yù)后重要的的獨(dú)立的受益因素。5. 本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周

10、期化療?疑難討論疑難討論Mannas等，對5例長周期替莫唑胺化療病例分析：膠質(zhì)瘤病人替莫唑胺化療多久？應(yīng)該根據(jù)病人對替莫唑胺的反應(yīng)和副作用，分析利弊，給病人個體化的化療周期。建議長周期化療。5. 本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周期化療?疑難討論疑難討論術(shù)前術(shù)前術(shù)后病理術(shù)后病理同步放化療同步放化療維持性化療維持性化療 術(shù)前術(shù)前CT，MR+C 手術(shù)手術(shù) 術(shù)后一天術(shù)后一天CT，3-6周周MR+C 術(shù)后術(shù)后3-6周同步放化療周同步放化療 組織病理組織病理 分子病理（基因檢測）分子病理（基因檢測）6周期替莫唑胺周期替莫唑胺5/28或劑量密度或劑量密度 每每2-3復(fù)查復(fù)查MR+c長周期化療長周期化療 病人耐受情況，繼續(xù)化療病人耐受情況，繼續(xù)化療 根據(jù)病人個體情況停藥，根據(jù)病人個體情況停藥，12-18周期周期常規(guī)高級別膠質(zhì)瘤病人治療流常規(guī)高級別膠質(zhì)瘤病人治療流程程5. 本病例已完成6次5/28維持性化療，是否考慮繼續(xù)行長周期化療?l 該病人是否需要長周期化療？（2016-04-02MR+C）疑難討論疑難討論1. 非典型性腫瘤出血與高血壓腦出血鑒別。（急診急診手術(shù)術(shù)手術(shù)術(shù)前完善顱腦前完善顱腦MR+C？