中國腦出血診治指南2014

1、中國急性腦出血診治指南中國急性腦出血診治指南（20142014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組概概 述述 腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第位。腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第位。人群中腦出血的發(fā)病率為萬人年。在西方國家中，腦人群中腦出血的發(fā)病率為萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的，占所有住院卒中患者的出血約占所有腦卒中的，占所有住院卒中患者的，我國的比例更高，為，我國的比例更高，為 。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累病情變化快，致死致殘率高，超過的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，個(gè)月

2、內(nèi)的死亡率為及腦室，個(gè)月內(nèi)的死亡率為 。腦出血也導(dǎo)致了沉重。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 年我國統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為年我國統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為 億億/ /年。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在年。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積極與合理的救治可以改善患腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，同時(shí)國內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。者的臨床轉(zhuǎn)歸，同時(shí)國內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國內(nèi)

3、外研究為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展，參考了相關(guān)的國際指南進(jìn)展，參考了相關(guān)的國際指南, ,在對(duì)中國腦血管病指南第一版腦出血診治在對(duì)中國腦血管病指南第一版腦出血診治部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血（繼發(fā)于部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度及外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組有關(guān)共識(shí)。證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組有關(guān)共識(shí)。 院院 前前 處處 理理 院前處理

4、的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。 推薦意見： 對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。診斷與評(píng)估診斷與評(píng)估 腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。一、病史與體征一、病史與體征病史采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時(shí)間、癥狀、當(dāng)時(shí)的活動(dòng)情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）、

5、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋Ｒ?、病史與體征一、病史與體征 一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：（）格拉斯哥昏迷量表（）；（）美國國立衛(wèi)生研究院卒中（）量表；（）腦出血評(píng)分量表。 二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。二、影像學(xué)檢

6、查二、影像學(xué)檢查腦出血灶檢查：腦出血灶檢查： （）平掃：平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出（）平掃：平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，學(xué)檢查方法。掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，值為值為- -；在血腫被吸收后顯示為低密度；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過影像圖譜，可使用簡易公式估算血腫的大小影。通過影像圖譜，可使用簡易公式估算血腫的大小血腫量血腫量最大面積長軸（）

7、最大面積長軸（）最大面積短最大面積短軸（）軸（）層面數(shù)，掃描層厚，但對(duì)于不規(guī)則層面數(shù)，掃描層厚，但對(duì)于不規(guī)則血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。 （）增強(qiáng)和灌注：需要時(shí)，可做此項(xiàng)檢（）增強(qiáng)和灌注：需要時(shí)，可做此項(xiàng)檢查。增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血查。增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。灌注能夠反映腦出血后腦腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。灌注能夠反映腦出血后腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。組織的血流動(dòng)力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 （）標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)包括，、：及質(zhì)（）標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)包括，、：及質(zhì)子密度加權(quán)序

8、列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，且費(fèi)用，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，且費(fèi)用高、耗時(shí)較長，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器高、耗時(shí)較長，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識(shí)障礙、嘔、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識(shí)障礙、嘔吐、躁動(dòng)等）不如適應(yīng)性好。吐、躁動(dòng)等）不如適應(yīng)性好。 （）多模式：多模式包括彌散加權(quán)成（）多模式：多模式包括彌散加權(quán)成像（）、灌注加權(quán)成像（）、和像（）、灌注加權(quán)成像（）、和梯度回波序列（）等，其有助于提供腦出血更多的梯度回波序列（

9、）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（）對(duì)少或微量腦出血十分敏感。）對(duì)少或微量腦出血十分敏感。 二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 腦血管檢查：腦血管檢查： 腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSADSA）、）、CTACTA、MRAMRA、CTVCTV、MRVMRV、TCDTCD等。等。 （）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)脈瘤的位置（）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支及動(dòng)

10、脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 （）和：兩者是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外（）和：兩者是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。上出現(xiàn)的，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。上出現(xiàn)的“斑斑

