湖南省病案醫(yī)療質(zhì)量判定標準及增補標準

1、湖南省住院病例評定標準病歷缺陷重度1、病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導致重度后果者。2、主管醫(yī)生對住院或留觀患者未及時觀察及記錄病情演變、治療的詳細情況，導致重度后果者。3、上級醫(yī)師查房或會診提出的指導性診療意見，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者。4、病案中缺本標準規(guī)定的重要醫(yī)療活動記錄資料，或未能在?病歷書寫標準?中明確規(guī)定的時限內(nèi)完成各內(nèi)醫(yī)療活動記錄；影響診療造成重度后果者。5、需患者同意方可實施的醫(yī)療活動缺“知情同意書；或簽署同意人不符合標準規(guī)定資格者，導致重大醫(yī)患糾紛的重度后果。6、電子病歷，包括門急診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療活

2、動記錄，缺操作人專有身份標識、操作人員電子簽名、缺修改時電子簽名確認；缺保存歷次修改痕跡和標記準確的修改時間以及修改人信息等違反電子病歷根本標準，導致重度后果者。7、介入治療全過程在病歷中無詳細記錄按手術標準書寫;缺介入并發(fā)癥或死亡原因分析記錄；術后評定介入治療無效后，無后續(xù)診療內(nèi)容記錄，導致重度后果者。8、成心損毀、篡改、偽造醫(yī)療活動資料包括醫(yī)療活動的電子記錄資料，造成病歷資料不真實者。中度9、病歷案出現(xiàn)上述2-7項的缺陷，但未導致嚴重后果者。10、主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并缺簽名確認者。11、入院記錄包括表格式入院記錄、再

3、入院記錄、24小時內(nèi)入、出院或死亡記錄內(nèi)容不符?病歷書寫標準?要求，或超過24小時完成書寫。12、入院記錄缺食物、藥物過敏名稱史、輸血史、傳染病史者。13、首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；診療方案內(nèi)容缺檢查工程名稱及治療具體措施。14、患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。15、病程記錄未能真實反映病情演變；病情危重患者未能及時下病危醫(yī)囑；缺新的補充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見記錄；缺所采取的診療措施及效果分析記錄；缺重要醫(yī)囑的補充更改理由記錄；發(fā)生上述一項者。16、疑難病例討論中未真實記錄會診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步診療指導性意見；主持者資格不符者。17

4、、新入院患者48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療的指導性意見者；D型病例入院者12小時內(nèi)缺上級醫(yī)師查房記錄。18、住院或留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導性治療意見者。19、科室間非急診會診，會診醫(yī)師未能在48小時內(nèi)完成；申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未執(zhí)行會診醫(yī)囑者說明理由除外；急診會診醫(yī)師未能在申請單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并未在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。20、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄超過24小時完成或記錄內(nèi)容不符合本標準要求。21、患者住院一個月缺病情階段小結(jié)或小結(jié)內(nèi)容不符合本標準要求。22、缺臨床操作記錄，或有創(chuàng)操

5、作記錄未在操作完成后即刻書寫完成；介入內(nèi)置耗材病歷中未貼標簽無植入醫(yī)療器具和耗材使用記錄；或記錄內(nèi)容不符合本病歷書寫標準要求。23、出院記錄或死亡記錄未能在出院或死亡24小時內(nèi)完成或記錄內(nèi)容不標準。24、有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結(jié)果回報者。25、住院患者死亡和住院24小時內(nèi)死亡后7天內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓者；死亡時間記錄不一致者。輕度：26、病歷首頁填寫缺項或錯誤者。27、輔助檢查結(jié)果回報單未按規(guī)定頁瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、工程、結(jié)果者。28、計量單位不標準。29、字跡了草、污損而難易便認；醫(yī)學術語使用不當。30、病歷分型錯誤者

6、。二診斷缺陷重度31、主要疾病診斷錯誤，直接導致重度后果者。32、患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告，上級未及時指導，直接導致重度后果者。33、實施侵入性診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技科室出現(xiàn)錯報、錯查、漏報，導致重度后果者。34、喪失或未送、遲送各種重要標本導致延誤診斷直接造成重度后果者。中度35、主要疾病診斷依據(jù)不充分，導致診斷不確切者。36、不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導致中度后果者。37、對各種輔助檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時處理者；輔助檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時復查確定者。38、住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告

