臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案

1、1臨床科研設(shè)計(jì)基本原則和設(shè)計(jì)方案循證醫(yī)學(xué) 是一個(gè)循證臨床實(shí)踐的過程 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)： 根據(jù)當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù) 結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn) 尊重病人的選擇和意愿 考慮患者臨床特征和醫(yī)療環(huán)境 結(jié)果是： 醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果 循證醫(yī)學(xué)逐漸被政府采納、醫(yī)生接受、公眾喜歡Gordon Guyatt 教授循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐：有證查證用證1.確定擬弄清的問題2.全面查找證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)4.得出結(jié)論，應(yīng)用證據(jù)5.后效評(píng)價(jià)，與時(shí)俱進(jìn) 人群/病人 干預(yù)措施比 較 結(jié)局指標(biāo) 檢索策略 手工檢索 電子檢索 真實(shí)性 可靠性 適用性肯定的最佳證據(jù)：推薦臨床應(yīng)用 無(wú)效或有害：建

2、議停止/廢棄臨床應(yīng)用 尚無(wú)證據(jù)：建議進(jìn)一步研究 Evidence Is Never Enough 不斷更新 終身教育無(wú)證創(chuàng)證用證臨床問題或衛(wèi)生決策、管理問題嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)原則，保證證據(jù)的科學(xué)性、重要性和適用性為政府提供證據(jù)：療效、安全性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性及對(duì)社會(huì)、倫理和法律的影響供臨床醫(yī)生、衛(wèi)生決策和管理者應(yīng)用后效評(píng)價(jià)、止于至善何為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)？ 醫(yī)學(xué)相關(guān)研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、流行病學(xué)研究特別是以病人為研究對(duì)象的臨床研究 診斷性試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和精確性 預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力 治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：終點(diǎn)指標(biāo)同時(shí)考慮成本-效果臨床研究的特點(diǎn)與復(fù)雜性 研究對(duì)象為病人：體質(zhì)

3、、年齡、疾病的臨床特點(diǎn)、病情、病程、心理因素 環(huán)境狀況：社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、家庭關(guān)系、人際關(guān)系 醫(yī)療條件：醫(yī)療水平、設(shè)備條件、記錄情況 源于多種專業(yè)部門和人員的多源性的臨床資料：病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查結(jié)果Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)Level研究類型：治療/預(yù)防, 病因/不良反應(yīng)1a1b1c同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR ）單個(gè)RCT (置信區(qū)間窄）全或無(wú)病案系列2a2b2c同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR ）單個(gè)隊(duì)列研究 (包括低質(zhì)量RCT，如隨訪80%)結(jié)果研究3a3b

4、同質(zhì)病例-對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR ）單個(gè)病例-對(duì)照研究4病例系列研究 (包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究）5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見來(lái)自中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問題 隨機(jī)方法的問題 不清楚隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中“隨機(jī)”的含義 中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌31例：62例均為女性，入院時(shí)隨機(jī)抽樣分為A、B兩組 不懂隨機(jī) 143例病人隨機(jī)分為結(jié)核感染組與非結(jié)核感染組 100例小兒手術(shù)隨機(jī)分成5歲和5歲兩組 “隨機(jī)”當(dāng)“隨意”或“隨便” 患者愿意進(jìn)哪一組就進(jìn)哪一組 住院患者都入試驗(yàn)組，門診患者入對(duì)照組 未說明隨機(jī)方法 國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)絕大多數(shù)只籠統(tǒng)說“將病例隨機(jī)分配入試驗(yàn)組和對(duì)照組”

5、隨機(jī)方法錯(cuò)誤 按入院順序、單雙日、奇偶數(shù) 采用交替分配方法 隨機(jī)分配方法的正確性 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)：1994-2005 檢出“自稱”隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：3137篇 電話采訪：2235篇 207篇（6.8%）的作者能描述采用的隨機(jī)方法且正確 醫(yī)學(xué)院校發(fā)表的RCT的真實(shí)性高于3級(jí)和2次醫(yī)院（RR=1.58，95% CI 1.182.13；RR=14.42，95% CI 9.4022.10） 3級(jí)醫(yī)院發(fā)表的RCT真實(shí)性高于2級(jí)醫(yī)院（RR=9.32，95%CI 5.8314.89） 西醫(yī)領(lǐng)域和中醫(yī)領(lǐng)域RCT真實(shí)性比例相當(dāng)Randomized trials published in some Chine