11、點(diǎn)征點(diǎn)征”是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子。如果血腫部位、組織水腫是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行或檢查。行或檢查。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況對(duì)腦出血患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查以了解基本狀況，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的專科檢查明確病因。，進(jìn)行必要的專科檢查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（）血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（常規(guī)檢查通常包括：（）血糖

12、、肝腎功能和電解質(zhì)；（）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（）全血計(jì)數(shù)，包括血）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（）全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；（）凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（小板計(jì)數(shù)；（）凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（）和活化部分凝血活酶時(shí)間（）；（）氧飽）和活化部分凝血活酶時(shí)間（）；（）氧飽和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一和度。如疑似顱內(nèi)感染，可考慮做腰椎穿刺檢查；否則一般不需要做，因?yàn)闊o血性腦脊液不能排除腦出血。般不需要做，因?yàn)闊o血性腦脊液不能排除腦出血。 四、疾病診斷四、疾病診斷 腦出血診斷可根據(jù)：腦出血診斷可根據(jù)： （）急性起病；（）急性起病； （）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神

13、經(jīng)功能缺（）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙 （）頭顱或顯示出血灶；（）頭顱或顯示出血灶； （）排除非血管性腦部病因。（）排除非血管性腦部病因。 五、卒中單元五、卒中單元 腦出血早期進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化腦出血早期進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化, ,及時(shí)的及時(shí)的病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。一項(xiàng)納入個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。一項(xiàng)納入個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括缺血性和出血性卒中共）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括缺血性和出血性卒中共例）顯示，與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可

14、減少例）顯示，與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可減少患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對(duì)腦出血患者效果同患者死亡及生活依賴；亞組分析表明，對(duì)腦出血患者效果同樣顯著。樣顯著。 六、分六、分 型型 目前常用的腦出血分型包括按出血部位分型及按病因分型。部位分型使用很廣，而病因分型尚未得到足夠重視。六、分六、分 型型1 1、按部位出血、按部位出血（1 1）基底節(jié)區(qū)出血）基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血、尾狀核頭出血?dú)ず顺鲅?、尾狀核頭出血（2 2）丘腦出血）丘腦出血（3 3）腦葉出血）腦葉出血 額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、枕葉出血額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、枕葉出血（4 4）腦干出血）腦干出血 腦橋出血、

15、中腦出血、延髓出血腦橋出血、中腦出血、延髓出血（5 5）垂體出血）垂體出血（6 6）小腦出血）小腦出血（7 7）腦室出血）腦室出血六、分六、分 型型 按病因分型：按病因分型： （）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占（）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。 （）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，（）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、

16、血液病、煙霧物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。娠及其他明確的病因。七、診斷流程七、診斷流程腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：腦出血診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？第一步，是否為腦卒中？第二步，是否為腦出血？行腦或以明確診斷。第二步，是否為腦出血？行腦或以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)或量第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？根據(jù)或量表評(píng)估。表評(píng)估。第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查第四步，腦出血的分型：應(yīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像

17、學(xué)檢查等確定。、影像學(xué)檢查等確定。推推 薦薦 意意 見見（）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行或檢查以明（）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行或檢查以明確診斷（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。確診斷（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。（）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般（）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查凝血功能和影像學(xué)檢查（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。在病情（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（級(jí)推薦，和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。（）確診腦出

18、血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)（）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。推推 薦薦 意意 見見（）（）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。和增（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。和增強(qiáng)的強(qiáng)的“點(diǎn)樣征點(diǎn)樣征”（）有助于預(yù)測血（）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。）。（）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選（）如懷疑血管病變（如

19、血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行、增強(qiáng)、增強(qiáng)、擇行、增強(qiáng)、增強(qiáng)、或檢查，以明確診斷（或檢查，以明確診斷（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。）。 （）可應(yīng)用或量表等評(píng)估病情嚴(yán)重（）可應(yīng)用或量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（程度（級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。 腦出血的治療腦出血的治療 腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。療。 一、內(nèi)科治療 (一)一般治療 (二)血壓管理 (三)血糖管