7、；輸血前缺乙肝外表抗原、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體四項之一的實驗室檢查；輔助檢查報告單未按本標準中要求的時限發(fā)出者。39、遺漏主要合并癥、并發(fā)癥的診斷，影響治療者。40、輔助科室出現(xiàn)錯查、錯報、漏報，影響診斷治療者。41、有影像造影劑應用禁忌證者使用造影劑，導致過敏性休克；或造影劑滲漏處理不當并造成中度后果者。輕度：42、病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD-10標準者。43、遺漏次要診斷，但不影響治療者。三治療缺陷重度44、實施治療包括藥物或非藥物、侵入性或各種非侵入性治療措施錯誤，直接導致重度后果者。45、主要疾病及其嚴重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時制定或?qū)嵤?/p>

8、治療方案，直接導致重度后果者。46、違反藥物使用原那么，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成重度后果者。47、違反毒、麻藥品管理與使用法規(guī)，濫用毒、麻藥品導致患者成癮者。48、違反臨床用血管理方法和輸血技術標準；血液來源不合格，或自采血用于臨床，導致重度后果者。中度49、治療措施不當，造成中度后果者。50、主要疾病確診后24小時內(nèi)缺治療方案，缺針對性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時療效分析的記錄。51、違對抗菌藥物臨床應用指導原那么，不合理使用或濫用抗菌藥物，或圍手術期預防性使用抗菌藥物不合理。52、未及時發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴重不良反響，導致中度后果者。53、無用藥指征，濫用藥物，或有藥物禁忌證

9、，重復用藥導致中度后果者。54、處方不符合標準，藥物劑量、用法錯誤，調(diào)劑、發(fā)藥人員未更正者。55、主要并發(fā)癥、合并癥未及時處理，導致中度后果者。輕度：56、一般治療處理不當，但未影響療效者。四手術、麻醉缺陷重度57、手術對象、或部位錯誤；手術方式錯誤；手術指征不明確；術前準備缺乏等直接導致重度后果者。58、麻醉不當適應癥、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法等，直接導致重度后果者。59、手術中違反操作規(guī)程，導致重度后果者。60、術后患者體內(nèi)遺留器械、紗布等異物，導致重度后果者。61、致殘手術、新開展的手術或新的麻醉方法，缺術前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領導批準，造成重度后果者。6

10、2、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最正確手術時機，造成重度后果者。63、三類或四類手術的術者不具備?湖南省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限標準?的相應職稱，直接導致重度后果者。中度64、非疑難病例延誤診斷，或病情惡化時未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最正確手術時機，造成中度后果者。65、缺手術前醫(yī)囑；二類及二類以上手術缺術前討論或無針對性內(nèi)容；術前小結(jié)內(nèi)容有缺漏；缺術者術前及術后小時內(nèi)查房記錄。66、缺麻醉醫(yī)師術前及術后訪視患者記錄；麻醉全過程記錄不標準；麻醉并發(fā)癥、麻醉意外處理不當，導致中度后果者。67、手術操作不當，直接導致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經(jīng)處理未影響預后者。

11、68、術前24小時內(nèi)缺手術或麻醉的知情同意書及患者本人或法定代理人簽名；術后缺手術記錄；手術記錄關鍵性內(nèi)容記述有錯漏；缺手術者修改及簽名；缺術后連續(xù)三天的病程記錄。69、未按本標準規(guī)定時限內(nèi)完成手術平安核查或病程記錄手術平安核查記錄之一者。70、重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、63款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴重后果者。輕度：72、I類切口感染，經(jīng)處理無不良后果者。73、手術切口縫合層次對合欠佳，延遲愈合者。74、器械使用不當，產(chǎn)生輕微影響者。五搶救缺陷重度75、搶救危重患者處理原那么錯誤，或使用藥物、非藥物救治措施錯誤，直接導致重度后果者。76、患者

