關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例

1、關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例篇一：流行病學(xué)案例討論反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究案例討論公共衛(wèi)生學(xué)院2021級預(yù)防醫(yī)學(xué)黃波20213021700431、案例中對原因不明疾病進(jìn)行了哪些方面的研究？運用了哪些流行病學(xué)方法？這些方法各有哪些優(yōu)缺點？答：1)、反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究中進(jìn)行了描述流行病學(xué)、分析流行病學(xué)和實驗流行病學(xué)方面的研究。案例對反應(yīng)停引起的先天性畸形一一海豹肢畸形的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述，通過病例報告及病例分布特點說明了海豹肢畸形在什么時間、什么地區(qū)、哪些人群中發(fā)生及發(fā)生多少的現(xiàn)象，不同國家的短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量之間的關(guān)系得到了分析，繼之通過人群回顧性的調(diào)查，

2、分析了反應(yīng)停致畸形的現(xiàn)象，以及劑量和時間對致畸作用的影響，最后通過動物實驗初步分析了反應(yīng)停致畸形機(jī)制的研究。2)、案例中運用了以下流行病學(xué)方法：、橫斷面調(diào)查：橫斷面調(diào)查所獲得的描述性資料是在某一時點或一個較短的時間區(qū)間內(nèi)收集的，客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病的關(guān)聯(lián)。在案例中，反應(yīng)停于195年投放市場，1959年1961年問，許多國家發(fā)生了病例數(shù)逾萬的先天性畸形的流行，具有相同的臨床表現(xiàn)。在較短的時間區(qū)間(19591962),橫斷面調(diào)查揭示了典型的海豹肢畸形的時間分布集中在1959到1962年之間，地區(qū)分布上缺乏確切數(shù)據(jù)，但是從當(dāng)時世界各地的病例報告來看，使用反應(yīng)停的地方

3、就有短肢畸形的發(fā)生，大致說明了地區(qū)分布與反應(yīng)停使用的關(guān)系，對于人群分布，沒有證據(jù)說明反應(yīng)停只在某些人群致畸，或在某些人群中比在第1頁共18頁其他人群更易致畸，種族、氣候和飲食與發(fā)生畸形無關(guān)。橫斷面調(diào)查基本闡明了海豹肢畸形的三問分布以及短肢畸形與疾病的關(guān)系。優(yōu)點：I、通過對發(fā)病地區(qū)或人群的調(diào)查，描述了海豹肢畸在時間、地區(qū)和人群中的分布，從而為發(fā)現(xiàn)高危人群（孕期服用反應(yīng)停）或有關(guān)的病因提供了初步的線索；II、在較短的時間（19591962）獲得海豹肢畸形分布與反應(yīng)停使用關(guān)系的初步結(jié)果，能夠為預(yù)防海豹肢畸形的再發(fā)提供策略依據(jù)；缺點：I、海豹肢畸形的分布不集中，分布于世界上許多的國家，橫斷面研究獲得的

4、資料分散，樣本量小不足以對疾病和病因的因果關(guān)系進(jìn)行分析；II、橫斷面調(diào)查的結(jié)論可靠性不高，只能描述疾病的分布，不能充分說明反應(yīng)停的使用就是海豹肢畸形的病因，因果關(guān)系不強(qiáng)。、生態(tài)學(xué)研究：生態(tài)學(xué)研究是在群體的水平上研究某種暴露因素與疾病之問的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。在案例中，采用生態(tài)學(xué)分析方法，對不同國家的短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量之間進(jìn)行了分析，證明短肢畸形發(fā)生的頻率域反應(yīng)停銷售量成正比，隨后于1963年又做了反應(yīng)停由市場撤出后的類似研究，評價英國部分地區(qū)的短肢畸形發(fā)生情況與反應(yīng)停消耗量之間的關(guān)系，根據(jù)原西

5、德的資料，證明反應(yīng)停銷售量曲線和短肢畸形病例數(shù)曲線相隔時間恰與病例母親的懷孕前吻合。優(yōu)點：I、生態(tài)學(xué)研究應(yīng)用現(xiàn)成資料（反應(yīng)停銷售量和短肢畸形病例數(shù)）來進(jìn)行研究，節(jié)省時間、人力和物力，可以很快得到結(jié)果；II、生態(tài)學(xué)研究對病因未明疾?。ǘ讨伟l(fā)生初期，反應(yīng)停并不是確定的致畸因素）可提供病因線索供深入研究；缺點：I、生態(tài)學(xué)研究中存在生態(tài)學(xué)謬誤，反應(yīng)停的銷售量并不一定等于病例母體實際第2頁共18頁攝入量，用群體的銷售量與病例數(shù)建立的相關(guān)關(guān)系所得的結(jié)論并不完全可靠；II、混雜因素難以控制，案例中主要利用反應(yīng)停的銷售量和病例之間的相關(guān)來解釋兩者之間的關(guān)聯(lián)性，不能將潛在的混雜因素的影響分離出來；III、生

