中研課件頭痛

1、中研課件頭痛中研課件頭痛頭 痛通常是指頭顱內(nèi)外器官引起的各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病引起的牽涉痛。 部位：部位：一般泛指顱上半部，即眉毛以上至后發(fā)際為止。 美國 每年 4200萬人日本 每年 10000/10萬中國 每年 10000/10萬 T頭部的各種構(gòu)造并不都能引起疼痛感覺。引起頭痛的構(gòu)造：1、顱內(nèi)：1靜脈竇 以及引流到靜脈竇的腦皮質(zhì)靜脈2腦動脈 主要是willis動脈環(huán)的主干動脈3硬腦膜 特別是顱底的硬腦膜4顱神經(jīng) 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、顎神經(jīng)5C1-3神經(jīng)根2、顱外動脈 顱骨，大局部軟腦膜、腦實質(zhì)、腦室系統(tǒng)等均不能產(chǎn)生疼痛感覺。 1、大腦基底的動脈環(huán)及其主要分支的牽引2、顱內(nèi)與顱外

2、血管的擴(kuò)張及痙攣3、顱內(nèi)外構(gòu)造和血管的炎癥4、頭皮與頸部肌肉持久的收縮5、顱內(nèi)壓力的改變6、五官以及顏面部的炎癥或病變7、對含有痛覺纖維的顱神經(jīng)的直接壓迫8、化學(xué)因素：15-羥色胺 2組織胺3去甲腎上腺素 4緩激肽息不好、情緒不高6用藥情況7疼痛部位：前、后、全、半,有無明顯壓痛8有無家庭史1、CT：普通、增強(qiáng)2、腰穿：壓力、外觀、細(xì)胞數(shù) 3、必要時MRI4、出現(xiàn)時間與持續(xù)時間： 原發(fā)性神經(jīng)痛，多屬短暫； 肌收縮性與功能性疼痛，多屬持久； 舌咽神經(jīng)痛，常在咯噎后出現(xiàn)5、疼痛程度：阻礙入睡或使患者痛醒， 多屬器質(zhì)性6、加重、減輕及激發(fā)頭痛因素： 用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽可加劇血管性、高顱壓性頭痛，

3、慢性或職業(yè)性所致的肌緊張性頭痛減輕7、伴隨病癥及體征： 注意是否伴有發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐、視力減退、視野缺損、眼肌癱瘓、鼻腔及鼻竇病癥、精神病癥、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征及癱瘓 國際頭痛學(xué)會國際頭痛學(xué)會IHS的頭痛分類的頭痛分類 Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain 1988年推出，96頁，13類，165條。 構(gòu)造參照DSM- the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disord

4、ers, Third Edition IHS第一版分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛承受。1993年的WHO ICD10和1997年WHO ICD-10NA采用了IHS分類的主要原那么。 建立了一套統(tǒng)一的命名和診斷體系，極大地推動了頭痛領(lǐng)域科研和治療的進(jìn)展。 The International Classification of Headache Dsiorders 2nd Edition(ICHD-2) 1999年開場修訂，2004年正式發(fā)布 共151頁，14章，原發(fā)性頭痛45條，繼發(fā)性頭痛120條，顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛及其他頭痛29條 The International Classification

5、of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) 2021年開場修訂，2021年中正式公布 為配合ICD-11，先推出版，預(yù)計2、3年后出正式版。IHS建議立即使用現(xiàn)版。 共180頁新版新版(ICHD-3)頭痛分類頭痛分類1、急性單發(fā)性頭痛 1有腦膜刺激征的 A SAH B 腦膜炎 C腦炎 2無腦膜刺激征的 A 高血壓 B 顱外疾病球后視神經(jīng)炎、 鼻竇炎、青光眼 C 顱內(nèi)出血 D腰穿頭痛2、急性反復(fù)發(fā)作性頭痛 A 三叉神經(jīng)痛 B 舌咽神經(jīng)痛 C 血管性頭痛偏頭痛、群集性頭痛 D 間歇性腦積水 F 腦動脈循環(huán)不全3、亞急性頭痛 A 亞急性腦膜炎