20、理 (四)體溫管理 (五)藥物治療 (六)病因治療 (七)其他( (一一) )一般治療一般治療 腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的和度監(jiān)測。腦出血患者的吸氧、呼吸支持及心臟病的處理，原則同處理，原則同中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南2014)2014)。 ( (二二) )血壓管理血壓管理 腦出血

21、患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國的大樣本多中心等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最近一項(xiàng)中國的大樣本多中心研究表明，腦出血發(fā)病后研究表明，腦出血發(fā)病后12 h12 h內(nèi)收縮壓超過內(nèi)收縮壓超過140140150mmHg150mmHg可使隨可使隨后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)后的死亡或生活依賴風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究表明血壓升高可能促進(jìn)血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都

22、會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不血腫周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，這些都會(huì)造成腦出血患者轉(zhuǎn)歸不良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之良，但是腦出血發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的高血壓與血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)之問的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格問的確切關(guān)系尚未得到明確證實(shí)。腦出血最初幾小時(shí)內(nèi)，更嚴(yán)格地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目地控制血壓是否能減少血腫擴(kuò)大且不影響血腫周圍組織的灌注目前還不完全清楚。前還不完全清楚。( (二二) )血壓管理血壓管理 急性腦出血抗高血壓研究急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)(ATACH)和急性腦出和急性腦出血積極降壓治療研究血積極降壓

23、治療研究(INTERACT)(INTERACT)為腦出血患者早為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在在140 mmHg140 mmHg以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)增加不良事件的發(fā)生，但對(duì)3 3個(gè)月的病死率和致殘個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。率沒有明顯改善。( (二二) )血壓管理血壓管理 一項(xiàng)共納入自發(fā)性腦出血一項(xiàng)共納入自發(fā)性腦出血6 h6 h內(nèi)的患者內(nèi)的患者2 8392 839例，均伴例，均伴有收縮壓升高的研究表明，積極降壓治療沒有顯著降低主有收縮壓升高的研究表明，積

24、極降壓治療沒有顯著降低主要結(jié)局死亡率或嚴(yán)重致殘率；而再次進(jìn)行有序分析表明積要結(jié)局死亡率或嚴(yán)重致殘率；而再次進(jìn)行有序分析表明積極降壓治療降低了改良極降壓治療降低了改良RankinRankin量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后量表評(píng)分，可改善功能預(yù)后；歐洲五維度健康量表評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者；歐洲五維度健康量表評(píng)定結(jié)果表明積極降壓能改善患者自理、日?；顒?dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。其后自理、日常活動(dòng)、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預(yù)后。其后續(xù)研究提示，續(xù)研究提示，收縮壓的變異性似可以預(yù)測急性腦出血患者收縮壓的變異性似可以預(yù)測急性腦出血患者的預(yù)后，收縮壓變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與的預(yù)后，收縮壓

25、變異性越大，預(yù)后越差。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期持續(xù)地控制好血壓，特別是規(guī)避收縮壓的峰值可增強(qiáng)早期積極降壓治療措施的臨床獲益。積極降壓治療措施的臨床獲益。說明在腦出血早期平穩(wěn)管說明在腦出血早期平穩(wěn)管理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，理血壓的重要性。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化進(jìn)行，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者。推推 薦薦 意意 見見 (1)(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療原因，再根據(jù)血壓情況

26、決定是否進(jìn)行降壓治療(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ) (2) (2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220 mmHg220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg180 mmHg時(shí)，時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，壓速度，16016090 mmHg90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值可作為參考的降壓目標(biāo)值(級(jí)推級(jí)推薦，薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后。早期積極降壓是安全的，

27、其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (3) (3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔隔515515分鐘進(jìn)行分鐘進(jìn)行1 1次血壓監(jiān)測次血壓監(jiān)測(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。( (三三) )血糖管理血糖管理1 1高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均高血糖：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。目前認(rèn)為應(yīng)預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。目前認(rèn)為應(yīng)對(duì)腦出血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)采對(duì)腦出

