護理分級標準解讀與臨床實踐

1、 -中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準概概 述述標標 準準 解解 讀讀護理分級的執(zhí)行要求護理分級的執(zhí)行要求 （一）概（一）概 述述背背 景景 2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）在4個護理級別的確定標準中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一，是護理級別的確定依據(jù)更加完善。 WS/T 4312013護理分級：護理分級：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準護理分級由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年11月14日發(fā)布，自2014年05月01日起實施。 分分 級級 護護 理理一、查對制度二、護理交接班制度三、分級護理制度護理核心制度之一 新

2、一輪醫(yī)院評審的重要條款 5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施 5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務 優(yōu)質(zhì)護理的主要內(nèi)容“優(yōu)質(zhì)護理服務優(yōu)質(zhì)護理服務”是指以病人為中心，強化基礎護理，全面落實責任制護理，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務水平 分級護理分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目包括為患者實施的生活護理、病情觀察、治療和護理措施、康復和健康指導等內(nèi)容，作為向患者公開的內(nèi)容 指導原則醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)服務。醫(yī)院應根據(jù)本指導原則，結(jié)合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)則制度、護理規(guī)范和工作標準，

3、保障患者安全，提高護理質(zhì)量 意 義 護理專業(yè)能力得到認可 反映護理工作量的多少 體現(xiàn)患者病情的輕重緩急及護理要求 規(guī)范與指導臨床護理及管理工作 依據(jù)護理工作量，合理安排護理人力資源 實施要求 臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務 根據(jù)患者的病情嚴密觀察 根據(jù)患者的自理能力提供生活照顧服務 護理分級應與護士人力合理配置相結(jié)合 應根據(jù)患者護理分級，安排具備相應能力的護士。 （二）標準解讀（二）標準解讀 術(shù)語和定義 護理分級 自理能力 日常生活活動 Bartehl（BI）指數(shù) 術(shù)語和定義護理分級護理分級：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確

4、定的護理級別 “和”即二者均考慮：病情自理能力 “或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 術(shù)語和定義自理能力自理能力：在生活個體照料自己的行為能力。日常生活活動日常生活活動：人們?yōu)榫S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的，最基本的、具有共性的活動。Barthel(BI)指數(shù)指數(shù):對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0100。 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則進食（指標進食（指標1）：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包 括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分 可獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準備好的食物） 5

5、分 需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助） 0分 需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則洗澡（指標洗澡（指標2） 5分準備洗澡水后，可以自己獨立完成 0分在洗澡過程中需要他人幫助 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則修飾（指標修飾（指標3）：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分可自己獨立完成 0分需要他人幫助 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則穿衣（指標穿衣（指標4）：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。 10分可獨立完成 5分需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶 0分需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(B

6、I)指數(shù)量表評定細則 大便控制（指標大便控制（指標5）：）： 小便控制（指標小便控制（指標6）： 10分可以控制 5分偶爾失控 0分完全失控 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則如廁（指標如廁（指標7）：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程 10分可獨立完成 5分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣褲） 0分需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則平地行走（指標平地行走（指標8）： 15分可獨立在平地上行走45cm 10分需部分幫助（需他人攙扶，或用拐杖、助行器等輔助用具） 5分需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐輪椅上自行在平地上移動） 0完全依賴他人 Ba

7、rthel(BI)指數(shù)量表評定細則床椅轉(zhuǎn)移（指標床椅轉(zhuǎn)移（指標9）： 15分可獨立完成 10分需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） Barthel(BI)指數(shù)量表評定細則上下樓梯（指標上下樓梯（指標10）：）： 10分可獨立上下 5分需要部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶或使用拐杖） 0分需極大幫助或完全依賴他人 護理級別依據(jù)患者病情和自理能力病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別 分級方法分級方法1、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋解釋：1）以特定的時間界定“住院患

8、者”不包括門診，急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”。 2、根據(jù)患者、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級指數(shù)總分確定自理能力的等級3、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。患者護理分級。解釋：“動態(tài)調(diào)

9、整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”。 無時間、頻率的限定（貫徹于住院期間）。 病情和（或）自理能力的任意一項變化均需要重新評估后及時調(diào)整至符合患者 病情和（或）自理能力相對應的護理級別。 分級依據(jù)分級依據(jù) 符合以下情況之一，可確定為特級護理特級護理：a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；b）危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救生命的患者；c）各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定會護理級別的需求 分級依據(jù)分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護理一級護理：a

10、）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(ICU)b）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；(心梗）c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d）自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重）此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重來確定對護理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴確定護理級別依據(jù) 分級依據(jù)分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為二級護理：二級護理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診

11、斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或不明原因的腹瀉等）3）在無病情影響的狀況下c）自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。 分級依據(jù)分級依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理三級護理。解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”2）“且”包括或允許自理能力存在輕度依賴（如

12、等待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）。 自理能力分級分級依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級：對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。 自理能力分級自理能力等級自理能力等級等級劃分標準等級劃分標準需要照護程度需要照護程度重度依賴總分40分全部需要他人照護中度依賴總分4160分大部分需他人照護輕度依賴總分6199分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護 實施要求1、臨床護士

13、應根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患臨床護士應根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務者提供護理服務 依據(jù)護士條例參照護理分級標準。根據(jù)醫(yī)師對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估，制定護理級別實施對患者有針對性的護理（針對性的護理=個性化的護理）2、應根據(jù)患者分級安排具備相應能力的護士、應根據(jù)患者分級安排具備相應能力的護士 1）該行業(yè)標準是對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)標準的應用與護理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關聯(lián)逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。2）護理分級間接的反映了患者所需要照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如

14、何依此來合理調(diào)配護理人力包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。 臨床案例案例案例1：患者男性，25歲，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年4月12日晚8點如急診科，體溫39.5，脈搏116次/分，呼吸28，血壓84/40mmHg。診斷：大葉性肺炎，中毒性休克。收入ICU救治。病危。護理級別：特級護理特級護理 臨床案例案例案例1：患者入院第三天，咳嗽，痰多，體溫37.5，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓106/68mmHg。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)出ICU,轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療護理級別：一級護理級護理 臨床案例案例案例2：患者男性，92

15、歲，家屬代述，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年3月5日上8點門診就診。收入神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷：肺炎，老年癡呆。入院時有鼻飼管和留置導尿管，大便失控，四肢活動障礙，體溫37.5，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。護理等級：一級護理一級護理 （三）護理分級的執(zhí)行要求（三）護理分級的執(zhí)行要求 分級護理護士應當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。 護士條例第十六條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定 分級護理制度（護理要求）特級護理特級護理嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治

16、療、給藥措施。根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全護理措施保持患者的舒適舒適和功能體位。實施床旁交接班 分級護理制度（護理要求）一級護理要求一級護理要求每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。 分級護理制度（護理要求）二級護理要求二級護理要求每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。 分級護理制度（護理要求）三級護理要求三級護理要求每3小時