6、B 硬膜下血腫 C 腦膿腫、腦腫瘤 D 良性高顱壓 E 顳動脈炎 F 痛性眼肌麻痹4、慢性頭痛 A 腦腫瘤 B 肌緊張性頭痛 C 神經(jīng)性頭痛3腹型偏頭痛4基底動脈型偏頭痛 A. 符合BD項特征的至少5 次發(fā)作 B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4 72小時 C. 至少有以下中的2項頭痛特征 1. 單側(cè)性 2. 搏動性 3. 中或重度疼痛 4. 日常活動(如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時防止此類活動 D. 頭痛過程中至少伴隨以下1項 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲 E. 不能歸因于其它疾病 A. 符合B-D 特征的至少2次發(fā)作 B. 先兆至少有以下的1種表現(xiàn), 沒有運(yùn)動無力病癥

7、: 1.完全可逆的視覺病癥, 包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮 點(diǎn)、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損) 2.完全可逆的感覺異常, 包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和 /或陰性表現(xiàn)(如麻木) 3.完全可逆的言語功能障礙C. 至少滿足以下的2項 1.雙側(cè)視覺病癥和(或)單側(cè)感覺病癥 2.至少1個先兆病癥逐漸開展時間5分鐘,和/或不同先兆病癥接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個病癥持續(xù)5-60分鐘 D. 在先兆病癥同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項 E. 不能歸因于其它疾病 A. 至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB. 先兆包括至少以下一條,但是沒有運(yùn)動障礙: 1.完全可恢復(fù)的視覺病癥, 包括陽

8、性病癥(如閃爍的光、斑點(diǎn)或線)和/或 陰性病癥(如視野缺損) 2.完全可恢復(fù)的感覺病癥,包括陽性病癥(如針刺感)和/或陰性病癥(如麻木) 3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下2條: 1.雙側(cè)視覺病癥和/或單側(cè)感覺病癥 2.至少一個先兆病癥逐漸開展時間5分鐘和/或不同的先兆病癥接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個病癥5分鐘并且24小時D. 在先兆期或先兆病癥隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E. 不歸因于其他疾患 A. 至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-C B. 先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱, 至少以下一條: 1.完全可恢復(fù)的視覺病癥, 包括陽性病癥(如閃爍的 光、斑點(diǎn)或線)和/或陰性病癥

9、(如視野缺損) 2.完全可恢復(fù)的感覺病癥, 包括陽性病癥(如針刺感)和/或陰性病癥(如麻木) 3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下兩條: 1.至少一個先兆病癥逐漸開展時間5分鐘和/或不同的先兆病癥接連出現(xiàn)5分鐘 2.每個病癥5分鐘并且24小時 3. 在先兆期或先兆病癥隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E 的發(fā)作沒有一度或二度的相關(guān)性E. 不歸因于其他疾患 A.至少2 次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D B.先兆包括以下完全可恢復(fù)的病癥中至少兩條, 但是沒有活動力弱:1. 構(gòu)音障礙2. 眩暈3. 耳鳴4. 聽覺遲鈍5. 復(fù)視6. 同時在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺病癥7

10、. 共濟(jì)失調(diào)8. 意識水平的下降 9. 同時雙側(cè)感覺異常 C. 至少符合以下1 條:1. 至少一個先兆病癥逐漸開展時間5分鐘和/或不同的先兆病癥 接連出現(xiàn)5分鐘2. 每個病癥5分鐘并且60分鐘B.頭痛有以下兩個特點(diǎn)： 1、持續(xù)時間72小時 2、程度劇烈 A.至少3個月頭痛(緊張型頭痛和/或偏頭痛)每月15天 C.至少3個月每月有8天頭痛符合以下C1和/或C2項, 即符合無先兆偏頭痛的疼痛及伴隨病癥標(biāo)準(zhǔn) 1. 至少符合a-d中的兩項 (a)單側(cè)性 (b)搏動性 (c)中或重度疼痛 (d)日常活動(如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避 免此類活動且符合a或b中的至少一項:(a)惡心和/或嘔 吐;(

11、b)畏光和畏聲 2. 在覺得要發(fā)生符合以上病癥頭痛前使用了曲普 坦類或麥角胺類藥物,頭痛緩解 D. 沒有藥物過度使用,且不能歸因于其他疾病城堡樣光譜，有的可出現(xiàn)偏身麻木、輕癱及語言障礙3頭 痛 期 ：可發(fā)生在一側(cè)眶上、眶后或顳部頭痛，有強(qiáng)烈搏動感，雙側(cè)的占50%，固定在一側(cè)的有10% 病人面色蒼白、惡心，通常伴有嘔吐，有明顯的畏光，喜歡靜臥在暗室內(nèi)。某些病人在接近頭痛終止時有多尿現(xiàn)象，頭痛通常持續(xù)一天，常為睡眠所終止，70%未經(jīng)治療24小時緩解，30%可延長至2天，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，可持續(xù)2-3周。大多數(shù)為陣發(fā)性，有些病人每天都有發(fā)作，約1/3的病人主訴眩暈。病因： 一、腦血管的變化 二、腦血管