28、血后高血糖進(jìn)行控制，但還需進(jìn)一步研究明確應(yīng)采用的降糖藥物種類及目標(biāo)血糖值。用的降糖藥物種類及目標(biāo)血糖值。2 2低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)低血糖：低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不導(dǎo)致不可逆損害。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。不過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。過腦出血患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。推推 薦薦 意意 見見 血糖值可控制在77100 mmolL的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理： (1)血糖超過10 mmolL時(shí)可給予胰島素治療； (2)血糖低于33 mmolL時(shí)，可給予10一20葡

29、萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。( (四四) )體溫管理體溫管理 腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院腦出血、丘腦出血或腦干出血者。人院72 h72 h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的間與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這為積極治療發(fā)熱以使腦出血患者的體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療體溫維持正常提供了理論依據(jù)；然而，尚無資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕發(fā)熱能改善臨床轉(zhuǎn)歸。有臨床研究結(jié)果提示經(jīng)血管誘導(dǎo)輕度低溫對(duì)嚴(yán)重腦出血患者安全

30、可行，可以阻止出血灶周腦度低溫對(duì)嚴(yán)重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴(kuò)大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入水腫擴(kuò)大。但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。需注意的是，發(fā)病研究。需注意的是，發(fā)病3 d3 d后，可因感染等原因引起發(fā)后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。熱，此時(shí)應(yīng)該針對(duì)病因治療。( (五五) )藥物治療藥物治療 1 1止血治療止血治療：重組：重組VIIaVIIa因子因子(recombinant (recombinant factorVIIafactorVIIa，rFVlla)rFVlla)的的期期I I臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)oo顯示，腦出血發(fā)顯示，腦

31、出血發(fā)病后病后4 h4 h內(nèi)應(yīng)用內(nèi)應(yīng)用rFVIIarFVIIa治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸治療可限制血腫擴(kuò)大和改善臨床轉(zhuǎn)歸，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的，但血栓栓塞事件的發(fā)生率輕度增高。隨后進(jìn)行的rFVIIarFVIIa的的期臨床試驗(yàn)期臨床試驗(yàn)FASTFAST結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大結(jié)果顯示安慰劑和小劑量可限制血腫擴(kuò)大，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總，但未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸的差異，且嚴(yán)重血栓栓塞性不良事件總體發(fā)生率相似；但是大劑量組動(dòng)脈血栓栓塞事件較安慰劑組體發(fā)生率相似；但是大劑量組動(dòng)脈血栓栓塞事件較安慰劑組顯著增多。目前應(yīng)用顯著增多。目前應(yīng)用rFV

32、IIarFVIIa對(duì)腦出血患者的益處對(duì)腦出血患者的益處( (無論是否無論是否接受口服抗凝劑治療接受口服抗凝劑治療) )尚未得到證實(shí)，對(duì)于特定的腦出血患尚未得到證實(shí)，對(duì)于特定的腦出血患者亞組是否有益，仍然有待進(jìn)一步研究。其他止血藥物如者亞組是否有益，仍然有待進(jìn)一步研究。其他止血藥物如氨氨基己酸基己酸和和止血環(huán)酸止血環(huán)酸是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療是氨基酸衍生物具有抗纖溶的作用，治療上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)上消化道出血、凝血機(jī)制障礙或血小板減少患者黏膜出血時(shí)有良好效果。但由于有良好效果。但由于其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的其增加了遲發(fā)腦缺血及其他血栓事件的危

33、險(xiǎn)危險(xiǎn)，總體上并，總體上并不能改善患者的預(yù)后不能改善患者的預(yù)后。推推 薦薦 意意 見見 由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。( (五五) )藥物治療藥物治療 2 2神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑：研究顯示自發(fā)性腦出血：研究顯示自發(fā)性腦出血6 h6 h內(nèi)內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑應(yīng)用自由基清除劑NXY-059NXY-059治療是安全、可耐受的，治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后。鐵螯合劑的療效有待進(jìn)一步臨但未改善臨床預(yù)后。鐵螯合劑的療效有

