特殊人群糖尿病患者防治與管理(課件)

1、特殊人群糖尿病患者防治與管理特殊人群糖尿病患者防治與管理講授內(nèi)容講授內(nèi)容F兒童及青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理v通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病v臨床上不作為獨(dú)立診斷3概概 念念1 1型：型： 占大多數(shù)。自身免疫所致胰島占大多數(shù)。自身免疫所致胰島細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存細(xì)胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如在自身抗體，如ICA, IAA, GADAICA, IAA, GADA及及IA-2IA-2等抗體等抗體2 2型：型： 近年有增加趨勢。與肥胖和青春期相關(guān)近年有增加趨勢。與肥胖和青春期相關(guān)( (胰島素抵抗胰島素

2、抵抗),),女孩較男孩多見。危女孩較男孩多見。危險因素：肥胖，糖尿病家族史險因素：肥胖，糖尿病家族史, ,種族種族特殊類型糖尿?。禾厥忸愋吞悄虿。?MODY: MODY: 青少年起病的成年型糖尿病青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)，常染色體顯性遺傳。，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。有顯著家族史。4分分 型型分分 型型v 兒童及青少年糖尿病仍以1型為主v 2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童v 分型困難的患兒 貌似2型糖尿病時，仍應(yīng)注意有1型

3、糖尿病或其他類型糖尿病的可能 有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島細(xì)胞自身抗體和 C肽釋放水平 需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時間隨訪5 1型糖尿病 2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30 50多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營養(yǎng)過?；瘜W(xué)物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動減少61 1型：型： 多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒癥酸中毒2 2型：型： 癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿, , 可伴有肥胖、可伴有肥胖、DMDM家族史、家族史、 高血壓、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變血脂紊亂、多囊卵巢綜合征

4、、黑棘皮病變MODYMODY： 多尿、多飲、多食、無明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，多尿、多飲、多食、無明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無明顯酮癥傾向無明顯酮癥傾向7v任意時間血糖11.1mmol/L，可診斷糖尿病vOGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同v尿酮體檢查8 起病較急 典型者有三多一少癥狀 不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲乏無力，遺尿，食欲降低 約20%40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診臨床表現(xiàn) 需終生依賴外源性胰島素替代治療 飲食治療：控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)；定時定量，少量多餐 運(yùn)動治療：個體化，注意安全，包括防止運(yùn)動后低血糖

5、心理治療和教育 加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測 每23個月門診復(fù)查1次治療原則1 1型糖尿病型糖尿病91 1型糖尿病型糖尿病- - -控制目標(biāo)控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖風(fēng)險相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.37.5%v有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險v需要考慮發(fā)育和精神健康v如無過多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好101 1型糖尿病型糖尿病- - -門診隨訪

6、門診隨訪v 每次攜帶病情記錄本v 每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1cv 預(yù)防慢性并發(fā)癥： 每半年至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓v 在診斷時應(yīng)測定TSH及甲狀腺自身抗體112 2型糖尿病型糖尿病 發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童 不易發(fā)生酮癥酸中毒 部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下 青春期少女還應(yīng)注意是否合并多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn) 和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低12 健康教育 飲食治療：維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)；肥胖兒童的減低體重量

7、要因人而異 運(yùn)動治療：占有重要地位，需個體化 藥物治療：飲食和運(yùn)動治療23個月，若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可使用口服降糖藥或胰島素治療 自我血糖監(jiān)測 控制目標(biāo)：空腹血糖7.0 mmol/L，HbA1c盡可能7.0%以下，避免低血糖 定期隨訪：身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥治療原則132 2型糖尿病型糖尿病飲食治療飲食治療 以維持正常發(fā)育和標(biāo)準(zhǔn)體重、矯正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則運(yùn)動治療運(yùn)動治療2 2型糖尿病型糖尿病-治療方案及原則治療方案及原則 藥物治療藥物治療可先用飲食和運(yùn)動治療，觀察 23 個月降糖藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效及安全

8、性尚需審慎評估：FDA 僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10 歲以上兒童患者R2 2型糖尿病型糖尿病-治療方案及原則治療方案及原則心理教育和自我血糖監(jiān)測 (SMBG)與 1 型糖尿病相同控制目標(biāo)保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG7.0mmol /L， HbA1c60歲的糖尿病患者（西方國家65歲） 包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者概念 絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大 新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀 部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn) 少數(shù)患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認(rèn)知功能減退 部分患者伴有潛在的伴隨疾病特點(diǎn)2122老年糖尿病老年糖尿病-并發(fā)癥并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀

9、態(tài)慢性并發(fā)癥80%死于心血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯增多部分患者存在明顯認(rèn)知功能障礙和活動受限23老年糖尿病老年糖尿病- - -治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)v 治療原則與一般成人糖尿病相似，但有其治療的特點(diǎn)v 減少其心腦血管風(fēng)險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）的治療非常重要v 口服降糖藥物選擇 伴有心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證 血糖控制目標(biāo)個體化，治療重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖24服用多種藥物服用多種藥物并發(fā)癥多見并發(fā)癥多見 需終身服藥需終身服藥 重視老年DM患者降糖藥物安全性25老年患者應(yīng)注意藥物