12、病情惡化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救最正確時機，導致重度后果者。77、重癥監(jiān)護室、手術室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設備未保持完好狀態(tài)或使用不當，致貽誤搶救時機，導致重度后果者。中度78、重癥監(jiān)護室、手術室、急診科及病房的常規(guī)監(jiān)護、搶救設備未保持完成狀態(tài)或使用不當，致延誤搶救時機，導致中度后果者。79、患者病情惡化，住院醫(yī)師未即時報告上級醫(yī)師，或上級醫(yī)師未到現(xiàn)場指導搶救、無明確搶救或診治指導，導致中度后果者。80、搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫；搶救未能及時書寫搶救記錄而搶救結(jié)束后6小時內(nèi)未據(jù)實補搶救記錄著；或病歷首頁的搶救次數(shù)多于病程記錄搶救記錄次數(shù)者視為搶救記錄缺項。81、危重患者救治時必要的輔助

13、檢查結(jié)果回報不及時或有錯漏影響指導救治，導致中度后果者。82、危重患者未按規(guī)定及時簽發(fā)病危通知單。輕度：83、一般搶救或處理不當，對病情無明顯影響者。六醫(yī)院內(nèi)感染重度：84、器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導致院內(nèi)交叉感染，并導致重度后果者。中度：85、實施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及其治療，造成中度后果者。輕度：86、遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不良后果者。2021年增補標準一、抗菌藥物臨床應用重度缺陷 1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 2、類切口手術無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。 3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中

14、毒、臟器功能損害等嚴重不良反響。 4、預防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形。 5、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術會診，或由不具備相應處方權的醫(yī)師開具使用。 6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細記錄用藥指征。 7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指征。 8、外科圍手術期預防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。 中度缺陷 1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。 2、治療性應用抗菌藥物前，可以留取而未

15、及時留取可以獲得的標本進行病 原學檢查和藥敏試驗。 3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應根據(jù)已有藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進行調(diào)整。 4、介入診斷操作無感染高危因素預防使用抗菌藥物。 5、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，或延長使用時間未詳細記錄用藥理由；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間未控制在手術操作前30分鐘至2小時。 6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。 三輕度缺陷。 1、使用抗菌藥物治療時，未及時對療效和不良反響進行觀察和記錄。 2、使用抗菌藥物治療時，未及時對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行分析和記

16、錄。 二、臨床路徑管理重度缺陷 1、醫(yī)院申報并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門確認實施臨床路徑管理的病種，符合入徑標準而未實施入徑管理。 2、臨床路徑實施過程中未嚴格按照路徑確定的診療流程和時限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進行說明。 3、實施臨床路徑管理過程中，對病情變化須調(diào)整診療路徑，因未及時發(fā)現(xiàn)或報告上級醫(yī)師未給予及時指導，造成調(diào)整不及時而影響診療。 中度缺陷 1、實施路徑管理的病例，無明確理由說明，而缺漏路徑要求工程。 2、實施路徑管理病例，因醫(yī)院管理方面的原因手術安排、輔助檢查、會診等等，導致非正當理由出徑。 3、實施路徑管理病例，未經(jīng)實施小組討論擅自退出。 4、實施路徑管理病例因負變異退出路徑管理，實

17、施小組未對導致變異因素進行分析討論。 5、路徑管理記錄不及時，或填寫不標準，或?qū)β窂焦芾碇谐霈F(xiàn)的變異情況無原因分析記錄。 三輕度缺陷。 1、實施路徑管理病例的記錄表單工程填寫有遺漏。 2、實施路徑管理病例資料歸檔不及時。 三、住院電子病歷質(zhì)量重度缺陷1、電子病歷錄入有不真實、不準確、不客觀、不及時、不完整的，影響患者的診斷與治療，造成嚴重后果或一定社會影響。 2、電子病歷錄入記錄文檔有喪失，或不完整，影響對病情的判斷、分析或可靠性，手術記錄、重要會診記錄、重要檢查記錄在未經(jīng)主刀或上級醫(yī)師審查就提交保存，造成嚴重后果。 3、電子病歷記錄內(nèi)容中出現(xiàn)復制其他患者病歷信息。 中度缺陷1、病歷內(nèi)容有補充、修改時，沒有保存修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 2、介入內(nèi)置耗材標簽、輸血袋條形碼未按規(guī)定記錄。 3、各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料沒有按規(guī)定保存或記錄。 4、患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料電