34、待進(jìn)一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護(hù)劑，如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善腦出血患在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極的作用，但尚缺者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極的作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCTRCT研究報(bào)告。研究報(bào)告。( (五五) )藥物治療藥物治療 3.3.中藥制劑中藥制劑：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于：中藥制劑在我國也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究

35、樣本的的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCTRCT予以進(jìn)一予以進(jìn)一步證實(shí)。步證實(shí)。推推 薦薦 意意 見見 神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(級(jí)推薦，級(jí)推薦，c c級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。( (六六) )病因治療病因治療1口服抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血2肝素相關(guān)腦出血3溶栓治療相關(guān)的腦出血4抗血小板藥物相關(guān)腦出血1 1口服抗凝藥口服抗凝藥(OACs)(OACs)相關(guān)腦出血相關(guān)腦出血 腦出血是服用華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有

36、1214的腦出血是由OACs所致。隨著患有心房纖顫、植人人工瓣膜及需要預(yù)防深靜脈血栓的老年人越來越多，華法林相關(guān)的腦出血的比例也相應(yīng)增多。與自發(fā)性腦出血相比，華法林相關(guān)的腦出血最初的血腫體積更大(當(dāng)INR3時(shí))，血腫擴(kuò)大的時(shí)間窗更長，預(yù)后更差。1 1口服抗凝藥口服抗凝藥(OACs)(OACs)相關(guān)腦出血相關(guān)腦出血 治療華法林相關(guān)腦出血傳統(tǒng)上是用維生素K對(duì)抗華法林的抗凝作用，但它使INR正?；枰獛讉€(gè)小時(shí)。新鮮冰凍血漿的效果受到過敏和感染性輸血反應(yīng)、處理時(shí)間和糾正INR所需容量的限制。目前濃縮型凝血酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rFqlla可以作為潛在的治療藥物，但其可行性、安全陛和有效性尚需進(jìn)

37、一步證實(shí)。PCC所含的凝血因子的濃度高，可以迅速使INR值正?；?，無感染的風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)便宜，可能是一個(gè)有用的選擇。rFVIIa亦可以迅速糾正升高了的INR值，但它不能補(bǔ)充所有的維生素K依賴的凝血因子，美國血液病學(xué)會(huì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不推薦常規(guī)使用rFVIIa以對(duì)抗華法林的作用。2 2肝素相關(guān)腦出血肝素相關(guān)腦出血 關(guān)于肝素相關(guān)性腦出血目前只有流行病學(xué)資料可以參考?？梢杂昧蛩狒~精蛋白使ATPP恢復(fù)正常。由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，與魚精蛋白給藥的間隔時(shí)間越長，拮抗所需用量越少。推薦劑量是1 mg100 U肝素，需要根據(jù)最后一次肝素注射量和時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。如用肝素后3060分，需0.50.75mg和1 mg肝素，2

38、 小時(shí)后只需0.250.375mg.。3 3溶栓治療相關(guān)的腦出血溶栓治療相關(guān)的腦出血 目前研究證實(shí)，對(duì)缺血性腦卒中患者，采用靜脈rtPA溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3一9；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6；而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為109。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預(yù)后差，因?yàn)檠[有持續(xù)增大傾向，且呈多位點(diǎn)出血。目前推薦的治療方法包括輸入血小板(68個(gè)單位)和包含凝血因子的冷沉淀物，以快速糾正rtPA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。4 4抗血小板藥物相關(guān)腦出血抗血小板藥物相關(guān)腦出血 抗血小板藥物在卒中一級(jí)二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用抗血小板藥物在卒中一級(jí)二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增

