肺栓塞診斷與治療

1、湘潭市中心醫(yī)院湘潭市中心醫(yī)院 曾建平曾建平v肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。v肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。v肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。v深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在

2、深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。v靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.v肺動脈血栓形成：肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓（DVT）40%近端DVT患者并發(fā)PEPE往往發(fā)生于DVT后37天住院病人發(fā)生率0.4%美國每年P(guān)E新發(fā)人數(shù)超過90萬國內(nèi)尸檢資料PE占尸檢總數(shù)411%誤診率和漏診率高，均在80%以上再栓塞率高，約占30%。死亡率高達(dá)730%，合理治療可降低死亡率至28%。肺血管阻力肺血管阻力肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室后負(fù)荷右心

3、室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全右心室收縮功能不全 右室壁張力右室壁張力 心室間隔左移心室間隔左移 左心室順應(yīng)性左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷左心室前負(fù)荷 右心室缺血損傷右心室缺血損傷 每搏量每搏量 冠狀血流冠狀血流 心排血量心排血量 低血壓低血壓/ /低灌注低灌注急性肺栓塞病理生理學(xué)急性肺栓塞病理生理學(xué)無任何癥狀常見癥狀猝死呼吸困難 80%胸痛 50%咳嗽 20%咯血 11%暈厥 19%D-二聚體 動脈血?dú)庑呐K超聲心電圖胸片多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣-灌注掃描肺動脈造影臨床表現(xiàn)非特異性常規(guī)檢查如胸片，心電圖，心臟超聲等缺乏特異性誤診漏診率高對有呼吸困難、胸痛、咯

4、血、心動過速等PE臨床表現(xiàn)，尤其伴有靜脈血栓栓塞危險因素的患者，應(yīng)進(jìn)行PE的可能性臨床評估。常用的評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大WELLS評分和修正的Geneva評分易患因素 既往DVT或PE病史 +1.5 最近手術(shù)或有臥床病史 +1.5 腫瘤 +1癥狀 咯血 +1體征 心率100次/分 +1.5 有DVT的體征 +3臨床判斷 診斷其他疾病的可能性小于PE +3PE可能性評估（3 LEVELS） 低 01，中等 26，高7 PE可能性評估（2 LEVELS） 可能性小 04; 可能4 易患因素 年齡65歲 +1 既往DVT或PE病史 +3 1月內(nèi)手術(shù)或骨折病史 +2 進(jìn)展期惡性腫瘤 +2癥狀 單側(cè)下肢疼痛

5、+3 咯血 +2 體征 心率 7594次/分 +3 95次/分 +5 下肢單側(cè)水腫或有腫痛 +4PE可能性評估 低 03 , 中等 410 , 高11兩種評分標(biāo)準(zhǔn)均簡便易行，可在基層醫(yī)院普及可能性?。╨ow）： 10%可能性中等(intermediate)：30%可能性大(high)： 65%v大面積肺栓塞（大面積肺栓塞（massive PTE)massive PTE)：急性肺栓塞伴持續(xù)性急性肺栓塞伴持續(xù)性低血壓，即體循環(huán)動脈收縮壓低血壓，即體循環(huán)動脈收縮壓9090mmHgmmHg，持續(xù)，持續(xù)1515分鐘以分鐘以上或需要使用升壓藥物。須除外其他原因（新發(fā)生心上或需要使用升壓藥物。須除外其他原因

6、（新發(fā)生心律失常，低血容量、感染中毒癥）所致血壓下降。律失常，低血容量、感染中毒癥）所致血壓下降。v次大面積（塊）肺栓塞（次大面積（塊）肺栓塞（submassive PTE)submassive PTE)：急性肺栓急性肺栓塞伴右心功能不全或心肌損傷。不伴有低血壓（收縮塞伴右心功能不全或心肌損傷。不伴有低血壓（收縮壓壓90mmHg)90mmHg)，v非大面積（塊）肺栓塞（非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。以上標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。v低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不低危肺栓塞組：血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住

7、院病死率全，住院病死率4%8080mmHgmmHgv如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)械通氣治如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時應(yīng)用機(jī)械通氣治療療v加速血栓溶解加速血栓溶解v改善肺組織灌注改善肺組織灌注v降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭v降低病死率降低病死率v高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘嘶虺掷m(xù)低血壓），溶高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘嘶虺掷m(xù)低血壓），溶栓治療是一線治療，無絕對禁忌癥。栓治療是一線治療，無絕對禁忌癥。v對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。v 但對中?；颊叩珜χ形；颊?全面考慮出血風(fēng)險后可予溶全面考慮出血風(fēng)險后可予溶栓治療。栓治療。v低?；颊卟挥?/p>

8、溶栓治療。低?；颊卟挥枞芩ㄖ委煛溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2 2周以周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好。內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好。v少部分患者發(fā)病少部分患者發(fā)病3 34 4周，病情重，如考慮血栓周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險和獲益。v鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，持續(xù)24小時滴注；或150萬單位，2小時持續(xù)靜脈滴注。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。v尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h ，