6、態(tài)學(xué)研究難以確定兩變量之間的因果聯(lián)系，研究結(jié)果不能作為因果關(guān)系的有力證據(jù)。、歷史性隊列研究：歷史性隊列研究根據(jù)研究開始時研究者已掌握的有關(guān)研究對象在過去某個時點的暴露狀況的歷史資料進(jìn)行研究對象的分組，研究開始時研究的結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)。在案例中，1963年于澳大利亞婦科醫(yī)院進(jìn)行的一次10年的回顧性縱向觀察的研究，結(jié)果顯示孕期服用過反應(yīng)停發(fā)生短肢畸形的危險是未服用過的146倍，RR=146.優(yōu)點：I、歷史性隊列研究的資料搜集和分析可以在較短時期內(nèi)完成，案例中對縱向觀察的研究并不需要追蹤10年即可獲得相關(guān)關(guān)系；II、歷史性隊列研究的性質(zhì)屬于前瞻性觀察，仍然是從因到果的推論；III、歷史性隊列研究具有省時

7、、省力、出結(jié)果快的特點；缺點：I、資料的累積未受到研究者的控制，案例中所搜集到的病例及其與反應(yīng)停暴露的關(guān)系不一定符合要求；II、歷史性隊列研究的資料搜集樣本量需求足夠大才能夠充分說明因果關(guān)系，減小偏倚，案例中的暴露組數(shù)量較小。、病例對照研究：病例對照研究是以確診的患有某種特點疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實驗室檢查或復(fù)查病史、搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史，測量比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可以認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。案例中進(jìn)行了一項正式的病例對照研究，分析了放射線、避孕藥、墮胎藥、去

8、污劑等因素，最后只有反應(yīng)停有意義，X2=14.6,P<0.0005,OR=13.9優(yōu)點：I、病例對照研究不需要太多的研究對象，對于發(fā)病數(shù)分散數(shù)量小的短肢畸形適用；II、相對省力、省錢、省時間，并且易于組織實施；III、可以同時第3頁共18頁研究多個因素與某種疾病的聯(lián)系，如案例中同時對放射線、避孕藥、墮胎藥、去污劑等因素進(jìn)行了研究，適合于探索性病因研究；缺點：I、病例對照研究中選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚，案例中對研究對象的選擇可能存在選擇偏倚；II、信息真實性難以保證，論證因果關(guān)系的能力沒有隊列研究強(qiáng)；III、獲取既往信息是，難以避免回憶偏倚，尤其是因為對照組沒有發(fā)生疾病，可能忽視暴

9、露的存在，且不能測定暴露組與非暴露組疾病的率。2、試從判斷因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)來分析案例中疾病與因素的關(guān)系。答：、關(guān)聯(lián)的時間順序：如果懷疑病因（或防治處理）引起疾?。ɑ蚍乐涡?yīng)）YLY）,則必須發(fā)生于Y之前，這就是前因后果的時間順序。案例中反應(yīng)停大量上市后在使用國出現(xiàn)短肢畸形發(fā)病率急劇升高的現(xiàn)象，提示了反應(yīng)停作為懷疑病因的可能，隨后通過生態(tài)學(xué)研究進(jìn)一步提示了服用反應(yīng)停與發(fā)生短肢畸形的時間順序，對反應(yīng)停致畸形的劑量和時間進(jìn)行的研究雖然結(jié)論不一致，但都提示在妊娠早期服用反應(yīng)停所容易導(dǎo)致胎兒短肢畸形，通過反應(yīng)停致畸動物實驗及機(jī)制的研究，說明了給予孕期動物反應(yīng)?？梢詫?dǎo)致胎兒畸形Y,從實驗研究的角度說明了二者

10、的時間順序；、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果關(guān)聯(lián)的可能性越大，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定可以有OR劑量反應(yīng)關(guān)系和生態(tài)學(xué)相關(guān)。案例中，進(jìn)行的病例對照研究所得結(jié)果顯示x2=14.6,P<0.0005,OR=13.9生態(tài)學(xué)顯示了出生缺陷數(shù)與一年前供應(yīng)給Birmingham地區(qū)的反應(yīng)停之間存在正比關(guān)系，另外Davis和Dobbling提供的資料證明了隨著反應(yīng)停銷售量的上升，短肢畸形病例數(shù)隨之上開；案例中并沒有提供劑量反應(yīng)關(guān)系曲線，100m版應(yīng)停足以引起嚴(yán)重的海豹肢畸形，且劑量與畸形嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)系；、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：指關(guān)聯(lián)可以再不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到，第4頁共1