39、加，但這可能增加，長期服用抗血小板藥物的人群明顯增加，但這可能增加阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林阿司匹林相關(guān)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每人群中，每1000010000人中腦出血增加人中腦出血增加1212例。老年人、尤其是例。老年人、尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)未經(jīng)治療的高血壓患者中大劑量阿司匹林引起腦出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加險(xiǎn)進(jìn)一步增加。聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但腦出血血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良與服用腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。但腦出血血腫擴(kuò)大或臨床預(yù)后不良與服用阿司匹林和血小板功能障

40、礙的關(guān)系尚無一致結(jié)論。目前尚阿司匹林和血小板功能障礙的關(guān)系尚無一致結(jié)論。目前尚無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血無證據(jù)顯示有特異的藥物用于治療阿司匹林相關(guān)的腦出血。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進(jìn)一步研究。血小板置換的療效尚不明確，還有待開展進(jìn)一步研究。推推 薦薦 意意 見見 (1)(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥(I(I級(jí)推薦級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (2) (2)對(duì)口服抗凝藥物對(duì)口服抗凝藥物( (華法林華法林) )相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素生素K(IK(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，c c級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))

41、 )、新鮮凍干血漿和、新鮮凍干血漿和PCC(PCC(級(jí)推級(jí)推薦，薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物凝藥物( (達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班) )相關(guān)腦出血，目相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。前缺乏快速有效拮抗藥物。 (3) (3)不推薦不推薦rFVIIarFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV(IV級(jí)推薦，級(jí)推薦，D D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。推推 薦薦 意意 見見 (4)(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚

42、精蛋白治療治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (5) (5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療血小板治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。目前尚無有效藥物治。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。療抗血小板相關(guān)的腦出血。 (6) (6)對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定情況決定(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。( (七七) ) 其其 他他 目

43、前已有關(guān)于針刺治療腦出血的臨床試驗(yàn)，但研究設(shè)計(jì)多存在局限性。一項(xiàng)關(guān)于頭皮針刺治療急性高血壓性腦出血的薈萃分析表明，其療效及安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)；根據(jù)當(dāng)前的主要結(jié)局指標(biāo)，沒有證據(jù)證實(shí)頭皮針刺可用于急性腦出血的治療。但針刺似是能夠改善上述患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。仍然缺乏高質(zhì)量、大樣本RCT。( (八八) )并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療1顱內(nèi)壓增高的處理2癇性發(fā)作的處理3深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治1 1顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 有研究表明顱內(nèi)出血患者顱內(nèi)壓的高變異性與其不良預(yù)后相關(guān)，腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。有條件情況下，重癥患者可以對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌

44、注壓進(jìn)行監(jiān)測。1 1顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 (1) (1)抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床抬高床頭法：排除低血容量的情況，可通過將床頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。頭適度抬高，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。 (2) (2)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：除非患者出現(xiàn)明顯的躁動(dòng)或譫妄，否則不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夥駝t不用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以免影響病情觀察。對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蝾愃破渌僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)管插管或類似其他操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用逐漸加量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)靜劑應(yīng)用逐漸加

45、量，盡可能減少疼痛和降低顱內(nèi)壓，同時(shí)需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依需監(jiān)測患者臨床狀態(tài)。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：嗎啡、阿芬托咪酯、咪達(dá)唑侖等，鎮(zhèn)痛及止咳作用的有：嗎啡、阿芬太尼等。太尼等。1 1顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高的處理 (3)(3)脫水降低顱內(nèi)壓：脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時(shí)，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時(shí)間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解間時(shí)，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功

46、能及心功能損害等。質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。20112011年年HelbokHelbok等的回顧等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。呋塞米壓和有利于腦代謝。呋塞米( (速尿速尿) )、甘油果糖和白蛋白也、甘油果糖和白蛋白也常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。國外常用于加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該酌情個(gè)體化應(yīng)用。國外有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及安全性尚有一些高滲鹽水降顱壓的臨床研究，但有效性及安全性尚未明確，在我國仍缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。未明確，在我國仍缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 (4) (4)