6、se journals: how many are randomized? Trials 2009, 10:46 分配方案隱藏 隨機(jī)方法的成功實(shí)施 采用隨機(jī)方法產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的隨機(jī)分配方案 隨機(jī)分配方案的隱藏 (Allocation concealment) 隨機(jī)分配受試對(duì)象的過程中，受試對(duì)象和選擇合格受試對(duì)象的研究人員不能預(yù)先知道隨后的分配方案，目的在于防止選擇性偏倚 未隱藏分配方案或分配方案隱藏不完善的試驗(yàn)，常?？浯笾委熜Ч?041） 問題 不懂如何進(jìn)行隨機(jī)分配方案隱藏 將分配方案隱藏與盲法混淆He etc. Trials 2011, 12:122 doi:10.1186/1745-621

7、5-12-122Quality Assessment of Reporting of Randomization, AllocationConcealment, and Blinding in Traditional Chinese Medicine RCTs: AReview of 3159 RCTs identified from 260 Systematic Reviews 樣本量：2004年發(fā)表的部分RCT 307篇RCT，僅9篇（2.9%）提及樣本估算 倫理問題 33篇（10.8%）經(jīng)過倫理委員會(huì)審查，54篇（17.6%）有知情同意 我國(guó)1995 年至2005 年十年間發(fā)表的臨床試驗(yàn)

8、中注明經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查者不足1% 臨床試驗(yàn)注冊(cè) 多數(shù)研究者不清楚，國(guó)內(nèi)發(fā)表并未要求 僅大型研究、基金資助研究和擬向國(guó)外投稿的研究注冊(cè)Zhang etc. Trials 2008, 9:22 doi:10.1186/1745-6215-9-22 對(duì)照選擇不當(dāng) 不是公認(rèn)、安全、有效、法定的治療方法 安慰劑使用不當(dāng)：已知某疾病已有有效的治療方法還采用安慰劑為對(duì)照 對(duì)照藥的劑量不當(dāng)：劑量過小或過大 缺乏嚴(yán)格的過程監(jiān)督 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是否按照事先設(shè)計(jì)方案進(jìn)行實(shí)施？ 缺乏嚴(yán)格的實(shí)時(shí)監(jiān)管 不可避免修改、編造和造假數(shù)據(jù) 選擇性報(bào)告結(jié)果 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)表述錯(cuò)誤 非正態(tài)資料，采用正態(tài)分布資料的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描

9、述 錯(cuò)誤地將構(gòu)成比當(dāng)作率使用 統(tǒng)計(jì)方法選擇錯(cuò)誤 誤用參數(shù)檢驗(yàn)(如t檢驗(yàn)、方差分析) 代替非參數(shù)檢驗(yàn)(如秩和檢驗(yàn)) ，如偏態(tài)和方差不齊的資料 多個(gè)樣本均數(shù)比較時(shí)錯(cuò)誤地使用t檢驗(yàn) 等級(jí)資料當(dāng)做二分類資料分析 配對(duì)或配伍設(shè)計(jì)采用成組設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)分析方法 誤用t檢驗(yàn)分析重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料 退出、失訪和違背方案者的處理 只統(tǒng)計(jì)按照方案完成試驗(yàn)的患者資料 夸大試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件的發(fā)生 破壞試驗(yàn)分組的隨機(jī)性和由隨機(jī)分配而建立的基線一致性 結(jié)果解釋 臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 錯(cuò)誤認(rèn)為P值是治療有效或無(wú)效的證據(jù) 錯(cuò)誤認(rèn)為P值大小與療效差異大小相關(guān) 結(jié)果的表述誤導(dǎo)醫(yī)生 相對(duì)降低率18臨床研究設(shè)計(jì)的基本原則19臨床科研