12、的調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié) 三、血小板的變化擴(kuò)張以滿足腦組織需要4腦實質(zhì)內(nèi)的血管局限性擴(kuò)張和末梢抵抗減少，顱外動脈在神經(jīng)支配下明顯擴(kuò)張，這些血管的明顯變化是 5-羥色胺濃度下降引起的，這些變化導(dǎo)致頭痛期出現(xiàn)1、血小板凝集、5-羥色胺釋放、血管收縮2、頭 痛 期：血小板凝集減少、5-羥色胺濃度 下降、血管擴(kuò)張3、頭 痛 后期：血中5-羥色胺濃度正常、血管粗 細(xì)正常、外周炎癥和浮腫、神經(jīng) 末梢過敏，觸之疼痛 三、神經(jīng)血管學(xué)說三、神經(jīng)血管學(xué)說情緒緊張 大腦光聲嗅 丘腦內(nèi)環(huán)境 下丘腦腦干藍(lán)斑際縫核神經(jīng)病癥皮質(zhì)微血管收縮NA、P、5-HT遞質(zhì)三叉神經(jīng)/面神經(jīng)顱外血管擴(kuò)張血管無菌性炎癥四、卵圓孔未閉與偏頭痛卵圓孔未

13、閉卵圓孔未閉PFOPFO：是一種常見的先天性心臟：是一種常見的先天性心臟 構(gòu)造異常。構(gòu)造異常。卵圓孔是房間隔中部的裂隙，出生前作為一個卵圓孔是房間隔中部的裂隙，出生前作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，出生后生理通道使血液從右心房流入左心房，出生后因肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，卵圓孔永因肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，卵圓孔永久關(guān)閉。久關(guān)閉。3 3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱PFOPFO。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依靠影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依靠影像學(xué) 發(fā)泡實驗、心臟彩超、經(jīng)食道超聲心動圖發(fā)泡實驗、心臟彩超、經(jīng)食道超聲心動圖發(fā)泡實驗陰性 發(fā)泡實驗陽性，可見1個微泡 微泡25個 雨簾型

14、不能計數(shù)微泡量卵圓孔未閉與偏頭痛的相關(guān)性卵圓孔未閉與偏頭痛的相關(guān)性 文獻(xiàn)報道顯示：綜合多個發(fā)泡實驗研究發(fā)文獻(xiàn)報道顯示：綜合多個發(fā)泡實驗研究發(fā)現(xiàn)，有先兆偏頭痛患者中現(xiàn)，有先兆偏頭痛患者中38.9%88.7%38.9%88.7%存存在在PFOPFO，而無先兆的偏頭痛患者中僅為，而無先兆的偏頭痛患者中僅為6.5%33.7%6.5%33.7%。 而存在而存在PFOPFO的患者中的患者中22%38%22%38%存在偏頭存在偏頭痛，其中痛，其中27%71%27%71%存在先兆偏頭痛，明顯存在先兆偏頭痛，明顯高于普通人群。高于普通人群。卵圓孔未閉與偏頭痛相關(guān)的可能機(jī)制具體機(jī)制尚不明確。1.目前比較有影響的是

15、反常栓塞學(xué)說： 通常情況下，左心房壓力稍高于右心房壓力，但咳嗽或做Valsalva動作時，右心房的壓力會一過性超過左心房，此時卵圓孔翻開，患者靜脈系統(tǒng)的栓子可通過這個通道到動脈系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞。2.另有一些研究認(rèn)為可能是微小血栓或5-羥色胺類物質(zhì)未在肺中沉積、滅活，通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)從而觸發(fā)偏頭痛發(fā)作。 A級藥物是被認(rèn)為有效的，并且“在預(yù)防偏頭痛時必須提供，包括： 抗癲癇藥：雙丙戊酸鈉、丙戊酸鈉、托吡酯； -受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎心安； 曲坦類藥物：夫羅曲普坦用于月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防B級藥物是“很可能有效，且在預(yù)防偏頭痛時應(yīng)該考慮的 包括： 抗抑郁藥：阿米替林、文拉法辛；

