社區(qū)獲得性肺炎指南

1、社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。最近，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會完成了兩項較大樣本的全國性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國外CAP診治方面的最新研究進展，對1999年制定的社

2、區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)進行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺

3、血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷1.病原體檢測標本和方法：見表1。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標本、尿液革蘭染色+免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原（針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液革蘭染色+分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標

4、本萋尼染色+PPD試驗、組織病理軍團菌屬痰液、肺活檢標本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、雙份血清、尿液FA(嗜肺軍團菌)+IFA、EIA尿抗原（主要針對嗜肺軍團菌型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時)肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、EIA、LA、FA組織病理(檢測病毒)真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工

5、氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA組織病理注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GM

6、S：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性2.痰細菌學(xué)檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性

7、痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢查的陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞25個/低倍視野，或二者比例1:2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡

8、檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3.血清學(xué)標本的采集：采集間隔24周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。4.檢測結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+），BALF標本104CFU/ml（+)，防污染毛刷或防污染BALF標本103CFU/ml（+）；呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)1:64，肺炎

9、衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)1:128；嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+)；合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體1:1024。

10、(3)無意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長；不符合(1)、(2)中的任何1項。5.病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；懷疑特殊病原體感染，

11、而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價1.住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾??；2）糖尿病；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑

12、制劑。(3)存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓90mmHg(1mmHg0.133kPa)；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細胞計數(shù)1109/L；呼吸空氣時Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少； X線胸片顯示病變累及個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶

13、迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并

14、癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。表2增加特定細菌感染風(fēng)險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)1109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌

15、結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC

16、0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次/46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西

17、林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明

18、顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為1014d，軍團菌屬感染的療程建議為1021d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球

19、菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球

20、菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈

21、注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后4872h應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步