護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐

1、 -中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)概概 述述標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 解解 讀讀護(hù)理分級的執(zhí)行要求護(hù)理分級的執(zhí)行要求 （一）概（一）概 述述背背 景景 2009年衛(wèi)生部印發(fā)的綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）在4個(gè)護(hù)理級別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一，是護(hù)理級別的確定依據(jù)更加完善。 WS/T 4312013護(hù)理分級：護(hù)理分級：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級由中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年11月14日發(fā)布，自2014年05月01日起實(shí)施。 分分 級級 護(hù)護(hù) 理理一、查對制度二、護(hù)理交接班制度三、分級護(hù)理制度護(hù)理核心制度之一 新

2、一輪醫(yī)院評審的重要條款 5.3.1.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施 5.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主要內(nèi)容“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是指以病人為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，全面落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護(hù)理服務(wù)水平 分級護(hù)理分級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目包括為患者實(shí)施的生活護(hù)理、病情觀察、治療和護(hù)理措施、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，作為向患者公開的內(nèi)容 指導(dǎo)原則醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)則制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，

3、保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量 意 義 護(hù)理專業(yè)能力得到認(rèn)可 反映護(hù)理工作量的多少 體現(xiàn)患者病情的輕重緩急及護(hù)理要求 規(guī)范與指導(dǎo)臨床護(hù)理及管理工作 依據(jù)護(hù)理工作量，合理安排護(hù)理人力資源 實(shí)施要求 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù) 根據(jù)患者的病情嚴(yán)密觀察 根據(jù)患者的自理能力提供生活照顧服務(wù) 護(hù)理分級應(yīng)與護(hù)士人力合理配置相結(jié)合 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級，安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。 （二）標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）標(biāo)準(zhǔn)解讀 術(shù)語和定義 護(hù)理分級 自理能力 日常生活活動(dòng) Bartehl（BI）指數(shù) 術(shù)語和定義護(hù)理分級護(hù)理分級：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確

4、定的護(hù)理級別 “和”即二者均考慮：病情自理能力 “或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 術(shù)語和定義自理能力自理能力：在生活個(gè)體照料自己的行為能力。日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng)：人們?yōu)榫S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的，最基本的、具有共性的活動(dòng)。Barthel(BI)指數(shù)指數(shù):對患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0100。 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則進(jìn)食（指標(biāo)進(jìn)食（指標(biāo)1）：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包 括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分 可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物） 5

5、分 需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） 0分 需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則洗澡（指標(biāo)洗澡（指標(biāo)2） 5分準(zhǔn)備洗澡水后，可以自己獨(dú)立完成 0分在洗澡過程中需要他人幫助 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則修飾（指標(biāo)修飾（指標(biāo)3）：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 5分可自己獨(dú)立完成 0分需要他人幫助 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則穿衣（指標(biāo)穿衣（指標(biāo)4）：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。 10分可獨(dú)立完成 5分需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶 0分需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(B

6、I)指數(shù)量表評定細(xì)則 大便控制（指標(biāo)大便控制（指標(biāo)5）：）： 小便控制（指標(biāo)小便控制（指標(biāo)6）： 10分可以控制 5分偶爾失控 0分完全失控 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則如廁（指標(biāo)如廁（指標(biāo)7）：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程 10分可獨(dú)立完成 5分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣褲） 0分需極大幫助或完全依賴他人 Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則平地行走（指標(biāo)平地行走（指標(biāo)8）： 15分可獨(dú)立在平地上行走45cm 10分需部分幫助（需他人攙扶，或用拐杖、助行器等輔助用具） 5分需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐輪椅上自行在平地上移動(dòng)） 0完全依賴他人 Ba

7、rthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則床椅轉(zhuǎn)移（指標(biāo)床椅轉(zhuǎn)移（指標(biāo)9）： 15分可獨(dú)立完成 10分需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） Barthel(BI)指數(shù)量表評定細(xì)則上下樓梯（指標(biāo)上下樓梯（指標(biāo)10）：）： 10分可獨(dú)立上下 5分需要部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶或使用拐杖） 0分需極大幫助或完全依賴他人 護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個(gè)級別 分級方法分級方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。解釋解釋：1）以特定的時(shí)間界定“住院患

8、者”不包括門診，急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應(yīng)”應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”因病而入院，故護(hù)理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。 2、根據(jù)患者、根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級指數(shù)總分確定自理能力的等級3、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。患者護(hù)理分級。解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)

9、整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”。 無時(shí)間、頻率的限定（貫徹于住院期間）。 病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評估后及時(shí)調(diào)整至符合患者 病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別。 分級依據(jù)分級依據(jù) 符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理特級護(hù)理：a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b）危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救生命的患者；c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定會(huì)護(hù)理級別的需求 分級依據(jù)分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理一級護(hù)理：a

10、）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(ICU)b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；(心梗）c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d）自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護(hù)理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重來確定對護(hù)理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依賴確定護(hù)理級別依據(jù) 分級依據(jù)分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：二級護(hù)理：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診

11、斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或不明原因的腹瀉等）3）在無病情影響的狀況下c）自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。 分級依據(jù)分級依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理三級護(hù)理。解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”包括或允許自理能力存在輕度依賴（如

12、等待甲狀腺手術(shù)患者盲人患者，可能存在部分日常活動(dòng)的依賴）。 自理能力分級分級依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動(dòng)進(jìn)行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級：對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級。 自理能力分級自理能力等級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度需要照護(hù)程度重度依賴總分40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分4160分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù) 實(shí)施要求1、臨床護(hù)士

13、應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)者提供護(hù)理服務(wù) 依據(jù)護(hù)士條例參照護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)師對患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對患者自理能力的客觀評估，制定護(hù)理級別實(shí)施對患者有針對性的護(hù)理（針對性的護(hù)理=個(gè)性化的護(hù)理）2、應(yīng)根據(jù)患者分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士、應(yīng)根據(jù)患者分級安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士 1）該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關(guān)聯(lián)逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。2）護(hù)理分級間接的反映了患者所需要照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如

14、何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。 臨床案例案例案例1：患者男性，25歲，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年4月12日晚8點(diǎn)如急診科，體溫39.5，脈搏116次/分，呼吸28，血壓84/40mmHg。診斷：大葉性肺炎，中毒性休克。收入ICU救治。病危。護(hù)理級別：特級護(hù)理特級護(hù)理 臨床案例案例案例1：患者入院第三天，咳嗽，痰多，體溫37.5，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓106/68mmHg。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)出ICU,轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療護(hù)理級別：一級護(hù)理級護(hù)理 臨床案例案例案例2：患者男性，92

15、歲，家屬代述，咳嗽咳痰，發(fā)熱三天，2016年3月5日上8點(diǎn)門診就診。收入神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷：肺炎，老年癡呆。入院時(shí)有鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便失控，四肢活動(dòng)障礙，體溫37.5，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。護(hù)理等級：一級護(hù)理一級護(hù)理 （三）護(hù)理分級的執(zhí)行要求（三）護(hù)理分級的執(zhí)行要求 分級護(hù)理護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 護(hù)士條例第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定 分級護(hù)理制度（護(hù)理要求）特級護(hù)理特級護(hù)理嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治

16、療、給藥措施。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全護(hù)理措施保持患者的舒適舒適和功能體位。實(shí)施床旁交接班 分級護(hù)理制度（護(hù)理要求）一級護(hù)理要求一級護(hù)理要求每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 分級護(hù)理制度（護(hù)理要求）二級護(hù)理要求二級護(hù)理要求每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 分級護(hù)理制度（護(hù)理要求）三級護(hù)理要求三級護(hù)理要求每3小時(shí)