16、-受體阻滯劑：阿替洛爾、納多洛爾； 曲坦類藥物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月經(jīng)性偏頭痛的 短期預(yù)防。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：賴諾普利；血管緊張素受體拮抗劑：坎地沙坦；-受體沖動劑：可樂定、胍法新；抗癲癇藥：卡馬西平；-受體阻滯劑：奈比洛爾、吲哚洛爾。 U級藥物的證據(jù)是相互矛盾的，或者缺乏以支持或否認(rèn)它們的療效包括：抗癲癇藥：加巴噴??；抗抑郁藥；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)/ 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三環(huán)抗抑郁藥：普羅替林；抗凝劑：苊香豆醇、華法林、吡考他胺；-受體阻滯劑：比索洛爾；鈣通道阻滯劑：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、維

17、拉帕米；乙酰唑胺；環(huán)扁桃酯。預(yù)防：偏頭痛在一個月內(nèi)發(fā)作三次以上者，預(yù)防是主要目標(biāo)，防止容易引起偏頭痛的誘發(fā)因素，減少喝酒、巧克力、海鮮、咖啡等 好發(fā)于春季和秋季，好發(fā)年齡為20-30歲， 90%為男性。 病癥：一側(cè)眼或周圍局限性難以忍受的刺 痛，然后向全身擴(kuò)散，可有腰腿部 劇痛，也可出現(xiàn)結(jié)膜充血、鼻塞、 流淚、Horner癥、頭痛側(cè)顏面潮紅 出汗 鑒別：需與三叉神經(jīng)痛、動脈瘤、青光 眼、延髓背外側(cè)綜合征、TIA鑒別 誘發(fā)因子：飲酒是引起此病的最危險因素，組織胺、硝酸甘油等的應(yīng)用都是誘發(fā)本病。 病因：主要是體內(nèi)的5-羥色胺、組織胺的 生成障礙 發(fā)作形式 治療：激素、冬眠靈、氟桂嗪、碳酸鋰、 對癥

18、及手術(shù)治療反射亢進(jìn)，后頭部、頸部、側(cè)頭部壓痛，有時可有后頭部的痛覺過敏。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：是頭皮上的肌肉過度持續(xù)收縮導(dǎo)致的結(jié)果，往往考慮是缺血性肌肉疼痛，與5-羥色胺、去甲腎上腺素的參與有關(guān)。診斷：診斷：最重要就是排除其它原因引起的頭痛、腫瘤、屈光不正、偏頭痛治療：治療：心理治療、解除緊張情緒，改變工作姿勢、勞逸結(jié)合藥物：阿斯匹林、氟桂嗪五、痛性眼肌麻痹五、痛性眼肌麻痹Tolosa-Hunt1954年年Tolosa，1961年年Hunt分別表達(dá)：分別表達(dá)：病變部位：海綿竇壁非特異性肉芽腫病變部位：海綿竇壁非特異性肉芽腫癥癥 狀：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展?fàn)睿簞友凵窠?jīng)、滑車神經(jīng)、外展 神經(jīng)、三叉

19、神經(jīng)麻痹、眼痛、神經(jīng)、三叉神經(jīng)麻痹、眼痛、 頭痛頭痛治治 療：激素治療特效、有復(fù)發(fā)傾向療：激素治療特效、有復(fù)發(fā)傾向六、眼肌麻痹性偏頭痛 病癥劇烈的一側(cè)頭痛+同側(cè)的眼肌麻痹，如外展、滑車、動眼神經(jīng)、瞳孔變化較少、頭痛發(fā)作時出現(xiàn)眼肌麻痹、緩解時眼肌麻痹恢復(fù)。與Tolosa-Hunt鑒別眼肌麻痹性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作滿足B.B.偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時或4日內(nèi)發(fā)生動眼、滑車神經(jīng)和/或外展神經(jīng)輕癱。C.適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩和后顱窩組織損傷。 患者女性，患者女性，3434歲。因頭痛、惡心嘔吐歲。因頭痛、惡心嘔吐7 7天，右側(cè)肢體活動不靈天，右側(cè)肢體活動不靈2 2天加重伴意識天加重伴意識模糊模糊1 1

