生鮮乳收購(gòu)證申請(qǐng)表

1、 編號(hào)：生鮮乳收購(gòu)許可證申請(qǐng)書收購(gòu)站名稱： 收購(gòu)站負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 傳 真： 收購(gòu)站地址： 郵 編： 申證類型： 首次 變更 換證 開辦單位名稱： （公章）開辦單位法定代表人： 收購(gòu)生鮮乳種類： 牛乳 水牛乳 羊乳 申請(qǐng)日期： 年 月 日 填寫說明一、本申請(qǐng)書格式統(tǒng)一規(guī)定。封面編號(hào)由縣級(jí)畜牧獸醫(yī)主管部門統(tǒng)一編寫，由年號(hào)和順序號(hào)組成，如（200X）XX號(hào)。二、收購(gòu)站名稱的命名辦法。收購(gòu)站名稱由具備開辦條件的乳制品生產(chǎn)企業(yè)、奶畜養(yǎng)殖場(chǎng)或奶農(nóng)專業(yè)生產(chǎn)合作社名稱+所在地名稱+收奶站三部分組成。其中所在地名稱為可選項(xiàng)。若乳制品企業(yè)、奶畜養(yǎng)殖場(chǎng)或奶農(nóng)專業(yè)生產(chǎn)合作社名稱中所在地已有明確表述的可不加，反之

2、，則必須加上，以明確所在地的區(qū)域位置。 三、本申請(qǐng)書由收購(gòu)站開辦者填寫，需用A4紙雙面打印，字跡清楚，內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。 四、需上報(bào)的附件材料： 1.生鮮乳收購(gòu)站平面圖和周圍環(huán)境示意圖； 2.開辦者的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和法定代表人身份證明復(fù)印件；3.收購(gòu)站負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件； 4.從業(yè)人員的培訓(xùn)證明和有效的健康證明復(fù)印件； 5.與被收購(gòu)養(yǎng)殖場(chǎng)的合作協(xié)議或收購(gòu)合同復(fù)印件； 6.衛(wèi)生管理和質(zhì)量安全保障制度；7.變更開辦單位名稱、法人代表以及收購(gòu)站名稱、負(fù)責(zé)人、地址名稱或收購(gòu)地域范圍的，申請(qǐng)書上需寫明變更事項(xiàng)及原因，并提交原生鮮乳收購(gòu)許可證和相應(yīng)證明材料。五、申報(bào)單位將申請(qǐng)書、附件材料或相應(yīng)證明材料裝訂成

3、冊(cè)，一式二份，上報(bào)縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門一份，自留存檔一份（也可由縣級(jí)畜牧獸醫(yī)部門自行規(guī)定）。六、此表適用于首次申請(qǐng)、變更和換發(fā)生鮮乳收購(gòu)許可證。表1基本情況 收購(gòu)站名稱收購(gòu)站員工人數(shù)（個(gè)）收購(gòu)規(guī)模（噸/日）收購(gòu)地域范圍*養(yǎng)殖場(chǎng)（戶）名稱地 址產(chǎn)奶動(dòng)物頭數(shù)擠奶方式開辦單位和收購(gòu)站情況簡(jiǎn)介（內(nèi)容詳實(shí)充分，文字簡(jiǎn)明扼要，500字以上，應(yīng)包括開辦單位和收奶站概況、收購(gòu)能力、擠奶和貯存設(shè)施、管理制度和質(zhì)量保證體系等情況）*注：1、詳細(xì)填寫?zhàn)B殖場(chǎng)（戶）的名稱；地址填寫到鎮(zhèn)、村、組或街道、社區(qū)的路名及號(hào)；產(chǎn)奶動(dòng)物頭數(shù)按申報(bào)時(shí)的實(shí)際頭數(shù)填寫；擠奶方式填寫移動(dòng)式、管道式、魚骨式（并列式）、轉(zhuǎn)盤式等機(jī)械擠奶方式中的一種。2、不夠填寫的另附頁。 表2工作人員情況序號(hào)姓 名工作崗位職務(wù)/職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獲證書（健康證明）時(shí)間、種類及編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注：填寫奶站從事生產(chǎn)與管理的工作人員，包括擠奶操作工。表3擠奶、冷卻、冷藏、保鮮設(shè)施和低溫運(yùn)輸設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)主要技術(shù)性能指標(biāo)數(shù)量生產(chǎn)廠家出