10、設(shè)計(jì)的原則 隨機(jī)化（Randomization） 對(duì)照 (Control) 盲法 (Blind)20 隨機(jī)化原則 臨床科研的重要方法之一 目的 研究結(jié)果具有代表性 使試驗(yàn)組和對(duì)照組中的某些主要的已知和未知因素，能被測(cè)量和不能測(cè)量的因素在組間達(dá)到基本相似(可比性)，同時(shí)避免研究者或受試者主觀意愿的干擾（選擇性偏倚）一、隨機(jī)化原則21 隨機(jī)抽樣：指符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象都具有相同的機(jī)會(huì)被選擇進(jìn)入研究，使抽樣研究的結(jié)果及其結(jié)論能夠代表總體的特性 隨機(jī)分配：指納入研究的合格對(duì)象都有相同的機(jī)會(huì)被分配入試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以避免研究者主觀意愿的干擾隨機(jī)化原則的二種形式22合格的高血壓患者研究需要的高血壓患者120

11、0例800例試驗(yàn)組對(duì)照組隨機(jī)抽樣隨機(jī)分配23二、隨機(jī)分配的方法 隨機(jī)化前，明確隨機(jī)化的獨(dú)立單位 單個(gè)患者 小群體一對(duì)夫婦一個(gè)家庭、一個(gè)工作小組一個(gè)地區(qū)24 確定采用的隨機(jī)分配方法 簡(jiǎn)單隨機(jī)法 拋硬幣法 擲骰子法 抽簽隨機(jī)法 計(jì)算機(jī)或計(jì)算器隨機(jī)法 隨機(jī)數(shù)字表法 區(qū)組隨機(jī)法：保證組間例數(shù)相等 分層隨機(jī)法：保證組間影響研究結(jié)果的因素的平衡25隨機(jī)數(shù)字表：隨機(jī)數(shù)字表.doc 將18名合格研究對(duì)象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組A和對(duì)照組B，比較兩種治療措施療效 將研究對(duì)象編號(hào)1-18，按就診先后順序 查閱隨機(jī)數(shù)字表(P65第6行，17、18列) ，假定奇數(shù)入A組，偶數(shù)入B組結(jié)果如下： 查表后，試驗(yàn)組7例，對(duì)照組11例

12、，需調(diào)整編號(hào)123456789101112131415161718隨機(jī)數(shù)字769661773494723363026706023868799057入組BBAABBBAABABBBBABA 簡(jiǎn)單隨機(jī)法 (Simple randomization)26 用同行（或列）緊鄰的下一數(shù)字，用要調(diào)整組的總例數(shù)去除，余數(shù)代表被調(diào)整的對(duì)象 查表，下一個(gè)數(shù)字為96，除11，余8，將B組第8例調(diào)入A組，此時(shí)，A=8例，B=10例 再查表，下一個(gè)數(shù)字為44，除10，余4，將B組第4例調(diào)入A組，此時(shí)兩組病例數(shù)相等問題：如何使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分入3組、4組等?編號(hào)123456789101112131415161718

13、隨機(jī)數(shù)字769661773494723363026706023868799057入組BBAABBBAABABBBBABAAA27 區(qū)組隨機(jī)法 (Block randomization) 適于患者分散就診的研究 保證組間樣本例數(shù)相等，增加可比性 方法 確定區(qū)組數(shù)：如每區(qū)組數(shù)為4，分二組A、B 確定組合情況：AABB、ABAB、BAAB、BABA、BBAA、ABBA 每次隨機(jī)從6種組合中抽取一種，如BABA 將合格研究對(duì)象依次入組28 分層隨機(jī)法 (Stratified randomization) 在小樣本的研究中，影響研究結(jié)果的因素可能在組間不平衡 根據(jù)研究對(duì)象的臨床特點(diǎn)，或影響研究結(jié)果的重要