11、8頁除非有明確的理由來解釋不同的結(jié)果。案例中發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)說明反應(yīng)停只在某些人群致畸，或在某些人群中比在其他人群更易致畸，種族、氣候和飲食與發(fā)生畸形無關(guān)，典型的海豹肢畸形的時間分布集中在1959到1962年之間，地區(qū)分布上缺乏確切數(shù)據(jù)，但是從當(dāng)時世界各地的病例報告來看，使用反應(yīng)停的地方就有短肢畸形的發(fā)生，大致說明了地區(qū)分布與反應(yīng)停使用的關(guān)系；、關(guān)聯(lián)的合理性：反應(yīng)停在大量投入市場前并沒有開展發(fā)育毒性實驗，關(guān)于反應(yīng)停的致畸作用的理論知識缺乏，但是研究者通過橫斷面調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究、歷史性隊列研究、病例對照研究和動物實驗對反應(yīng)停導(dǎo)致胎兒畸形進(jìn)行了論證，論證方式較為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，能夠說明關(guān)聯(lián)的合理性；、研究

12、的因果論證強(qiáng)度：一般而言，在因果論證強(qiáng)度上，實驗性研究大于觀察性研究，有對照的研究大于無對照的研究，以個體為分析單位的研究大于以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)）研究。案例中所使用的研究方法涉及實驗性研究（反應(yīng)停致畸形動物實驗及機(jī)制的研究）、觀察性研究（橫斷面調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究），使用的研究方法有對照（歷史性隊列研究和病例對照研究），因果論證強(qiáng)度強(qiáng)，能夠說明反應(yīng)停事短肢畸形的致病因素。篇二：外科回顧性治療性研究中（原文來自：wWw.iaOcAofANweN.coMb草范文網(wǎng)：關(guān)于臨床流行病學(xué)的病例回顧性調(diào)查研究典型案例）應(yīng)注意外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意魁網(wǎng)-外科主治醫(yī)師考試網(wǎng)【提要：外科，回顧性，治療，

13、研究,應(yīng)注意,1外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意趙一鳴外科精華外科回顧性治療性研究中應(yīng)注意和掌握的若干事項北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心趙一鳴對病例資料的回顧性總結(jié)、分析，是外科治療學(xué)研究常用的方法。盡管人們普遍認(rèn)為這種方法得出的結(jié)論有很大的局限性，但其優(yōu)點是其他研究方法不能替代第5頁共18頁的，在今后相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，這種方法仍將是我國外科治療性研究的主要研究方法之一。現(xiàn)對回顧性研究方法的特點、設(shè)計類型和設(shè)計要點、實施和分析評價中應(yīng)注意的事項作一簡要介紹，目的在于使采用這一研究方法的論文更規(guī)范，更具科學(xué)性。一、回顧性研究方法的特點回顧性研究是利用臨床工作中現(xiàn)有的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)、分

14、析的一種研究方法。其優(yōu)點主要是研究的周期短，占用人力資源較少，不需要太多的研究經(jīng)費支持，不干擾正常的臨床工作，通常也不存在倫理問題，與醫(yī)生的臨床工作習(xí)慣比較接近，研究項目的啟動比較容易等，因而這種方法在臨床研究中得到廣泛應(yīng)用。但是，回顧性研究本身存在很多缺陷，如數(shù)據(jù)資料的完整性和同質(zhì)性差，尋找合適的對照組比較難，治療方法的規(guī)范性和觀察終點的一致性沒有保證，治療措施的療效和安全性評價論證水平不高。因此，回顧性研究在臨床治療性研究中通常被認(rèn)為是一種質(zhì)量不高的研究。對于這些特點，研究者在立項和選擇研究設(shè)計方案時要注意。二、回顧性治療性研究方案的類型和設(shè)計要點采用回顧性方法設(shè)計的治療性研究方案有多種，

