老年多器官功能障礙綜合征

1、老年多器官功能障礙綜合征老年多器官功能障礙綜合征 遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 王曉麗王曉麗老年多器官功能障礙綜合征老年多器官功能障礙綜合征流行病學特點流行病學特點發(fā)病原因發(fā)病原因 發(fā)生機制發(fā)生機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標準診斷標準治療原則治療原則 預預 防防 定義：定義：老年多器官功能障礙綜合征老年多器官功能障礙綜合征是指老年人在是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種器官老化和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種病因激發(fā)，在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生病因激發(fā)，在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生2 2個或個或2 2個個以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征，是老以上器官或系統(tǒng)障礙與衰

2、竭的臨床綜合征，是老年危重病患者死亡的重要原因。年危重病患者死亡的重要原因。 MODSE同常見的多器官功能障礙綜合征（同常見的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunc-tion syndrome,MODS）有相似的特點，但其流行病學、）有相似的特點，但其流行病學、發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床特點級預防救治成效方面，與成年發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床特點級預防救治成效方面，與成年人人MODS不盡相同。不盡相同。 老年多器官功能障礙綜合征老年多器官功能障礙綜合征MODSE肺部感染居首位肺部感染居首位其中心、肺居多其中心、肺居多其次為腦、腎、胃腸和肝等感染和重要臟器基礎(chǔ)疾病的惡化是

3、MODSE的最常見病因老年多器官功能障礙綜合征老年多器官功能障礙綜合征Martin等調(diào)查美國國立醫(yī)院出院數(shù)據(jù)庫中19792002年的1042萬例張淑文等對1087列多器官功能障礙(muitiple organ dysfunction syndrome, MODS)患者進行調(diào)查60歲以上患者所占比例達60.1%；總住院病死率為60.4%，隨著年齡增長，病死率逐漸上升。流行病學調(diào)查顯示病死率隨著年齡的增加而增加，凈多變量回歸后顯示，年齡是死亡率的獨立預測因素。流行病學調(diào)查顯示流行病學調(diào)查顯示一、流行病學特點一、流行病學特點用藥及治療不當用藥及治療不當免疫功能低下免疫功能低下、營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良感染、

4、感染、創(chuàng)傷創(chuàng)傷、休克、大手休克、大手術(shù)術(shù)肺復蘇不充分肺復蘇不充分、延遲復蘇延遲復蘇二、發(fā)病原因二、發(fā)病原因 二、發(fā)病原因二、發(fā)病原因 心臟心臟腎臟腎臟（一）一般發(fā)病機制（一）一般發(fā)病機制1.1.缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷2.2.腸道動力學說腸道動力學說 3.3.氧代謝障礙氧代謝障礙 發(fā)生機制發(fā)生機制 (二二) 肺啟動機制肺啟動機制1.1.肺直接啟動機制肺直接啟動機制2.2.肺間接啟動機制肺間接啟動機制 3.3.肺啟動后引起肺啟動后引起 MODSEMODSE的可能機制的可能機制三、發(fā)生三、發(fā)生機制機制病 單核吞 TNF 、C5a 內(nèi)皮C表達 促進WBC粘因 嗜細胞 IL-1、IL-6 、PAF

5、 ICAM-1 附聚集、激活 激活 血管內(nèi)皮受損 釋放炎癥介質(zhì) 微血栓形成， C因子,自由基、 通透性 溶酶體酶 器官功能障礙（一）一般機制（一）一般機制1.缺血再灌注導致的缺血再灌注導致的MODS 組織器官低灌注組織器官低灌注 組織缺氧 無氧代謝無氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細胞功能障礙細胞功能障礙 炎癥反應炎癥反應/全身性感染全身性感染 MODS ( (二二)肺啟動機制肺啟動機制1.缺血再灌注導致的缺血再灌注導致的MODS2腸道動力學說腸道動力學說創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腸粘膜屏障功能腸粘膜屏障功能 細菌、內(nèi)毒素吸收細菌、內(nèi)毒素吸收失血失血休克休克 肝血供肝血供 K

6、upffer功能受抑功能受抑 清除細菌清除細菌,內(nèi)毒素內(nèi)毒素大量使用廣譜抗生素大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào) G-及及ET產(chǎn)生產(chǎn)生 細菌、內(nèi)毒素血癥細菌、內(nèi)毒素血癥 細菌移位細菌移位 激活巨噬細胞激活巨噬細胞 MODSE 產(chǎn)生產(chǎn)生TNF、IL-1 細菌移位（細菌移位（bacterial translocationbacterial translocation）定義：定義：腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。產(chǎn)生