14、因素如年齡、病情、有無(wú)并發(fā)癥等先分層 再隨機(jī)分配入組（區(qū)組隨機(jī)） 增強(qiáng)組間重要因素的可比性 必需遵守最小化原則 ，即將分層的因素控制到最低限度：分層因素越多，造成分層后隨機(jī)分組過度分散的不利局面29例：慢性心房纖顫患者分層隨機(jī)示意圖 慢性房顫復(fù)律后用抗心律失常藥維持風(fēng)濕性非風(fēng)濕0.50.56月6月0.50.56月6月6月6月6月60歲男性無(wú)冠心?。?？）體育鍛煉非正規(guī)體育鍛煉有冠心病有冠心病無(wú)冠心病無(wú)冠心病60歲男性無(wú)冠心?。ǎ浚┘椎兀阂业兀河^察5年不同群體前瞻性隊(duì)列研究例：英國(guó)4個(gè)地區(qū)存活者（？）使用西米替丁患者未使用的對(duì)照者死亡（a）死亡（c）存活（b）存活（d）隨訪1年兩組發(fā)生死亡的相對(duì)危

15、險(xiǎn)度：RR=a/(a+b)/c/(c+d)d （9153）c（198）否b （9553）a（375）是使用西米替丁情況存活死亡死亡/存活樣本指向99289351British Medical Journal Volume 286 28 May 1983例：美國(guó)35個(gè)城市癌癥發(fā)生率與自來(lái)水加氟的關(guān)系 Int J. Epid 1983;12(4):39815個(gè)城市無(wú)癌癥（？）飲含氟水未飲含氟水有癌癥有癌癥無(wú)癌癥無(wú)癌癥20個(gè)城市無(wú)癌癥（？）加氟：未加氟：觀察20年不同群體回顧性隊(duì)列研究：癌癥發(fā)生率與自來(lái)水加氟無(wú)關(guān)例：BMJ 2010;340:c2608無(wú)肺炎者發(fā)生肺炎未發(fā)生肺炎無(wú)肺炎者擇期術(shù)后服用制

16、酸劑的老年患者術(shù)后回顧性隊(duì)列研究：擇期手術(shù)后的老年患者服用制酸劑不增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)擇期術(shù)后未服用制酸劑的老年患者發(fā)生肺炎未發(fā)生肺炎3. 橫斷面研究: Cross-sectional study 在某時(shí)間或短時(shí)期內(nèi)，對(duì)特定人群中致病因素與疾病或健康狀況的關(guān)系同時(shí)進(jìn)行調(diào)查，展現(xiàn)地區(qū)間、時(shí)間、人群間的分布情況 目的：確定患病率，比較患者與非患者致病因素種類和其暴露量 特點(diǎn)： 斷面調(diào)查 研究時(shí)疾病和暴露因素同時(shí)存在，因此不能確定因果時(shí)相關(guān)系橫斷面研究的設(shè)計(jì)模式研究人群合格人群患病且有暴露因素患病但無(wú)暴露因素?zé)o病也無(wú)暴露因素?zé)o病但有暴露因素橫斷面研究的應(yīng)用范圍 疾病患病率及其在人群的分布 探索疾病的致病

17、因素 確定疾病的高危人群 血清流行病學(xué)的應(yīng)用：疾病監(jiān)測(cè)、疾病的分布、預(yù)防接種療效的評(píng)價(jià)等例：對(duì)全廠職工進(jìn)行體檢，確定慢性支氣管炎的患病率及與吸煙是否有關(guān)系。全廠職工合格者患慢支, 吸煙患慢支, 不吸煙無(wú)慢支，不吸煙無(wú)慢支，吸煙dc否ba是無(wú)有慢性支氣管炎吸煙慢支炎患病率:=(a+c)/(a+b+c+d)比值比=ad/bc橫斷面研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：樣本來(lái)自人群，研究結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義同期對(duì)照組，使結(jié)果具有可比性一次調(diào)查可同時(shí)觀察多種因素缺點(diǎn)：疾病與暴露因素同時(shí)存在，難以確定因果時(shí)相關(guān)系不能獲得發(fā)病率資料潛伏期的病例，可能被誤診為正常人群，使結(jié)果發(fā)生偏倚4. 病例-對(duì)照研究：case-control