15、各有特點，應(yīng)用范圍不同。應(yīng)用時要根據(jù)研究目的和研究者所在單位的具體情況選擇合適的研究設(shè)計方案。1 .個案研究：是治療性研究探索階段使用的方法。任何一種新的治療都從個案研究開始，個案研究以單個病例為基本研究單位，通過對病例認(rèn)真細(xì)致的觀察，初步了解某種新的治療設(shè)想是否可行，其大致的療效和安全性如何，有無繼續(xù)研究的必要。在改進(jìn)優(yōu)化治療方案時，可以用個案中觀察調(diào)整治療方案的某些細(xì)節(jié)所產(chǎn)生的結(jié)果，不斷摸索和優(yōu)化治療方案。對于臨床少見的疑難重癥，個案研究是常用方法，原因是疑難重癥病例數(shù)少，病例間差異大，病情變化復(fù)雜，事先難以設(shè)想到所有可能發(fā)生的情況并制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，仔細(xì)的個案觀察記錄和小心謹(jǐn)慎的探索性

16、治療是可行的研究方法。介紹個案研究方法學(xué)的資料很少。原則上，這類總結(jié)應(yīng)該有明確的重點，最好針對一個重要的臨床問題進(jìn)行總結(jié)。總結(jié)時臨床資料應(yīng)圍繞研究的重點，盡可能第6頁共18頁豐富翔實，供讀者參考。對個案的介紹應(yīng)該是一個完整的臨床過程，包括有意義的臨床終點，以便得出明確的結(jié)論。個案研究屬于探索性研究或少見病例的資料積累，下結(jié)論時不要擴(kuò)大化，應(yīng)在研究資料能夠說明問題的范圍內(nèi)下結(jié)論，甚至還要保守一些。個案研究只是個案觀察的總結(jié)，結(jié)果是否具有普遍性無法確認(rèn)?；仡櫺钥偨Y(jié)是在觀察到某個病例診治成功或失敗后開始的，總結(jié)出有價值的經(jīng)驗和規(guī)律需要詳細(xì)完整的病歷記錄為基礎(chǔ)。因此，個案研究的基礎(chǔ)是研究者個人和臨床科

17、室有良好的臨床水平和工作習(xí)慣，需要時可以從病歷記錄中找到完整的第一手資料。“有準(zhǔn)備的頭腦”是個案研究的另一個基礎(chǔ)，要求研究者不斷參與臨床實踐、查閱文獻(xiàn)和思考臨床問題，不斷提高臨床研究的敏感性，當(dāng)機(jī)會出現(xiàn)時能夠及時抓住機(jī)會?！坝袦?zhǔn)備的頭腦”還表現(xiàn)為有研究者熟悉擬研究疾病的文獻(xiàn)資料，熟悉個案研究的基本要求和程序，能夠根據(jù)患者的臨床特點和研究的實際需要，及時收集記錄完整的資料，尤其是及時收集生物樣本，做必要的關(guān)鍵性檢查，把研究資料留下來，稍有疏忽就有可能鑄成終身遺憾。個案研究的對象通常是疑難重癥病例或罕見病例。因病例少見，只能采用“守株待兔”的方式等待病例出現(xiàn)。研究者需要做大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，考慮一旦發(fā)現(xiàn)

18、病例應(yīng)該做哪些工作，收集哪些資料，可能的治療方案等，甚至制定研究預(yù)案。猶如一個獵人手持獵槍走進(jìn)森林，四處觀察尋找獵物，隨時準(zhǔn)備瞄準(zhǔn)擊發(fā)。2 .小樣本治療前后自身對照研究：在個案研究初步證實新的治療措施安全有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究通常采用治療前后自身對照的研究設(shè)計方案，其主要目標(biāo)是擴(kuò)大觀察例數(shù)，初步總結(jié)新的治療措施在患病群體中的共性規(guī)律。該研究方案設(shè)計中應(yīng)注意以下幾點：(1)治療的對象應(yīng)有明確的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn);(2)所有參加治療性研究的患者采用相同的治療措施進(jìn)行治療；(3)采用統(tǒng)一規(guī)范的方法和標(biāo)準(zhǔn)評價療效和安全性。提出這些要求的目的在于，在條件相同的情況下進(jìn)行治療和觀察，以便總結(jié)治療的共性規(guī)

19、律。治療前后自身對照的研究設(shè)計方案在某些條件下可以采用回顧性總結(jié)臨床資料的方法。其做法是在個案研究完善治療方案的基礎(chǔ)上，用一個相對固定的方案治療一批病例，用回顧的方法總結(jié)病歷資料，撰寫論文。目前臨床工作強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，新的治療措施如果能夠納入規(guī)范化或相對規(guī)范化的范疇，做這樣的總結(jié)就有較好的第7頁共18頁基礎(chǔ)條件?？偨Y(jié)時研究者通常希望總結(jié)的樣本大一些，將開始探索的一些個案也納入總結(jié)，此時要注意早期個案與后期規(guī)范處理的病例是否相似，如條件不齊同，早期病例不宜納入。治療前后自身對照研究以患者治療前的狀況作為評價基礎(chǔ)。這種對照適用于疾病自然轉(zhuǎn)歸不會向自愈或好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，治療后療效的改善可以判斷為肯定與治療