47、腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水( (腦室擴(kuò)腦室擴(kuò)大大) )，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦，且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。室引流，以挽救生命。推推 薦薦 意意 見見 顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。 需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。2 2癇性發(fā)作癇性發(fā)作 腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后腦出血，

48、尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后2 2周內(nèi)發(fā)生率在周內(nèi)發(fā)生率在2.72.7一一17.017.0。遲發(fā)型癇性發(fā)作。遲發(fā)型癇性發(fā)作( (腦卒中腦卒中后后2 23 3個(gè)月個(gè)月) )是卒中后癲癇的預(yù)測因子，大多數(shù)的癇性發(fā)是卒中后癲癇的預(yù)測因子，大多數(shù)的癇性發(fā)作在卒中后作在卒中后2 2年發(fā)生。年發(fā)生。腦出血后癇性發(fā)作與較高的腦出血后癇性發(fā)作與較高的NIHSSNIHSS評(píng)評(píng)分，較大的腦出血體積、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)分，較大的腦出血體積、既往癲癇病史、中線移位相關(guān)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)28283131患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣患者于腦出血后出現(xiàn)腦電圖癇樣放電?；谌巳旱那罢靶匝芯匡@示放電。

49、基于人群的前瞻性研究顯示未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與未發(fā)現(xiàn)臨床癇性發(fā)作與神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化和死亡有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化和死亡有關(guān)。一項(xiàng)腦出血患者癲癇相關(guān)。一項(xiàng)腦出血患者癲癇相關(guān)研究表明，既往無癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療研究表明，既往無癲癇病史的腦出血患者接受抗癲癇治療無明顯獲益，但尚無無明顯獲益，但尚無RCTRCT證實(shí)。證實(shí)。推推 薦薦 意意 見見 ( (1)1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (2) (2)疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)

50、證據(jù)) )。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療物治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (3) (3)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證級(jí)證據(jù)據(jù)) )。 (4) (4)腦卒中后腦卒中后2 23 3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。3 3深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治：深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治： 腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很高，在女性和非洲裔美國人中該風(fēng)險(xiǎn)似乎更

51、高。2個(gè)全球性的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個(gè)月深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率分別為1.13.7和1.11.8。 3 3深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治：深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治： (1)(1)外部壓迫裝置：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，彈力襪與間歇性空氣外部壓迫裝置：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置聯(lián)合應(yīng)用在降低腦出血后無癥狀壓縮裝置聯(lián)合應(yīng)用在降低腦出血后無癥狀DVTDVT發(fā)生率方面的效果發(fā)生率方面的效果優(yōu)于單用彈力襪優(yōu)于單用彈力襪(4.7(4.7對(duì)對(duì)15.915.9) )。單用梯度壓縮彈力襪對(duì)預(yù)防單用梯度壓縮彈力襪對(duì)預(yù)防DVTDVT無效無效。(2)(2)藥物：如何在預(yù)防藥物：如何在預(yù)防DVTD

52、VT的基礎(chǔ)上不增加再出血的危的基礎(chǔ)上不增加再出血的危險(xiǎn)性，是使用抗凝劑險(xiǎn)性，是使用抗凝劑( (肝素與低分子肝素肝素與低分子肝素) )需要解決的問題。在需要解決的問題。在腦腦出血發(fā)病后第出血發(fā)病后第2 2天開始抗凝治療的非對(duì)照研究表明，血栓栓塞性天開始抗凝治療的非對(duì)照研究表明，血栓栓塞性疾病減少，而再出血未增加疾病減少，而再出血未增加。2 2項(xiàng)小樣本隨機(jī)試驗(yàn)在腦出血發(fā)病項(xiàng)小樣本隨機(jī)試驗(yàn)在腦出血發(fā)病后第后第4 4天或第天或第1010天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對(duì)照組天開始皮下注射小劑量肝素的患者中，與對(duì)照組相比，未能發(fā)現(xiàn)相比，未能發(fā)現(xiàn)DVTDVT發(fā)生率存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。發(fā)生率