7、有害作用的過程。 缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+NADH三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生乳酸酸中毒3.氧代謝障礙氧代謝障礙1.呼吸儲備能力降低，呼吸儲備能力降低，呼吸負荷增加的承受力呼吸負荷增加的承受力降低降低2.局部免疫功能減退，局部免疫功能減退，感染不易局限和控制。感染不易局限和控制。3.肺與外環(huán)境交通，易肺與外環(huán)境交通，易受外界致病因素侵襲受外界致病因素侵襲4.啟動全身炎癥反應啟動全身炎癥反應1.1.肺外其他損傷激活所肺外其他損傷激活所產(chǎn)生的炎性因子通過肺產(chǎn)生的炎性因子通過肺循環(huán)時較易形成肺損傷循環(huán)時較易形成肺損傷2.2.發(fā)揮選擇性通透屏障發(fā)揮選擇性通透屏障作用

8、作用3.3.非肺損傷誘發(fā)肺炎性非肺損傷誘發(fā)肺炎性因子釋放造成肺損傷因子釋放造成肺損傷4.4.不同損傷方式還通過不同損傷方式還通過特有病理過程參與肺間特有病理過程參與肺間接啟動接啟動細胞內(nèi)缺氧時形成細胞內(nèi)缺氧時形成MODSMODS的最終途徑之一，而非的最終途徑之一，而非啟動導致呼吸衰竭往往啟動導致呼吸衰竭往往引起各器官組織細胞缺引起各器官組織細胞缺氧，代謝功能障礙，造氧，代謝功能障礙，造成各器官細胞壞死，序成各器官細胞壞死，序貫性器官功能障礙貫性器官功能障礙 ( (二二) ) 肺啟動機制肺啟動機制肺是MODS時最易遭受損害的器官之一，肺功能障礙導致低氧血癥可影響其他器官的功能，加速MODS的發(fā)展

9、。諸多原因都可造成急性肺損傷或急性呼吸衰竭窘迫綜合征(ARDS)。有效循環(huán)血量不足使腎血流發(fā)生改變，影響腎功能。導致腎小球濾過率下降、少尿、無尿、血尿素氮和肌酐升高肝的灌注減少，引起肺功能損害；造成肝細胞的分泌、合成、生物轉(zhuǎn)化功能降低，引起膽汁淤積，肝細胞變性、壞死，出現(xiàn)一系列肝功能不全的臨床表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 腸壁水腫、腸麻腸壁水腫、腸麻痹、胃粘膜出血、痹、胃粘膜出血、多發(fā)性淺表性潰多發(fā)性淺表性潰瘍出血、腸粘膜瘍出血、腸粘膜彌漫性斑塊狀壞彌漫性斑塊狀壞死、急性膽囊炎；死、急性膽囊炎；消化不良、腹脹、消化不良、腹脹、腸蠕動減弱或消腸蠕動減弱或消失以及消化道出失以及消化道出血血血壓下

10、降心排血量減少肺動脈壓升高心動過速或心動過緩代謝性酸中毒血小板急劇下降凝血酶原時間、活化的部分凝血酶原時間延長血漿纖維蛋白原減少纖維蛋白降解產(chǎn)物增加四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 低血壓、低氧血癥、酸中毒、水電解質(zhì)失衡、血滲透壓改變、肝腎功能不全以及藥物等都可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)精神異常、神志模糊甚至昏迷。有引起有引起ARDSARDS的原發(fā)病或誘因，如膿毒癥、多發(fā)的原發(fā)病或誘因，如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起??；和急性胰腺炎等，多呈急性起??；呼吸困難或窘迫；呼吸困難或窘迫；氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/F

11、iO2PaO2/FiO2）2.4kPa(18mmHg),2.4kPa(18mmHg),或臨或臨床排除急性左心功能不全。床排除急性左心功能不全。上述標準如氧合指數(shù)上述標準如氧合指數(shù)40.0kPa(300mmHg),40.0kPa(300mmHg),應診斷應診斷為為ALIALI。 機體遭受急性損傷后，機體遭受急性損傷后，病情持續(xù)惡化，病情持續(xù)惡化，24h內(nèi)死亡者內(nèi)死亡者 創(chuàng)傷直接所致的創(chuàng)傷直接所致的2個或個或2個以上個以上臟器功能不全或衰竭也不屬于臟器功能不全或衰竭也不屬于MODSE。 長期慢性并逐漸發(fā)展而來的長期慢性并逐漸發(fā)展而來的多臟器功能低下多臟器功能低下 某些局部因素導致的急性臟某些局部因