20、措施有關(guān)的情況。如果新的治療措施是在現(xiàn)有治療方案基礎(chǔ)上新增加的措施（如藥物或治療性醫(yī)療器械），則判定療效將難以區(qū)分現(xiàn)有治療方案與新的治療措施各自產(chǎn)生的療效，如果再考慮多種治療措施間的交互作用，則情況更為復(fù)雜，難以分析評價。治療前后自身對照研究通常在治療性研究的過渡階段使用，其目的主要是在個案研究基礎(chǔ)上擴(kuò)大觀察范圍，進(jìn)一步評價新的治療措施的療效和安全性，為下一步嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尿炞C性研究打好基礎(chǔ)。3 .有同期對照組的臨床治療性研究：這類研究的試驗組和對照組為同期患者，可來自于同一個人群（如同一個醫(yī)院），也可分別來自于兩個不同的人群（如兩個醫(yī)院、兩個病區(qū)或病房）。采用回顧性研究方法做這類研究的機(jī)會比較少，有

21、條件時可以采用。該研究設(shè)計方案要求有兩組或多組接受不同治療措施的病例，同時各組病例間有較好的可比性，以便比較組間療效和安全性的異同。評價組間均衡性通常選擇一些可以檢測的指標(biāo)（如年齡、性別、月中瘤病理類型、病情的嚴(yán)重程度等），比較組間的分布是否相似。在證明組間均衡可比后，這類研究結(jié)果對于臨床有一定的指導(dǎo)價值，但不如隨機(jī)對照研究的結(jié)果可靠。4 .用非同期病例作為對照組的治療性研究：在回顧總結(jié)某種新治療措施的療效和安全性時，經(jīng)常遇到尋找同期對照困難的問題，如果治療措施的療效非常明顯（如某種新的手術(shù)方法、新的治療器械），則還存在設(shè)置同期對照不符合倫理的困難。在這種情況下可以利用該醫(yī)院過去常規(guī)方法治療的

22、病例作為對照組，即歷史性對照。該研究設(shè)計方案具有很好的可操作性，但組間均衡性比同期對照的設(shè)計方案差，其研究結(jié)果通常只作為參考，為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。5 .用文獻(xiàn)資料作為對照的治療性研究：某些新的治療措施（如某種新的醫(yī)療器械）在驗證其療效和安全性時，在倫理、經(jīng)濟(jì)和實施角度很難找一組對照，在這種第8頁共18頁情況下可以將過去類似臨床治療的療效和安全性作為對照，觀察新的治療措施能否達(dá)到過去類似研究的水平。這類研究設(shè)計方案在驗證成熟的醫(yī)療器械的療效和安全性方面有一些應(yīng)用，在學(xué)術(shù)研究中很少使用。6 .單組大樣本病例的療效及安全性評價：某些治療措施趨于成熟，需進(jìn)一步明確該措施治療普通患者時的療效和安全性，

23、可以采用整群抽樣方法，將使用該治療措施的患者群體作為觀察對象。該研究設(shè)計方案的基礎(chǔ)，是所有病例的診斷、治療和終點評價方法都是規(guī)范的，組內(nèi)病例間具有可比性。單組大樣本的觀察在回顧性臨床研究中比較容易實施，各醫(yī)院有很多這樣的臨床資料。但由于回顧性方法收集到的資料存在數(shù)據(jù)的內(nèi)在同質(zhì)性差、數(shù)據(jù)缺失多等問題，其結(jié)果的質(zhì)量不高，學(xué)術(shù)研究很少采用這種方法。從以上介紹可見，回顧性方法在外科臨床治療性研究中的設(shè)計方案很多，均為早期的探索性研究和中期的初步驗證性研究，結(jié)論的論證強(qiáng)度不高，不能下最終結(jié)論。為了最終證明某種治療措施的療效和安全性，前瞻性治療性研究，即先設(shè)計后實施的臨床研究必須要做?；仡櫺苑椒ê颓罢靶苑?/p>

24、法在外科治療學(xué)研究中互相補(bǔ)充，但不可互相替代，都是非常重要的研究方法。三、回顧性治療性研究方案設(shè)計和實施的要點回顧性方法利用現(xiàn)有臨床資料進(jìn)行總結(jié)，其特點是臨床資料已經(jīng)存在，研究者必須在現(xiàn)有臨床資料基礎(chǔ)上考慮研究方案的設(shè)計和方案的具體實施。因此，回顧性研究方案的設(shè)計和實施過程在某些環(huán)節(jié)上與前瞻性研究不同。1 .研究立項：回顧性研究立項的起點是提出臨床問題。這類研究項目通常由醫(yī)生提出，其基礎(chǔ)是長期臨床實踐的經(jīng)驗和體會，輔之以文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、生物醫(yī)學(xué)知識、縝密的邏輯推理和前期工作基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，需要有一個研究該臨床問題的工作假說，即采用什么方法從哪個角度對該臨床問題進(jìn)行分析總結(jié)。作為一項臨床研究，應(yīng)該有

