跌倒與墜床的預(yù)防

1、跌倒與墜床的預(yù)防及護(hù)理 ICU陳永梅主要內(nèi)容跌倒定義及相關(guān)因素跌倒/墜床的預(yù)防和管理制度干預(yù)措施跌倒/墜床的應(yīng)急處理跌倒/墜床評(píng)估中存在的問題跌倒 依照1987年Kellogg International Working Group 的定義為：非自主性，不因突然的外力、意識(shí)障礙、或突然地?zé)o力如中風(fēng)癲癇發(fā)作等，而倒在地上或較低的位置，統(tǒng)計(jì)顯示跌倒是由某些原因所致，不是單純的意外事件。跌倒造成的后果創(chuàng)傷，造成生命危險(xiǎn)延長住院天數(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥降低活動(dòng)能力影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低參與日?；顒?dòng)及康復(fù)活動(dòng)的意愿內(nèi)在因素與病人疾病相關(guān)與病人健康相關(guān)與病人心理相關(guān)與使用藥物相關(guān)與病人

2、疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中風(fēng)、癡呆/精神錯(cuò)亂，顱腦外傷后、帕金森綜合證關(guān)節(jié)肌肉疾病心臟疾病 心力衰竭、心律失常內(nèi)環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標(biāo)異常、糖尿病低血糖知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認(rèn)知能力體位性低血壓 與病人健康相關(guān)年齡營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱肌肉力量下降平衡感差/走路不穩(wěn)、行動(dòng)不便/需扶助器（拐杖等)協(xié)助大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉）骨質(zhì)疏松頭暈失眠溝通障礙認(rèn)知力、記憶力下降與病人心理相關(guān)缺乏自信或害怕跌倒對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知態(tài)度精神上的意識(shí)欠清或躁動(dòng)不安憂郁與藥物相關(guān)抗精神類藥物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等） 血清素再攝取抑制劑（帕羅西?。?單胺氧化酶

3、抑制劑 鎮(zhèn)靜催眠藥（安定）抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）利尿劑、瀉藥飲酒外在因素光線不足地面濕滑（浴室、廁所）不適當(dāng)輔助器具不適當(dāng)使用床欄病室走廊堆積雜物環(huán)境改變?nèi)狈蛭词褂眠m當(dāng)?shù)募s束工具缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制缺乏適當(dāng)?shù)呐阕o(hù)者訓(xùn)練以及監(jiān)控機(jī)制陪護(hù)者的重要性陪護(hù)者對(duì)協(xié)助病人的日常生活起主要作用陪護(hù)者普遍缺乏預(yù)防跌倒的基本知識(shí)和培訓(xùn)，部分對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性低。多個(gè)研究表明：病人跌倒時(shí)有陪護(hù)者比無陪護(hù)者多 主要原因： 1.認(rèn)識(shí)不足。不知如何使用床欄致使跌倒；扶持病人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒 2.異性子女照顧病人如廁之困境 3.病人不愿叫醒家

4、屬協(xié)助 4.病人以及家屬低估其跌倒的風(fēng)險(xiǎn)跌倒墜床的預(yù)防和管理制度做好患者跌倒墜床的預(yù)防1新入院的病人2小時(shí)內(nèi)完成跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估。2評(píng)估得分總分3分者，屬跌倒、墜床高?；颊?，初次評(píng)估后每周評(píng)估一次。如病人病情變化、轉(zhuǎn)科或特殊用藥時(shí)應(yīng)及時(shí)再評(píng)估。高?；颊叽差^掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌，采取適當(dāng)?shù)姆婪洞胧?，向患者和家屬進(jìn)行安全預(yù)防措施教育，并記錄。跌倒墜床的預(yù)防和管理制度高?；颊甙踩婪洞胧?.1指導(dǎo)患者走動(dòng)時(shí)穿防滑鞋、褲子不宜過長、褲腿不宜過于肥大。4.2指導(dǎo)患者起床或久蹲、久坐后站立動(dòng)作要緩慢，并有旁人協(xié)助。4.3指導(dǎo)患者需要時(shí)及時(shí)請求幫助，如入廁、起床等。4.4保持病室通道和病區(qū)走