18、 study 調(diào)查比較患有某病的病例組和不患有該病的對(duì)照組，或具有某項(xiàng)特征與不具有某項(xiàng)特征的病例，發(fā)現(xiàn)過去或最近某種因素和疾病是否存在關(guān)系及強(qiáng)度 病例組和對(duì)照組可配對(duì)（1:1，1:2等） 研究者不能控制暴露因素，暴露與否已既成事實(shí) 從果到因的回顧性研究病例 -對(duì)照研究設(shè)計(jì)模式研究人群病例組對(duì)照組有暴露因素（a）有暴露因素（b）無(wú)暴露因素（d）無(wú)暴露因素（c）dc無(wú)ba有無(wú)有疾 病暴露因素比值比OR = ad/bc研究方向病例 - 對(duì)照研究的應(yīng)用范圍 病因?qū)W研究：探討致病因素或危險(xiǎn)因素與疾病的關(guān)系 防治性研究：藥物副作用研究 預(yù)后研究：探討影響疾病預(yù)后的因素76病例和對(duì)照的選擇 病例和對(duì)照的選擇

19、 采用統(tǒng)一、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可疑病例不能納入研究 應(yīng)有統(tǒng)一的排除和納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照組的選擇 病例-對(duì)照研究中，對(duì)照組選擇很重要 選擇不當(dāng)，可造成夸大或否定結(jié)論 病例和對(duì)照的來(lái)源： 病例：人群中的病例，或醫(yī)院中的病例 對(duì)照：原則上應(yīng)與病例組同一來(lái)源研究人群房顫或房撲患者性別、年齡配對(duì)的對(duì)照使用甾體類抗炎藥（a）使用甾體類抗炎藥（b）未使用甾體類抗炎藥（d）未使用甾體類抗炎藥（c）反應(yīng)停與新生兒海豹肢畸形關(guān)系500300200合計(jì)486298188否14212是服反應(yīng)停合計(jì)對(duì)照母親病例母親OR=9.5 1959年，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先報(bào)告了一例女嬰的罕見畸形 1960年德國(guó)kosen

20、ar報(bào)道了兩例海豹肢畸形胎兒 1961年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，集中在前西德 Weiker，調(diào)查危險(xiǎn)因素包括：接觸X線、避孕藥物、去污劑、孕期服用藥物等情況，只發(fā)現(xiàn)與服用反應(yīng)停有關(guān)病例 - 對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)： 適用于少見病的研究 適用于潛伏期較長(zhǎng)的疾病的研究 研究時(shí)間短，省人力、財(cái)力，容易得出結(jié)論 醫(yī)德問題最少，對(duì)病人無(wú)害 允許同時(shí)調(diào)查分析許多因素 缺點(diǎn)： 容易受偏倚的影響：選擇性偏倚、回憶性偏倚和測(cè)量性偏倚 對(duì)照組的正確選擇有時(shí)較困難 不能確定暴露和非暴露人群的發(fā)病率，只能計(jì)算近似OR5. 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Clinical controlled trial/臨床對(duì)照試驗(yàn) 采用非隨機(jī)分配方式，將受試對(duì)象

21、隨意或任意分配入試驗(yàn)組和對(duì)照組 為前瞻性研究，但易受各種偏倚的影響例：聚焦超聲治療子宮肌瘤的多中心、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)子宮肌瘤患者合格子宮肌瘤患者患者意愿聚焦超聲子宮切除肌瘤剔除療效和安全性6. 敘述性研究：Descriptive study 對(duì)疾?。ㄊ录└鞣N特征的分布或臨床現(xiàn)象進(jìn)行描述，作一定的推理與分析 沒有對(duì)照組 研究可從因果，也可從果 因 常為病例分析，個(gè)案報(bào)告 論證強(qiáng)度弱，研究結(jié)論較易受偏倚的影響，重復(fù)性差 可以發(fā)現(xiàn)有用信息，為進(jìn)一步的前瞻性研究提供線索敘述性研究的應(yīng)用范圍 病因?qū)W研究 探討致病因素與疾病的關(guān)系 防治性研究 療效、副作用評(píng)價(jià) 預(yù)后研究 探討影響預(yù)后的因素或預(yù)后情況 衛(wèi)生