25、一個研究重點，最好是集中回答一個問題，多目標(biāo)的研究項目通常會分散研究者的精力，造成什么資料都收集，什么數(shù)據(jù)都分析，但什么都沒有分析清楚的結(jié)果，反而降低了研究的質(zhì)量和水平。因此，研究者可以在開始多目標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐步明確研究的重點，將立項集中到一個關(guān)鍵的、最重要的、最有研究價值的、有創(chuàng)新或新意的目標(biāo)上來。研究者可以依據(jù)研究目的，提出研究的因果關(guān)系模第9頁共18頁型，并依據(jù)該模型提出研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究分組，干預(yù)措施，終點評價指標(biāo)和可能干擾結(jié)果判斷的混雜因素等，構(gòu)建一個研究設(shè)計方案的框架。2 .預(yù)試驗：在上述工作基礎(chǔ)上，研究者要考慮能否在現(xiàn)有臨床資料中找到研究者所需要的資料，為此要做預(yù)

26、試驗，驗證立項的可行性。預(yù)試驗是在提出初步研究設(shè)計方案的基礎(chǔ)上，依據(jù)方案的要求找?guī)追莶v，收集所需要的資料，考查多數(shù)病歷中能否找到所需要的記錄，并評估臨床記錄的質(zhì)量。還可以通過病案登記系統(tǒng)，了解醫(yī)院歷年符合研究需要病例的數(shù)量，包括試驗組和對照組，評估立項的可行性。如果涉及病理診斷，則需要到病理科了解既往病理組織切片的保存情況，用病歷中的記錄能否找到該病例的病理組織切片。外科治療性研究通常將轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡作為觀察終點，這類關(guān)鍵指標(biāo)相關(guān)信息的收集和確認(rèn)需要在預(yù)試驗中落實。對于長期隨訪項目，則要了解隨訪情況，失訪人數(shù)、失訪原因和失訪率等?？傊?，一個好的預(yù)試驗可以澄清研究方案設(shè)計中的許多疑惑，避免走

27、彎路，是采用回顧性方法開展臨床研究中的一個特殊而重要的環(huán)節(jié)，不可忽略。3 .完善研究設(shè)計方案：在預(yù)試驗基礎(chǔ)上，研究者要完善研究設(shè)計方案。該階段需要做兩方面工作：一是調(diào)整簡化原有的總體設(shè)計方案，使研究目標(biāo)更明確，重點更突出；二是完善實施細(xì)節(jié)，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量和研究的可行性。調(diào)整簡化原有總體設(shè)計方案的具體做法是，回到初始最簡單的設(shè)想，評估原有的因果關(guān)系模型是否仍是最有價值的需要研究的問題，本次研究需要回答的最主要的問題改變了嗎，原有設(shè)計方案是否需要調(diào)整，是否可以簡化，篇三：臨床流行病學(xué)總復(fù)習(xí)（人衛(wèi)第3版）第一章緒論第二節(jié)臨床流行病學(xué)的學(xué)科特點一、臨床流行病學(xué)的概念：是一門新興的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在

28、臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入現(xiàn)代流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的嚴(yán)格設(shè)計、測量和評價的臨床科研方法學(xué)。二、研究核心：應(yīng)用其理論知識與臨床研究的方法學(xué)，指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究和循證醫(yī)學(xué)實踐，目的在于提高臨床醫(yī)學(xué)水平。第10頁共18頁三、臨床流行病學(xué)的特點：1.必須是以臨床醫(yī)學(xué)為主體的多學(xué)科合作。2.研究對象是病人及其群體。3.力求研究結(jié)果的真實性和可靠性。四、臨床流行病學(xué)的任務(wù)：1.研究危害人民健康的最重要的疾病。2.培訓(xùn)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。3.促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。第三節(jié)流行病學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系一、臨床流行病學(xué)與流行病學(xué)的研究對象不同：第四節(jié)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)一、臨床流行病