20、天于天于2021-5-282021-5-28入院?；颊呷朐呵叭朐?。患者入院前7 7天出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐，非噴射樣嘔吐，天出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。2 2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇治療未見明顯好轉(zhuǎn)，同時天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇治療未見明顯好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)右側(cè)肢體發(fā)麻、活動不靈，入院當(dāng)天早上出現(xiàn)意識模糊，病程中無發(fā)熱，無出現(xiàn)右側(cè)肢體發(fā)麻、活動不靈，入院當(dāng)天早上出現(xiàn)意識模糊，病程中無發(fā)熱，無抽搐。病前抽搐。病前1 1個月患者出現(xiàn)發(fā)作性意識模糊，每次持續(xù)個月患者出現(xiàn)發(fā)作性意識模糊，每次持續(xù)4 4分鐘，共發(fā)作過分鐘，共發(fā)作過2 2次。次。 既往：高血壓病史

21、既往：高血壓病史1010年，未規(guī)律治療及監(jiān)測?，F(xiàn)妊娠年，未規(guī)律治療及監(jiān)測?，F(xiàn)妊娠3 3個月。個月。 入院查體：血壓入院查體：血壓180/100mmHg180/100mmHg，意識模糊，查體不合作，右側(cè)肢體少動，雙側(cè)，意識模糊，查體不合作，右側(cè)肢體少動，雙側(cè)病理反射陽性。無項強(qiáng)，克氏征陰性。病理反射陽性。無項強(qiáng)，克氏征陰性。 頭部頭部MRI(2021-4-14):MRI(2021-4-14):雙側(cè)大腦可見異常信號。雙側(cè)大腦可見異常信號。 頭部頭部MRV(2021-4-20MRV(2021-4-20: :未見異常。未見異常。 婦科彩超：妊娠婦科彩超：妊娠3 3月。月。 入院后患者經(jīng)降壓靜脈泵入硝普

22、鈉、改善循環(huán)治療后，病癥明顯好轉(zhuǎn)。出院入院后患者經(jīng)降壓靜脈泵入硝普鈉、改善循環(huán)治療后，病癥明顯好轉(zhuǎn)。出院前復(fù)查頭部前復(fù)查頭部MRIMRI原有病灶消失。原有病灶消失。病例一病例一2021-4-202021-4-14 臨床診斷：臨床診斷： 可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征 此病可見于惡性高血壓或妊娠子癇、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后承受免疫抑制治療。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病，病癥包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質(zhì)盲或其他視覺改變、小腦性共濟(jì)失調(diào)等，影像學(xué)表現(xiàn)主要為雙側(cè)大腦后部以白質(zhì)為主的大片狀對稱性病灶。經(jīng)過有效治療，1-2周內(nèi)病癥、體征消失或回復(fù)至病前水

23、平，復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)回復(fù)正?；虿∏氨憩F(xiàn)，預(yù)后較好。 患者男性，46歲。因連續(xù)發(fā)熱4個月，頭痛6天，右眼視物不清3天于2021年1月21日收入我院?；颊哂谌朐呵?個月開場無明顯誘因出現(xiàn)連續(xù)發(fā)熱，體溫波動于38-40之間，當(dāng)?shù)匦型藷?、抗炎治療有所好轉(zhuǎn)。其后患者情緒不佳，進(jìn)食較前明顯減少。 入院前1月余，患者因胸悶、心慌、喘息就診于吉大二院，查肺部CT示：右肺上葉尖段陳舊性肺結(jié)核，右肺上葉多發(fā)肺大泡。遂就診于長春市傳染病院，考慮肺部病變不除外結(jié)核或腫瘤，按結(jié)核給予抗結(jié)核治療。 入院前6天患者再度出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5，同時伴有持續(xù)性頭痛，體溫升高時頭痛加重，以后枕部為主，伴頸部疼痛，偶有寒戰(zhàn)、惡心

24、、未吐。 入院前3天患者病癥未見緩解，且出現(xiàn)右眼視物不清，為進(jìn)一步明確診治于入院前1天就診于我院，門診行腰穿檢查后以“頭痛收入院。病例二病例二 病程中伴有站立不穩(wěn)，行走困難，踩棉花感，腳麻，全身乏力，無咳病程中伴有站立不穩(wěn)，行走困難，踩棉花感，腳麻，全身乏力，無咳嗽咳痰，無抽搐、意識不清、飲水嗆咳及視物旋轉(zhuǎn)。平素易出汗，病來嗽咳痰，無抽搐、意識不清、飲水嗆咳及視物旋轉(zhuǎn)。平素易出汗，病來出汗明顯增多，進(jìn)食及睡眠差，二便尚可，體重約減輕出汗明顯增多，進(jìn)食及睡眠差，二便尚可，體重約減輕15KG15KG。 既往史：右腎腎盂積液病史既往史：右腎腎盂積液病史1010年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病年。否認(rèn)