5、廊無障礙物。4.5及時(shí)清除地面上的積水、油、水果皮等。跌倒墜床的預(yù)防和管理制度4.6有臺(tái)面的地面用顏色醒目標(biāo)識(shí)。4.7患者活動(dòng)區(qū)域光線明亮。4.8患者能可及床邊呼叫鈴及必需物品。4.9醫(yī)院設(shè)施、用具安全，如病床及床檔、平車、輪椅等。4.10煩躁不安的患者根據(jù)病情需要適當(dāng)應(yīng)用約束具。醫(yī)療設(shè)備的安全問題調(diào)節(jié)床的高度，固定后床腳剎車適當(dāng)使用床欄教育病人使用輪椅，下輪椅時(shí)應(yīng)先收腳踏防滑椅墊設(shè)備的日常維修 床和輪椅的剎車狀態(tài)是否良好 椅子的四角是否等長且堅(jiān)固 扶手是否堅(jiān)固 干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康教育健康教育防范管理防范管理評(píng)估 評(píng)估時(shí)機(jī)：剛?cè)朐簳r(shí)轉(zhuǎn)病房時(shí)患者的身體狀況發(fā)生變化時(shí)跌倒發(fā)生后固定時(shí)間點(diǎn)，如每月

6、或每周新修訂的住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目年齡有跌倒史步態(tài)不穩(wěn)肢體活動(dòng)障礙從座椅站起行走1米神志/精神異常自覺頭暈聽覺障礙視覺障礙排泄既往史服用特殊藥物危險(xiǎn)因素3歲70-80歲80歲最近一年內(nèi)一次最近一年內(nèi)一次自覺下肢無力使用輔助工具或他人協(xié)助可以緩慢移動(dòng)無法自行活動(dòng)走10|20秒超過20秒躁動(dòng)不安意識(shí)障礙輕微頭暈頭暈厲害，無法睜眼重聽耳聾視物模糊失明導(dǎo)尿或腸造瘺頻繁入廁曾診斷出帕金森病曾診斷出腦中風(fēng)曾診斷出膝關(guān)節(jié)病利尿劑導(dǎo)瀉劑降壓藥鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛劑降糖藥2種每天4種每天分值21212121212331212121311112肢體活動(dòng)障礙可以緩慢移動(dòng) 包括床上緩慢移動(dòng)軀體，如偏癱患者；無法

7、自行活動(dòng)， 即無法自行改變軀體位置，如雖有肢體活動(dòng)但不能做到改變軀體位置或無肢體活動(dòng) 神志/精神異常躁動(dòng)不安意識(shí)障礙 意識(shí)障礙包括模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、癡呆等所有不清醒的狀態(tài)。意識(shí)障礙者不再評(píng)估聽覺障礙、視覺障礙。聽覺障礙重聽（耳背）耳聾（失聰） 聽覺障礙指任何疾病及其他原因?qū)е碌穆犃ο陆?，已?jīng)影響正常生活者，不包括不影響正常生活的單側(cè)耳聾、耳背。服用特殊藥物利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。 患者使用上述特殊藥物時(shí)護(hù)士均應(yīng)提高警惕，注意隨時(shí)復(fù)評(píng)。2種每天 每天使用2-3種上述藥物4種每天健康教育保持病室及浴室內(nèi)燈光明亮及地板干燥。衣著舒適，穿著具有防滑功能的鞋子。保持病床剎車

8、固定狀態(tài)，所需物品放在病人伸手可及之處。呼叫器放在病人伸手可及之處，如有需要請使用呼叫器。如給予擦浴、洗頭或沐浴時(shí)，先評(píng)估患者然后由護(hù)理人員協(xié)助完成。健康教育陪護(hù)人員應(yīng)坐在病人經(jīng)常活動(dòng)的一側(cè)，隨時(shí)陪伴病人，更換人員時(shí)應(yīng)做好交接。適當(dāng)減少入睡前的飲水量，減少夜間下床頻次。如廁，洗漱，活動(dòng)時(shí)陪護(hù)人員需在病人身旁協(xié)助。正確使用床擋，防止患者墜床發(fā)生。正確使用輔助工具（如輔助步行器、輪椅、拐杖等），并確定輔助工具功能正常。健康教育病人活動(dòng)前應(yīng)檢查并妥善固定治療性管路。當(dāng)警覺到自己站立不穩(wěn)時(shí)，可立即靠墻壁站立或緩慢坐于地面，以降低傷害。下床應(yīng)按照“下床3步曲”，做到三個(gè)“30秒”；重視“跌倒3高”階段的