22、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 生存質(zhì)量例：一葉秋堿治療慢性再生障礙性貧血123例療效分析（中華內(nèi)科雜志1983；22：764）慢性再障患者合格患者一葉秋堿3-6月有效無(wú)效6558是無(wú)效有效結(jié) 果一葉秋堿研究方向有效率：=58/123=47.2例：分析某醫(yī)院8年來(lái)120例有HBsAg檢查結(jié)果的肝癌患者，探討乙肝病毒感染與肝癌的關(guān)系肝癌患者肝癌做HBsAg檢測(cè)者HBsAg +HBsAg -65無(wú)55有有結(jié) 果HBsAg陽(yáng)性率：55/120=45.6敘述性研究的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：容易進(jìn)行，不需投入很多人力物力所需時(shí)間短為臨床上的深入研究提供線索是鍛煉和培養(yǎng)年青醫(yī)師的第一步工作 缺點(diǎn)：無(wú)對(duì)照，缺乏可比性論證強(qiáng)度低，偏倚大，

23、結(jié)果的可靠性差臨床科研設(shè)計(jì)方案的決策應(yīng)用范圍敘述性研究橫斷面研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)疾病普查和抽樣調(diào)查+ +病因研究+ + + +診斷研究+ + + +防治研究+ + + + +預(yù)后研究+ + + +：可應(yīng)用+：常用如何評(píng)價(jià)研究證據(jù)？嚴(yán)格評(píng)價(jià)（critical appraisal） Critical appraisal the process you use to determine if the research you have identified is accurate, reliable and relevant the process of deciding whether

24、 a piece of research can help you in answering your clinical question 目的：避免將無(wú)效甚至有害的診斷和治療方法應(yīng)用于患者，造成嚴(yán)重危害評(píng)價(jià) 運(yùn)用評(píng)價(jià)原則評(píng)價(jià)各種研究結(jié)果的真實(shí)性、臨床重要性和適用性 加拿大McMaster大學(xué)的臨床流行病學(xué)家系統(tǒng)總結(jié)了26種不同研究類型研究證據(jù)的評(píng)價(jià)原則（JAMA ：1993 - 2002）美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（JAMA & Archives Journals）已將其以手冊(cè)和專著的形式于2002年發(fā)表 ，2008年再版內(nèi)在真實(shí)性（internal validity） 鑒別證據(jù)真?zhèn)蔚暮诵?針對(duì)文章

25、本身而言 研究方法是否合理 統(tǒng)計(jì)分析是否正確 結(jié)論是否可靠 研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等臨床重要性（importance） 指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值 采用客觀指標(biāo) 病因：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）、 NNH 診斷：敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值、似然比 治療：相對(duì)危險(xiǎn)度降低率、絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率、NNT 明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義的關(guān)系外在真實(shí)性（external validity） 評(píng)價(jià)研究證據(jù)的適用價(jià)值：指研究結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例的推廣應(yīng)用價(jià)值 臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問題 臨床研究結(jié)果是一“ 平均效應(yīng) ” 你的病人與研究證據(jù)中病例可能的差別：性別、年齡、并存癥、疾病嚴(yán)

26、重程度、病程、依從性、社會(huì)因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷和病人的具體情況決策病因?qū)W研究診斷性研究治療性研究預(yù)后研究?jī)?nèi)部真實(shí)性研究對(duì)象是否明確？組間基線是否可比？測(cè)量方法是否一致？觀察時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？是否存在時(shí)效和劑量效應(yīng)關(guān)系？診斷試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較？研究對(duì)象是否包括了各型病例？研究對(duì)象是否隨機(jī)分配？分配方案是否隱藏？分析結(jié)果時(shí)是否包括了所有的入組對(duì)象？是否采用盲法？基線是否可比？研究對(duì)象的代表性如何？是否為疾病的同一時(shí)期？隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果？是否校正了重要的預(yù)后因素？臨床重要性暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何？危險(xiǎn)度的精確度如何？