25、高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)輸血外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)輸血外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。否認(rèn)煙酒嗜好。 入院查體：血壓入院查體：血壓 160/100mmHg 160/100mmHg，神清、語明，理解力、定向力正常，神清、語明，理解力、定向力正常，計算力差，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約計算力差，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，直接、間接對光反射靈敏，雙眼向左活動欠充分，伴水平眼震。概測右眼視力下降，雙眼向左同向雙眼向左活動欠充分，伴水平眼震。概測右眼視力下降，雙眼向左同向性偏盲，右側(cè)鼻唇溝

26、略淺，伸舌居中。概測四肢肌力及肌張力正常，雙性偏盲，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中。概測四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，右側(cè)面部、右下肢痛覺減退，深感覺正常，雙側(cè)跟側(cè)腱反射對稱引出，右側(cè)面部、右下肢痛覺減退，深感覺正常，雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。項強(qiáng)膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。項強(qiáng)1 1橫指，克氏征陰性。橫指，克氏征陰性。病例二病例二輔助檢查：輔助檢查：頭部頭部MRIMRI平掃：頭部多發(fā)環(huán)形異常信號。平掃：頭部多發(fā)環(huán)形異常信號。肺部肺部CTCT2021-10-052021-10-05：右肺上葉結(jié)核局部鈣化、纖維化，雙肺上葉、：右肺上葉結(jié)核局部鈣化、纖維化，雙肺上葉、左肺

27、下葉改變，不除外結(jié)核，右肺上葉少許局限性肺氣腫，胸主動脈少左肺下葉改變，不除外結(jié)核，右肺上葉少許局限性肺氣腫，胸主動脈少許鈣化。許鈣化。血沉：血沉：78mm/1h78mm/1h。血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞4.624.62109/L109/L，中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比結(jié)核感染結(jié)核感染T T細(xì)胞斑點(diǎn)法血：陰性細(xì)胞斑點(diǎn)法血：陰性腦脊液腦脊液2021-01-212021-01-21： 壓力壓力270mmH2O270mmH2O，白細(xì)胞，白細(xì)胞8181* *106/l106/l，蛋白，氯，蛋白，氯115mmol/L115mmol/L，葡萄糖。，葡萄糖。腦脊液抗酸

28、桿菌、新型隱球菌、布氏桿菌結(jié)果均為陰性。腦脊液抗酸桿菌、新型隱球菌、布氏桿菌結(jié)果均為陰性。病例二病例二 頭部頭部MRIMRI增強(qiáng)增強(qiáng)2021-01-232021-01-23，我院：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓、橋腦、橋臂、，我院：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓、橋腦、橋臂、左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵園中心、額顳頂枕葉、胼胝體膝左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵園中心、額顳頂枕葉、胼胝體膝部、頸髓可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀高信號，雙側(cè)腦室形態(tài)尚可，中部、頸髓可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀高信號，雙側(cè)腦室形態(tài)尚可，中線構(gòu)造大致居中。線構(gòu)造大致居中。 腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化，考慮結(jié)核可能性大。腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化，

29、考慮結(jié)核可能性大。 患者于患者于20212021年年2 2月月5 5日在全麻下行幕上開顱腫瘤探查術(shù)，術(shù)中在皮層下約處日在全麻下行幕上開顱腫瘤探查術(shù)，術(shù)中在皮層下約處見到病變組織，取少量組織做快速病理，結(jié)果回報為炎性肉芽組織。手術(shù)見到病變組織，取少量組織做快速病理，結(jié)果回報為炎性肉芽組織。手術(shù)切除周圍病變組織，大小約。切除周圍病變組織，大小約。 病理回報：腦組織內(nèi)可見較多急慢性炎細(xì)胞浸潤伴多灶性壞死，壞死周邊病理回報：腦組織內(nèi)可見較多急慢性炎細(xì)胞浸潤伴多灶性壞死，壞死周邊見可疑類上皮細(xì)胞巢，肉芽組織增生。未見多核巨細(xì)胞及明顯干酪樣壞死，見可疑類上皮細(xì)胞巢，肉芽組織增生。未見多核巨細(xì)胞及明顯干酪樣