9、預(yù)防。下床3步曲健康教育第一步：將病床搖起或妥善襯墊枕頭，使病人靠坐在床上30秒第二步：將病人下肢垂在床旁，扶助病人坐在床緣休息30秒第三步：攙扶病人站立于床旁扶穩(wěn)，站立并適當(dāng)下床活動(dòng)下肢30秒健康教育跌倒3高跌倒發(fā)生率最高的時(shí)間是：夜間或清晨起床時(shí)跌倒發(fā)生率最高的地點(diǎn)是：病床旁、衛(wèi)生間和走廊跌倒發(fā)生率最高的活動(dòng)是：上衛(wèi)生間時(shí)和往返途中跌倒的防范管理對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的病人，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，將患者病情、可能跌倒的危險(xiǎn)因素、護(hù)理采取的措施做詳盡的說明，以取的理解和配合。對(duì)認(rèn)知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日?；顒?dòng)（如起床、散步、如廁、洗澡等）應(yīng)確保隨時(shí)有人照顧。醒目的防跌倒警示如防

10、滑警示牌墜床的防范管理為患者提供安全、防止墜床的住院環(huán)境，根據(jù)病人特點(diǎn)，病區(qū)環(huán)境設(shè)置合理、適用對(duì)意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴對(duì)極度躁動(dòng)的病人，可應(yīng)用約束帶實(shí)行保護(hù)性約束墜床的防范管理在床上活動(dòng)的病人，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能力的事情做好健康教育不慎墜床時(shí)，應(yīng)立即到患者床旁，評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及傷情，通知醫(yī)生，配合進(jìn)一步評(píng)估和處理墜床的防范管理嚴(yán)密觀察病情變化，積極做好處理，及時(shí)，準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交接班。及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。無論有無受傷，科室應(yīng)與24小時(shí)內(nèi)填寫意外事件報(bào)告單并交至護(hù)理部患者跌倒墜床的報(bào)告1在第一時(shí)間如實(shí)做好記錄，記錄內(nèi)容包括跌倒墜床時(shí)間、周圍環(huán)境

11、、患者的一般情況、意識(shí)狀態(tài)、生命體征及采取的措施等。2通知病區(qū)護(hù)士長，填寫臨邑縣人民醫(yī)院護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部；緊急情況電話通知護(hù)理部?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后傷情認(rèn)定1一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。2二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。3三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理1患者一旦發(fā)生跌倒墜床，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，暫時(shí)勿移動(dòng)搬動(dòng)患者，評(píng)估患者的意識(shí)、

12、生命體征及受傷部位等，并初步判斷摔傷原因，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長。2根據(jù)損傷情況采取合適的搬運(yùn)方法、治療和護(hù)理措施。2.1一級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。2.2二級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理.3三級(jí)：2.3.1對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。2.3.2對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施?；颊甙l(fā)生跌倒墜床后處理加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果。準(zhǔn)確、及時(shí)書寫相關(guān)記錄，認(rèn)真交班。向患者了解當(dāng)時(shí)跌倒的情景，幫助患者分析跌倒的原因，向患者作宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次跌倒。跌倒墜床的應(yīng)急處理流程 患者發(fā)生跌倒/墜床護(hù)士立即奔赴現(xiàn)場通知值班醫(yī)生初步判斷患者情況協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查遵醫(yī)囑正確處理病情允許時(shí)將患者移至搶救室或床上遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查及治療必要時(shí)通知護(hù)士長、護(hù)理部或院總值班協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬認(rèn)真記錄患者跌倒/