12、素導致的急性臟器功能損傷器功能損傷五、診斷標準五、診斷標準器官器官器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期心心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，尚無明確心力衰竭體征；肺毛細血促，尚無明確心力衰竭體征；肺毛細血管嵌壓增高管嵌壓增高(1319mmHg,1mmHg=0.133kPa(1319mmHg,1mmHg=0.133kPa）心搏量減少（射血分數(shù)心搏量減少（射血分數(shù)0.400.40），），肺毛細血管嵌壓增高肺毛細血管嵌壓增高（20mmHg20mmHg）；有明確的心力衰）；有明確的心力衰竭癥狀和體征竭癥狀和體征肺肺動脈血二氧化碳分壓動脈血二

13、氧化碳分壓4549 mmHg4549 mmHg；動脈；動脈血氧飽和度血氧飽和度0.90;pH7.307.30.90;pH7.307.3或者或者7.457.507.457.50；200 mmHg200 mmHg氧合指數(shù)氧合指數(shù)300 300 mmHgmmHg；不需用機械通氣；不需用機械通氣動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓50 mmHg50 mmHg；動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度0.80;pH7.30;0.80;pH7.30;氧合指數(shù)氧合指數(shù)200 mmHg200 mmHg；需用機械；需用機械通氣通氣腎腎尿量尿量2140ml/h2140ml/h，利尿藥沖擊后尿量可，利尿藥沖擊后尿量可增加；肌酐

14、增加；肌酐177.0265.2177.0265.2mol/Lmol/L，尿鈉，尿鈉2040mmol/L2040mmol/L（或上述指標在原基礎(chǔ)上（或上述指標在原基礎(chǔ)上惡化超過惡化超過20%20%）；不需透析治療）；不需透析治療尿量尿量20ml/h265.2265.2mol/Lmol/L，尿鈉，尿鈉40mmol/L40mmol/L（或上述指標在原基（或上述指標在原基礎(chǔ)上惡化超過礎(chǔ)上惡化超過20%20%）；需透析治）；需透析治療療外周循環(huán)外周循環(huán)尿量為尿量為2140ml/h2140ml/h；平均動脈壓；平均動脈壓5060mmHg5060mmHg或血壓下降或血壓下降20%20%，但對血管，但對血管活

15、性藥物治療效果好；除外血容量不足活性藥物治療效果好；除外血容量不足尿量尿量20ml/h20ml/h，肢體冷、有發(fā)紺，肢體冷、有發(fā)紺，平均動脈壓平均動脈壓50mmHg50mmHg，血壓需多，血壓需多種血管活性藥物維持；除外血容種血管活性藥物維持；除外血容量不足量不足老年人多器官功能不全綜合征診斷標準老年人多器官功能不全綜合征診斷標準肝肝總膽紅素總膽紅素35102mol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高升高正常值正常值2倍；或膽酶分離倍；或膽酶分離總膽紅素總膽紅素103mol/L或丙氨酸或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值2倍以上；倍以上；肝性腦病肝性腦病胃腸胃腸明顯腹脹、腸鳴音明顯

16、減弱；膽囊炎明顯腹脹、腸鳴音明顯減弱；膽囊炎（非結(jié)石性）（非結(jié)石性）腹部高度脹氣，腸鳴音近于消失；腹部高度脹氣，腸鳴音近于消失；應激性潰瘍出血或穿孔、壞死性應激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)明顯反應遲鈍；有定向障礙格拉斯哥昏明顯反應遲鈍；有定向障礙格拉斯哥昏迷評分（迷評分（Glascow）912分分嚴重的彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；嚴重的彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；對語言呼叫無反應；對疼痛刺激對語言呼叫無反應；對疼痛刺激無反應；無反應；Glascow評分評分8分分凝血功能凝血功能血小板計數(shù)（血小板計數(shù)（5199）*10 9/L；纖維蛋；纖維蛋白原白原24g/L；凝血酶原時間（；凝血酶原時間（PT）及）及凝血沒時間凝血沒時間(TT)延長量延長量3s；D-二聚體升二聚體升高高2倍；無明顯出血征象倍；無明顯出血征象血小板計數(shù)血小板計數(shù)50*10 9/L，并進行，并進行性下降；纖維蛋白原性下降；纖維蛋白原70歲）者危險性增加歲）者危險性增加慢性器官功能不全；