27、是否計(jì)算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)？干預(yù)措施的效應(yīng)如何？效應(yīng)值的精確性如何？某臨床事件發(fā)生的可能性大小及精確性如何？臨床實(shí)用性研究結(jié)果是否能夠應(yīng)用于我的病人？危險(xiǎn)度的強(qiáng)度如何？是否可避免此暴露因素？診斷試驗(yàn)的重復(fù)性如何？是否能滿意應(yīng)用于你的病人？診斷試驗(yàn)結(jié)果是否能改變治療決策？研究結(jié)果是否可應(yīng)用于你的病人？是否考慮了所有的重要結(jié)果？研究措施是否利大于弊？患者的價(jià)值觀？研究對(duì)象是否與你的病人相似？研究結(jié)果是否能改變治療決策？是否對(duì)病人有益？研究問題類型設(shè)計(jì)方案類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例-對(duì)照研究病例報(bào)道研究對(duì)象選擇納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確隨機(jī)方法完善組間基線可比分配方案隱藏納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確除暴露因素

28、外，其它條件可比納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確病例的定義明確對(duì)照應(yīng)從與病例同一來(lái)源的人群中隨機(jī)選擇組間影響結(jié)果的因素應(yīng)一致納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確清楚描述研究對(duì)象的情況盲法患者/研究人員/結(jié)果測(cè)量者結(jié)果測(cè)量者應(yīng)不知道患者的暴露情況結(jié)果測(cè)量者應(yīng)不知道研究對(duì)象是病例還是對(duì)照-隨訪隨訪期足夠長(zhǎng)失訪人數(shù)隨訪期足夠長(zhǎng)失訪人數(shù)隨訪期足夠長(zhǎng)隨訪期足夠長(zhǎng)結(jié)果測(cè)量客觀、獨(dú)立評(píng)估結(jié)果意向分析法客觀、獨(dú)立評(píng)估結(jié)果所有研究對(duì)象均應(yīng)納入分析客觀、獨(dú)立評(píng)估結(jié)果所有研究對(duì)象均應(yīng)納入分析病例、對(duì)照應(yīng)采用相同方法評(píng)估結(jié)果客觀、獨(dú)立評(píng)估結(jié)果所有研究對(duì)象均應(yīng)納入分析研究方案治療證據(jù)（RCT）的評(píng)價(jià)Is this evidence about the

29、rapy (from an individual randomized trial) valid?Was there a fair start?1. Was the assignment of patients to treatment randomized?（隨機(jī)分配？）2. Was the randomization concealed?（分配方案隱藏？）3. Were the groups similar at the start of the trial?（基線可比？）Was there a fair race?4. Was follow-up of patients sufficie

30、ntly long and complete?（隨訪足夠長(zhǎng)且完整？）5. Were all patients analyzed in the groups to which they were randomized?（ITT分析）Some finer points:6. Were patients, clinicians and study personnel kept blind to treatment?（盲法？）7. Were groups treated equally, apart from the experimental therapy?（基礎(chǔ)治療？）Is this valid

31、evidence about therapy (from an individual randomized trial) important?1. What is the magnitude of the treatment effect?（效應(yīng)值大??？）2. How precise is the estimate of the treatment effect?（效應(yīng)值的精確性？）Is this valid and important evidence (from an individual randomized trial) applicable to our patient?1. Is

32、our patient so different from those in the study that its results cannot apply?（差異？）2. Is the treatment feasible in our setting?（可行性？）3. What are our patients potential benefits and harms from the therapy?（利弊？）4. What are our patients values and expectations for both the outcome we are trying to prevent and the treatment we are offering?（價(jià)值觀和期望？） Straus, Glasziou, Richardson, Haynes: Evidence-Based Medicine, 4 th Edition.隨機(jī)分配治療組對(duì)照組結(jié)果測(cè)量交叉退出研究或失訪Do changes in group and/or loss to follow up produce bias?退出研究或失訪結(jié)果分析 效力分析（efficacy analysis，per protocol，PP分析） 與比較 實(shí)際治療分析（treatment