30、壞死，不除外結(jié)核性病變。術(shù)后另送腦組織膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部腦軟化，神經(jīng)元不除外結(jié)核性病變。術(shù)后另送腦組織膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部腦軟化，神經(jīng)元變性，排列略紊亂。外表血管增生擴(kuò)張。變性，排列略紊亂。外表血管增生擴(kuò)張。病例二病例二 頭MRI(2021-01-17) 頭MRI增強(qiáng)(2021-01-23) 頭MRI增強(qiáng)(2021-01-23) 宣武醫(yī)院病理科會診宣武醫(yī)院病理科會診病理診斷：送檢會診切片，鏡下為破碎的腦病理診斷：送檢會診切片，鏡下為破碎的腦組織，其內(nèi)見多個上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，組織，其內(nèi)見多個上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)中央見凝固性壞死，伴有多量中性粒結(jié)節(jié)中央見凝固性壞死，伴有多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

31、、漿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤；細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤；局部蛛網(wǎng)膜下腔見炎細(xì)胞滲出。局部蛛網(wǎng)膜下腔見炎細(xì)胞滲出。符合診斷：壞死性肉芽腫性炎。建議進(jìn)展抗符合診斷：壞死性肉芽腫性炎。建議進(jìn)展抗酸、酸、PAS、六安銀染色，以幫助進(jìn)一步明確、六安銀染色，以幫助進(jìn)一步明確病原體。病原體。進(jìn)一步行抗酸染色及進(jìn)一步行抗酸染色及PAS染色結(jié)果回報：染色結(jié)果回報： 抗酸染色抗酸染色+、PAS染色染色-病理切片HE染色病理切片HE染色病理切片抗酸染色綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及腦組織病理結(jié)綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及腦組織病理結(jié)果，明確診斷為：果，明確診斷為： 顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤病例二病例

32、二 腦內(nèi)結(jié)核瘤是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至顱內(nèi)形成的慢性肉腦內(nèi)結(jié)核瘤是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至顱內(nèi)形成的慢性肉芽腫。芽腫。 腦內(nèi)結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的一種相對獨(dú)立腦內(nèi)結(jié)核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染的一種相對獨(dú)立的臨床病理類型。的臨床病理類型。 單發(fā)者多見，多發(fā)結(jié)核瘤者僅占單發(fā)者多見，多發(fā)結(jié)核瘤者僅占15%34%15%34%。 多位于幕上，以灰質(zhì)或灰白質(zhì)交界處多見。多位于幕上，以灰質(zhì)或灰白質(zhì)交界處多見。 多發(fā)結(jié)核瘤需與腦囊蟲、弓形體腦病、霉菌性或細(xì)菌多發(fā)結(jié)核瘤需與腦囊蟲、弓形體腦病、霉菌性或細(xì)菌性腦膿腫以及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別。性腦膿腫以及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別。 治療上一般采用四聯(lián)抗結(jié)核治療，總療程應(yīng)達(dá)治療上一般采用四聯(lián)抗結(jié)核治療，總療程應(yīng)達(dá)1818個月。個月。在有效的抗結(jié)核治療下，絕大多數(shù)顱內(nèi)結(jié)核瘤在在有效的抗結(jié)核治療下，絕大多數(shù)顱內(nèi)結(jié)核瘤在1414個月內(nèi)個月內(nèi)縮小，縮小，312312個月內(nèi)消失。個月內(nèi)消失。不同時時期結(jié)結(jié)核瘤的病理及MRI表現(xiàn)現(xiàn)病理MRI未成熟結(jié)結(jié)核瘤非干酪性結(jié)結(jié)核瘤囊壁尚尚未完全形成病灶灶周圍圍伴有水腫腫T1WI及T2WI均呈等信號號不易區(qū)區(qū)分病灶與灶與周圍圍水腫腫增強(qiáng)后病灶灶均勻結(jié)節(jié)勻結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，與與周圍圍水腫腫分界清清楚成熟結(jié)結(jié)核瘤結(jié)結(jié)核瘤中心出現(xiàn)實現(xiàn)實性或液性干酪性物質(zhì)質(zhì)T1WI中心低信號號、周圍圍等信號號T2WI中心高信號號、周圍圍低信號號水腫較輕腫較