10、安全性老年患者應(yīng)注意藥物安全性腎、心、肝功能不良者 忌用二甲雙胍心功不全者心功不全者 避免使用噻唑烷二酮類藥物避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥 如格列本脲等，以避免低血糖可選擇-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循個體化個體化原則，重點(diǎn)避免發(fā)生低血糖低血糖老年糖尿病老年糖尿病- - -治療的注意事項(xiàng)治療的注意事項(xiàng)老年糖尿病老年糖尿病-篩查篩查老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵預(yù)防是關(guān)鍵要從中年開始預(yù)防，對 40 歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢查 老年糖尿病老年糖尿病-預(yù)防預(yù)

11、防保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)28內(nèi)容提要內(nèi)容提要F兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠定定 義義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊在糖尿病診斷之后妊娠者娠者血糖特點(diǎn)血糖特點(diǎn) 血糖波動相對較輕，血糖血糖波動相對較輕，血糖容易控制容易控制血糖水平波動較大，血糖水平波動較大，血糖較難控制血糖較難控制治療方案治療方案 多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計劃和運(yùn)動使血糖得到滿意劃和運(yùn)動使血糖得

12、到滿意控制，僅部分患者需要使控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖素控制血糖妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠30妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-篩查篩查v有高度糖尿病危險的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者v盡早監(jiān)測血糖水平 FBG7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定 如血糖仍然如此可診斷v所有妊娠婦女 24-28周采用一步法或兩步

13、法測血糖一步法75 g OGTT檢測兩步法50 g OGTT進(jìn)行初篩1 h血糖高于7.2 mmol/L 者進(jìn)行75 g OGTT32妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病-篩查篩查妊娠糖尿病-診斷標(biāo)準(zhǔn) 75g OGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1 h10.0180服糖后2 h8.6155服糖后3 h7.81402個以上時間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷33 空腹血糖5.8 mmol/L 經(jīng)飲食控制，餐后2 hPG6.7 mmol/LA1級 空腹血糖5.8 mmol/L 或 經(jīng)飲食控制餐后2 hPG6.7 mmol/L 需使用胰島素控制血糖A2級妊娠糖尿病妊娠糖尿病- -分級分級34

14、計劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間強(qiáng)化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況妊娠評估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適于妊娠受孕前準(zhǔn)備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測嚴(yán)格將血壓控制在130/80 mm Hg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強(qiáng)糖尿病教育戒煙計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備35受孕前準(zhǔn)備受孕前準(zhǔn)備v血糖控制標(biāo)準(zhǔn) FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/

15、L HbA1c 用胰島素治療者 7.0% 在避免低血糖的情況下盡量 6.5%v停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑v停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物36妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖尿病的管理 按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理 12周就診1次盡早診斷 根據(jù)孕婦的文化背景進(jìn)行糖尿病教育 既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓酮癥 少量多餐制，每日分56餐飲食控制 抽查FBG、PBG（12 h）及尿酮體 血糖控制的目標(biāo)：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG 6.7 mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以

16、下鼓勵血糖自我監(jiān)測 通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療避免使用口服降糖藥37v妊娠期間高血糖的主要危害是圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加，包括 - 母親發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒和新生兒低血糖發(fā)生等v通過飲食治療血糖不能控制時，一律使用胰島素治療 - 人胰島素優(yōu)于動物胰島素 - 初步臨床證據(jù)顯示，速效胰島素類似物在妊娠期、使用是安全有效的妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖尿病的管理 檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥尿酮陽性 應(yīng)該控制在130/80 mm Hg以下血壓 每3個月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測定期檢查 超聲檢查胎兒發(fā)育情況監(jiān)護(hù) 無特殊情況可經(jīng)陰

17、道分娩 如合并其他高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征分娩方式 分娩時和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制血糖監(jiān)測39妊娠期間糖尿病的管理妊娠期間糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理分娩后糖尿病的管理v分娩后，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖v糖尿病管理與一般患者相同，多數(shù)患者可以停用胰島素v分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT，重新評估糖代謝情況，并進(jìn)行終身隨訪糖尿病合并妊娠時的特殊問題糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網(wǎng)膜病變在懷孕前嚴(yán)格控制血糖有適應(yīng)證者可進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療高血壓嚴(yán)格控制血壓避免使用ACEI、ARB、受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫

18、時性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和體位性低血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度心血管病變有潛在心血管疾病者死亡風(fēng)險增加有懷孕愿望的糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動試驗(yàn)的水平41 妊娠可使上述病變加重，需要妊娠可使上述病變加重，需要與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠與婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)商是否終止妊娠內(nèi)容提要內(nèi)容提要F兒童及青少年糖尿病F老年糖尿病F妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠F圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理圍手術(shù)期糖尿病管理v血糖與手術(shù)風(fēng)險血糖與手術(shù)風(fēng)險v手術(shù)與糖代謝紊亂手術(shù)與糖代謝紊亂v高血糖與感染及手高血糖與感染及手術(shù)切口愈合術(shù)切口愈合v需要外科醫(yī)師、糖需要外科醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師、麻尿病?？漆t(yī)師、麻醉師之間的良好協(xié)醉師之間的良好協(xié)作作圍手術(shù)期糖尿病圍手術(shù)期糖尿病- - -術(shù)前術(shù)前管理管理擇期手術(shù)全面評估：應(yīng)當(dāng)特別注意患者的心血管、呼吸、神經(jīng)和腎臟的功能狀態(tài)術(shù)前血糖：FBG7.8 mmol/L，PBG10