29、學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：第五節(jié)臨床流行病學(xué)研究的方法學(xué)第六節(jié)臨床流行病學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的作用與價值第二章疾病負(fù)擔(dān)與臨床研究重點的確定第一節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的概念一、疾病負(fù)擔(dān)：指疾?。ɑ騻Γ?、早死對患者、家庭、社會和國家所造成對健康和（或）經(jīng)濟(jì)、資源方面的損失程度。第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)測量的指標(biāo)與意義一、發(fā)病指標(biāo)（一）發(fā)病率1 .定義：表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。2 .計算：發(fā)病率=/同時期暴露人口數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：描述疾病的分布，反映疾病發(fā)生的比率，它的變化意味著病因因素的變化；幫助確定可能的病因，提出病因假設(shè)。（二）患病率1 .定義：指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。2 .計算：（1

30、）時點患病率=（某一時點一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)/該時點人口數(shù)（被觀察人口數(shù)）Xk（2）期間患病率=（某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)/該時點人口數(shù)（被觀察人口數(shù)）Xk第11頁共18頁（3P=ID3 .應(yīng)用：（1（2）為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計醫(yī)院的床位調(diào)轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要提供科學(xué)依據(jù)。（3）評價疾病對人群健康的影響程度。（4）通常用來表示病程較長的慢性病流行情況。二、死亡指標(biāo)（一）死亡率1 .定義：表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某?。ɑ蛩性颍┑念l率，是測量人群死亡危險最常用的指標(biāo)。2 .計算：死亡率=（某期間內(nèi)（因某?。┧劳隹倲?shù)/同期平均人口數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：用于衡量

31、某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)。反映人群因病傷死亡危險性總水平，反映居民健康狀況和保健水平，為衛(wèi)生決策提供依據(jù)，病因探討的指標(biāo)。（二）病死率1 .定義：表示在一定時期內(nèi)（通常是一年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。2 .計算：病死率=（某時期內(nèi)因某病死亡人數(shù)/同時期患某病的病人數(shù)）Xk3 .應(yīng)用：表示確診疾病的死亡概率，表明疾病的嚴(yán)重程度，反映醫(yī)療水平和診斷能力，多用于急性傳染病，較少用于慢性病。三、殘疾失能指標(biāo)（一）病殘率1定義：某一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千、萬？?）人中實際存在的病殘人數(shù)。作為人群健康狀況的評價指標(biāo)之一2.計算：病殘率=（病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)）Xk

32、（二）潛在減壽年數(shù)PYLL1 .的壽命損失。2 .應(yīng)用：（1）是人群疾病負(fù)擔(dān)測量的一個直接指標(biāo)，也是評價人群健康水平的一個重要指標(biāo)第12頁共18頁（2）可反映各種死因?qū)θ巳旱奈：Τ潭?。?）可用于將某一地區(qū)和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)相比較。（4）幫助篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病，也適用于防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析。（三）質(zhì)量調(diào)整壽命年QALYs是一種健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的正向綜合測量指標(biāo)。第七章臨床醫(yī)學(xué)研究設(shè)計的基本原則目的在于防止在復(fù)雜的臨床研究中，免受若干已知的或未知的偏倚因素的干擾，使得研究的結(jié)果和結(jié)論真實可靠，經(jīng)得起臨床實踐的檢驗。第一節(jié)隨機(jī)化原則一、概述（一）定義：采用特殊手段，使總體或

33、樣本中每個個體發(fā)生某事件的概率相等。（二）分類：1.隨機(jī)抽樣：目的是保證樣本的代表性，避免發(fā)生選擇偏倚。2.隨機(jī)分組：目的是提高組間的均衡性，減少非研究因素的干擾。二、隨機(jī)化方法：簡單隨機(jī)法，分層隨機(jī)法，區(qū)組隨機(jī)法，系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，整群隨機(jī)法，多級抽樣，半隨機(jī)化。三、應(yīng)用：（一）在利用隨機(jī)化方法進(jìn)行研究對象分組時，必須對隨機(jī)化方案進(jìn)行保密，這過程稱為隨機(jī)分配的隱匿。（二）為了保證試驗的可靠性，研究中所用隨機(jī)化方法，隨機(jī)數(shù)等均應(yīng)詳細(xì)記錄。第二節(jié)對照的原則一、目的：消除非處理因素的干擾，鑒別試驗性與非試驗性效應(yīng)，減少或消除實驗誤差。二、種類：（一）按研究的設(shè)計方案分類：1.同期隨機(jī)對照。2.自身對照

