生活品質(zhì)評價表

1、生活品質(zhì)評估表：學員姓名：_ 出生日期_ _ 性別： 評估日期：（第次） 接受服務日期：_ 負責員工：_ 職位：_參與評估成員： 使用說明： 1、 各領(lǐng)域的品質(zhì)評估級別：l 4級：能完全獨立自主地達到普通人一般的品質(zhì)（即在4的前面口里打個ü）l 3級：有一定的能力但需支持才能達到普通人一般的品質(zhì)（即在3前打ü）l 2級：在經(jīng)由機構(gòu)提供服務才能保證基本品質(zhì)（即在2前打個ü）l 1級：在經(jīng)由機構(gòu)提供服務下也不一定達到基本品質(zhì)（在1前打ü）2、 把評估分數(shù)填寫到表格空格內(nèi)3、 把各項領(lǐng)域的總分數(shù)填寫到（ ）4、 把所有領(lǐng)域的總分分數(shù)填寫到最前面的（ ）里所有領(lǐng)

2、域總分（ ）領(lǐng)域：1、健康生活 本次領(lǐng)域總分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注11活動功能 4 具備日常生活所需的活動功能 3 在支持下具備日常生活所需的活動功能 2 有機會提升日常生活所需的活動功能 1 無或很少有機會提升日常生活所需的活動功能12疾病防治 4 能及時得到充分的疾病防治。 3 在支持下能及時得到疾病防治 2 有機會得到疾病防治。 1 無或很少有機會得到疾病防治13飲食營養(yǎng)衛(wèi)生 4 能自主保證飲食的營養(yǎng)與衛(wèi)生 3 在支持下能自主保證飲食的營養(yǎng)與衛(wèi)生 2 有機會保證飲食的營養(yǎng)與衛(wèi)生 1 無或很少有機會

3、保證飲食的營養(yǎng)與衛(wèi)生14性知識 4 有正確的性知識、享受正常的性生活。 3 在支持下有正確的性知識，享受性生活。 2 有機會和異性做情感交流 1 無或很少有機會和異性做情感交流 15心理衛(wèi)生 4 能自我調(diào)節(jié)心理，保證心理健康。 3 在支持下能自我調(diào)節(jié)心理，保證心理健康。 2有心理困擾時有機會得到幫助，保證心理健康。 1有心理困擾時沒有或很少有機會得到幫助。領(lǐng)域2：居家生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注21個人衛(wèi)生儀表 4 能夠獨立維持儀表體面 3 在支持下能夠維持儀表體面 2 有機會維持個人清潔衛(wèi)生，

4、保持儀表體面 1 無或很少有機會維持個人清潔衛(wèi)生22居家衛(wèi)生美化 4 能自主維持居家整潔，美觀怡人 3 在支持下能夠維持居家整潔，美觀怡人 2 有機會維持居家整潔 1 無或很少有機會維持居家衛(wèi)生23餐飲 4 能自主餐飲，并經(jīng)營用餐氣氛 3 在支持下能自主餐飲，并經(jīng)營用餐氣氛 2 有機會自主餐飲 1 無或很少有機會自主餐飲24個人隱私和私人空間 4 能維護個人隱私，并有自己的私人空間 3 在支持下能維護個人隱私，并有自己的私人空間 2 經(jīng)由服務有機會維護個人隱私，私人空間 1 無或很少有機會得到維護個人隱私，私人空間25居家安全 4 能自己保證居家安全 3 在支持下能保證居家安全 2 有機會得到

5、居家安全 1 無或很少有機會得到居家安全領(lǐng)域3：社區(qū)生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注31使用社區(qū)資源 4 能自主使用社區(qū)資源 3 在支持下能使用社區(qū)資源 2有機會使用社區(qū)資源 1 無或很少有機會使用社區(qū)資源32參與社區(qū)活動 4 能自主參與社區(qū)活動 3 在支持下能自主參與社區(qū)活動 2有機會參與社區(qū)活動 1 無或很少有機會參與社區(qū)活動33社區(qū)安全 4 能自己保證社區(qū)安全。 3 在支持下能保證社區(qū)安全 2 有機會得到社區(qū)安全 1 無或很少有機會得到社區(qū)安全34運用交通工具 4 能自主運用交通工具 3 在支

6、持下能運用交通工具 2 有機會運用交通工具 1 無或很少有機會運用交通工具領(lǐng)域4：休閑生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注41參與休閑娛樂 4 能自主參與休閑娛樂 3 在支持下能自主參與休閑娛樂 2 有機會參與休閑娛樂。 1 無或很少有機會參與休閑娛樂。42計劃和安排休閑時間 4 能自主計劃和安排休閑時間 3 在支持下能自主計劃和安排休閑時間 2 有機會計劃和安排休閑時間 1 無或很少有機會計劃和安排休閑時間。43選擇休閑活動 4 能自主選擇休閑活動 3 在支持下能自主選擇休閑活動 2 有機會選擇休閑活