53、存在差異，也未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)于每一位患者來說還是需要權(quán)衡肺栓塞致死對(duì)于每一位患者來說還是需要權(quán)衡肺栓塞致死( (致死率致死率5050) )與再與再出血的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)( (腦出血再出血的發(fā)生與出血部位和年齡相關(guān)，如由腦出血再出血的發(fā)生與出血部位和年齡相關(guān)，如由淀粉樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率淀粉樣血管病造成的腦葉出血具有較高的再出血發(fā)生率) )。(3)(3)其其他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾周可降低已發(fā)生近端他：下腔靜脈濾網(wǎng)置入在最初的幾周可降低已發(fā)生近端DVTDVT患者患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但長期使用可能增加靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但長期使用可能增加靜脈栓塞的

54、風(fēng)險(xiǎn)。推推 薦薦 意意 見見 (1)(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，c c級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。如疑似患者，可進(jìn)行。如疑似患者，可進(jìn)行D D二聚體檢測及多普勒超二聚體檢測及多普勒超聲檢查聲檢查(I(I級(jí)推薦，級(jí)推薦，c c級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ) (2) (2)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(1V(1V級(jí)推薦，級(jí)推薦，D D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) ) (3) (3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深

55、靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (4) (4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊邔?duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊? (排除凝血功能障排除凝血功能障礙所致的腦出血患者礙所致的腦出血患者) )，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。二、外科治療二、外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療外科治療(二)腦室出血的外科治療外科治療(三)腦積水的外科治療外科治療( (一一)

56、 )腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療 外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì)成為高血壓腦出血治療的重要方法。1開顱血腫清除術(shù)2微創(chuàng)手術(shù)3去骨瓣減壓術(shù)( (一一) )腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療 1 1開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù) 多中心大型臨床試驗(yàn)多中心大型臨床試驗(yàn)STICHSTICH研究早在研究早在20052005年發(fā)表初步年發(fā)表初步結(jié)果，認(rèn)為結(jié)果，認(rèn)為早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益早期實(shí)施外科手術(shù)并不能使患者明顯獲益，僅，僅亞組分析顯示早期外科手術(shù)對(duì)距離腦表面亞組分析顯示早期外科手術(shù)對(duì)距離腦表面1 cm99分、血腫分、血腫體積體積252540

57、ml40 ml、發(fā)病、發(fā)病72 h72 h內(nèi)的患者。內(nèi)的患者。( (一一) )腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療 2 2微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)(MIS)(MIS) 由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國內(nèi)各臨床中心在操由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國內(nèi)各臨床中心在操作前均實(shí)施頭作前均實(shí)施頭MRAMRACTACTA或或DSADSA檢查進(jìn)行病因篩查，以最大檢查進(jìn)行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療國每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，有數(shù)以百計(jì)的關(guān)于其有效性及安全

58、性的研究報(bào)告，然而，有數(shù)以百計(jì)的關(guān)于其有效性及安全性的研究報(bào)告，然而目前國內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)目前國內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)量量RCTRCT或隊(duì)列研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究?；蜿?duì)列研究證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。( (一一) )腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療腦實(shí)質(zhì)出血的外科治療 3 3去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù) 目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究表明，可行性。研究表明，去骨瓣減壓或可減少死亡率去骨瓣減壓或可減少死亡率，但尚需，但尚需大樣本前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估其安全性及有效性。大樣本前瞻性隊(duì)列研究

59、評(píng)估其安全性及有效性。(一)腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見推薦意見 對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： (1) (1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血

60、腫(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除腫清除(11(11級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。 (2) (2)對(duì)于腦葉出血超過對(duì)于腦葉出血超過30 ml30 ml且距皮質(zhì)表面且距皮質(zhì)表面1cm1cm范圍內(nèi)范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)級(jí)證據(jù)證據(jù)) )或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) )。（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見 (3)(3)發(fā)病發(fā)病72 h72 h內(nèi)、血腫體積內(nèi)、血腫體積20204