34、。3.交叉對照。4.配對對照。5.非隨機(jī)同期對照。6.歷史對照。第13頁共18頁（二）按照對照組的處理措施分類：1.有效對照。2.空白對照。3.安慰劑對照。第三節(jié)盲法試驗一、概述：1 .定義：指臨床研究過程中，指標(biāo)的觀測、數(shù)據(jù)的收集和結(jié)論的判斷均在不知道研究對象分配的組別、不知道接受的是試驗還是對照措施的前提下進(jìn)行。2 .目的：為了克服可能來自研究者或受試著的主觀因素所導(dǎo)致的偏倚，導(dǎo)致研究結(jié)果的失真實性。二、分類：（一）單盲：對于研究對象的分組及所施加的處理因素情況，只有研究者知道，而受試對象不知道。（二）雙盲：受試對象和試驗執(zhí)行者雙方均不知道分組情況與干預(yù)措施。（三）三盲：受試對象、試驗執(zhí)行

35、者和資料分析與報告者三方均不知道受試者接受的是哪一種干預(yù)措施。第四節(jié)均衡性原則一、定義：指比較組之間除了處理措施不同以外，其他可能影響研究結(jié)局的因素處于相同或相近水平。在臨床研究中，為了保證比較組之間的均衡性，必須在研究措施執(zhí)行之前對各組間可能影響研究結(jié)果的重要基線資料進(jìn)行均衡性分析。第八章臨床醫(yī)學(xué)研究對象的來源與選擇第一節(jié)樣本的來源一、社區(qū)人群：病例代表性好，工作量大，耗費人力物力。二、醫(yī)院和專門防治機(jī)構(gòu)：合作度高，依從性好，資料易得到且比較可靠，代表性差，難以避免選擇性偏倚。第三節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、選定研究對象的首要條件是必須符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以公認(rèn)的國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)或全國性學(xué)術(shù)會議規(guī)定的診斷

36、標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)化的尺度來選擇研究對象。二、金標(biāo)準(zhǔn)診斷：凡屬于特異性強(qiáng)且被解剖、病理以及生物學(xué)研究肯定的臨床診斷稱為金標(biāo)準(zhǔn)診斷第14頁共18頁第四節(jié)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)符合統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是選擇研究對象的首要條件。一、納入標(biāo)準(zhǔn)的制定：納入標(biāo)準(zhǔn)的要點是從復(fù)雜的群體中，選擇臨床特點和人口學(xué)相對同質(zhì)的對象進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)簡明扼要，不宜設(shè)置過多的限制條件，否則會降低研究結(jié)果的推廣應(yīng)用價值。二、排除標(biāo)準(zhǔn)的制定：為了防止某些非研究因素對研究結(jié)果的影響，應(yīng)根據(jù)研究目的以及干預(yù)措施，制定相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究對象處在同一個基線上，以便能夠真實反映出研究效應(yīng)。第五節(jié)影響樣本代表性的因素一、樣本含量：應(yīng)適當(dāng)二、隨機(jī)原

37、則：隨機(jī)原則選擇研究對象。三、無應(yīng)答和失訪：應(yīng)答率應(yīng)在80以上，失訪率應(yīng)控制在10以內(nèi)。四、依從性：指研究對象對治療/干預(yù)措施和需要控制的其他因素的依從和執(zhí)行程度。五、選擇性偏倚：選擇研究對象時所發(fā)生的系統(tǒng)誤差。第九章臨床研究設(shè)計的主要方案與運用一、研究方法：（一）觀察法：1 .描述性研究：橫斷面研究、監(jiān)測、生態(tài)學(xué)研究。產(chǎn)生假設(shè)2 .分析性研究：病例對照研究，隊列研究。檢驗假設(shè)（二）實驗法：臨床試驗，現(xiàn)場試驗，社區(qū)干預(yù)試驗。-驗證假設(shè)（三）數(shù)理法：理論流行病學(xué)。二、臨床研究設(shè)計方案分級及其特點（一）一級設(shè)計方案：前瞻性，同期對照，偏倚因素可被主動控制。包括隨機(jī)對照試驗，半隨機(jī)對照試驗，交叉試驗，組群隨機(jī)對照試驗，單個體的隨機(jī)對照組試驗。（二）二級設(shè)計方案：前瞻性，有對照，偏倚不能被主動控制。包括隊列研究，前后對照試驗，非隨機(jī)同期對照試驗。第15頁共18頁（三）三級設(shè)計方案：可有對照，偏倚不能被主動控制。包括橫斷面研究，病例對照研究。（四）四級設(shè)計方案：無對照，偏倚多。第一節(jié)隨機(jī)對照試驗一、概況：RCT1采用隨機(jī)分配的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境中，同步地進(jìn)行研究和觀測試驗的效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)對試驗結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的測量和評價。隨機(jī)對照試驗被公認(rèn)為評價干預(yù)措施療效的金標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)方案而廣泛應(yīng)用于