7、動 1 無或很少有機會選擇休閑活動領(lǐng)域5：工作生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注51工作樂趣 4 能自主得到工作樂趣 3 在支持下能自主得到工作樂趣 2 有機會享有工作樂趣 1 無或很少有機會享有工作樂趣 52例行工作 4 能自主完成例行工作 3 在支持下能自主完成例行工作 2 有機會得到例行工作 1 無或很少有機會得到例行工作53 工作品質(zhì)和效率 4 能保證工作品質(zhì)和效率 3 在支持下能保證工作品質(zhì)和效率 2 有機會提升工作品質(zhì)和效率 1 無或很少有機會提升工作品質(zhì)和效率 54 工作人格 4 具有基

8、本的工作人格 3 在支持下具有基本的工作人格 2 有提升工作人格的機會 1無或很少有提升工作人格的機會55工作的成就感和工資報酬 4 能自主獲得工作的成就感和合理的工資報酬 3 在支持下能夠獲得工作的成就感和合理的工資報酬 2 有機會享有工作的成就感和得到工資報酬 1 無或很少有機會享有工作的成就感和得到工資報酬56工作安全 4 能自己保證工作安全。 3 在支持下能保證工作安全 2 有機會得到工作安全的保證 1 無或很少有機會得到工作安全的保證領(lǐng)域6：情感/社交生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注61人

9、與人之間的感情 4 能與人有適當?shù)那楦薪涣?3 在支持下能與人作情感交流 2 有機會與他人作情感交流 1無或很少有機會與他人作情感交流62結(jié)交朋友 4 能自己結(jié)交朋友并從中獲得快樂 3 在支持下結(jié)交朋友并維持友誼 2有機會結(jié)交朋友 1 無或很少有機會結(jié)交朋友63家庭關(guān)系 4 家庭關(guān)系和諧，享受親情，能自主參與家庭決策 3家庭關(guān)系和諧，享受親情，在支持下參與家庭決策 2 有機會參與家庭活動，維持親人關(guān)系 1無或很少有機會參與家庭活動，維持親人關(guān)系64參與群體活動 4 能自主參與群體活動 3 在支持下能自主參與群體活動 2 有機會參與群體活動 1 無或很少有機會參與群體活動65求助助人 4 能自主

10、求助助人 3 在支持下能自主有效地求助助人 2 求助助人有機會得到回應 1 求助助人無或很少有機會得到回應66社交禮儀 4具有基本的社交禮儀 3 在支持下具有基本的社交禮儀 2 有提升社交禮儀的機會 1無或很少有提升社交禮儀的機會領(lǐng)域7：公民生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注71基本人權(quán) 4充分享有公民的基本權(quán)利和履行義務 3在支持下爭取基本的權(quán)利，履行義務 2有機會由代理人代為維護應有的權(quán)益 1 無或很少有機會維護應有的權(quán)益日常生活中公民應盡的義務：發(fā)票索取72殘疾人保障法 4 能了解殘疾人保障法，

11、并懂得應用殘疾人保障法維護自己的權(quán)益 3在支持下能應用殘疾人保障法維護自己的權(quán)益 2 有機會應用殘疾人保障法 1 無或很少有機會應用殘疾人保障法73公約、合約 4 能自覺遵守合約規(guī)定，并享受自己的權(quán)益 3 在支持下遵守合約規(guī)定，維護自己權(quán)益 2 有機會學習遵守合約規(guī)定，并享受自己的權(quán)益 1 無或很少有機會學習遵守合約規(guī)定領(lǐng)域8：學習生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注81特長的培養(yǎng)與發(fā)揮 4 能充分發(fā)揮特長 3 在支持下能發(fā)揮特長 2 有機會培養(yǎng)特長 1 無或很少有機會培養(yǎng)特長82學習能力 4 能自主有

12、效地學習 3 在支持下自主有效地學習 2 有提升學習能力的機會 1 無或很少有提升學習能力的機會83學習機會 4 能自主尋求學習機會 3 在支持下能尋求學習機會 2 有學習機會 1 無或很少有學習機會84學習資源與輔具的使用 4 能自主獲得、使用學習資源及輔具（如字典、計算器、卡片、尺等） 3 在支持下能自主獲得、使用學習資源及輔具 2 有機會獲得學習資源及輔具 1 無或很少有機會獲得學習資源及輔具領(lǐng)域9：物質(zhì)生活 本領(lǐng)域分數(shù)（ ）次領(lǐng)域評估分數(shù)評估級別（如學員能達到該項級別，請在相應的內(nèi)ü，并把相應的分數(shù)填如前面表格內(nèi)）備注91物品來源 4 能自主獲得自己所需的物品 3在支持下能自主獲得自己所需要的物品 2 經(jīng)由供