9、持續(xù)滴注12小時；另可考慮2小時溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時持續(xù)靜脈滴注。vrt-PA 50100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。 v溶栓結(jié)束后溶栓結(jié)束后4 46 6小時測定小時測定APTTAPTT，如，如APTTAPTT在基礎(chǔ)值在基礎(chǔ)值1.51.52 2倍以內(nèi)，即給予低分子量倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。肝素。任何時候發(fā)生過出血性腦卒中或不明原因的腦卒中。半年內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤三周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)一周內(nèi)胃腸道出血已知活動性出血半年內(nèi)TIA發(fā)作口服抗凝藥孕婦及產(chǎn)后一周內(nèi)不能以壓迫止血部位的穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓大于180mmHg）晚期肝病活動性消化性

10、潰瘍感染性心內(nèi)炎大面積急性PE患者傾向溶栓（a；B）臨床預(yù)后不良的次大面積急性PE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能惡化、嚴(yán)重RV功能障礙、大面積心肌損傷）、出血風(fēng)險低的患者，可考慮溶栓治療。（a；B）低?；颊摺⒋未竺娣e急性PE，RV功能及心肌損傷不明顯、無臨床惡化表現(xiàn)的患者，不推薦溶栓治療（，B）。原因不明的心臟驟停不推薦溶栓治療（，B）尿激酶：25萬IU混以2000IU肝素持續(xù)2小時，繼之以10萬IU/h持續(xù)1224小時。rt-PA: 10mg,20mg/h,持續(xù)2小時,共50mg. 或100mg持續(xù)7小時。血流動力學(xué)不穩(wěn)定且溶栓有顧忌。主要生命體征不允許靜脈溶栓治療。有充分介入導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)。不推薦

11、常規(guī)使用。判斷溶栓即刻效果：判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，心電圖右室負(fù)荷減輕，SS變淺，右束支阻變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T T波深倒。波深倒。動脈血氧分壓改善。動脈血氧分壓改善。v遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CTCT、肺灌注和超、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。v抗凝治療降低肺栓塞復(fù)發(fā)率，提高生存率，抗凝治療降低肺栓塞復(fù)發(fā)率，提高生存率， 。v高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛８呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。v中低

12、?；颊叩幕局委煷胧Ｖ械臀；颊叩幕局委煷胧?。v常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。量肝素）和華法林。普通肝素低分子肝素新型抗凝藥物華法林v常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼之，繼之7007001 1 000000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（部分凝血活酶時間（aPTTaPTT）至少要大于對照值的

13、至少要大于對照值的1.51.5倍（通常是倍（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。v亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)。u如果靜脈用普通肝素，一般如果靜脈用普通肝素，一般3 35 5天左右，天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。u低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)到達(dá)到2.02.03.03.0左右再停用低分子量肝左右再停用低分子量肝素。素。v部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療

14、程可能為激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6 6個月即可；個月即可；v對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6 6個個月的抗凝；月的抗凝；v 對復(fù)發(fā)性對復(fù)發(fā)性VTEVTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌險因素長期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。v大塊肺栓塞伴有休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。大塊肺栓塞伴有休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。v有溶栓治療禁忌，有溶栓治療禁忌，v主要生命體征不允許有效的溶栓治療。主要生命體征不允許有效的溶栓治療。溶栓禁

15、忌或失敗，或外科手術(shù)不能立即實(shí)時。血流動力學(xué)得到改善后應(yīng)立即停止操作而不需要參照造影結(jié)果（C）大面積PE伴溶栓禁忌癥患者行導(dǎo)管取栓、碎栓或外科取栓術(shù)（a，C）大面積PE患者溶栓治療后仍不穩(wěn)定的行導(dǎo)管取栓、碎栓術(shù)（a，C）大面積PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不穩(wěn)定的，如當(dāng)?shù)夭痪邆淙∷l件且轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的，考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至可行導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓的機(jī)構(gòu)（a，C）次大面積急性PE患者，有臨床預(yù)后不良表現(xiàn)（新出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重RV功能不全，大面積心肌損傷），可考慮導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)取栓（b，C）次大面積急性PE的低危患者（輕度RV功能不全、輕微心肌壞死、無臨床惡化），不推薦導(dǎo)管取栓或外

16、科手術(shù)取栓（，C）目的：預(yù)防再發(fā)PE部位：下腔靜脈方式：永久、可回收 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌癥的成年患者，應(yīng)接受IVC濾器治療（，C）抗凝禁忌或活動性出血并發(fā)癥被糾正后，放置了IVC濾器的患者應(yīng)該恢復(fù)抗凝治療（，B）定期對放置可回收IVC濾器的患者進(jìn)行評估及決定是否在特定時間窗內(nèi)回收濾器（，C）抗凝治療下仍反復(fù)出現(xiàn)急性PE的患者，可放置IVC濾器（a；C）急性PE伴心肺功能儲備不足的患者（包括大面積PE）可考慮安置IVC濾器（b；C）需要永久性IVC濾器的DVT或PE患者（如長期抗凝禁忌

17、癥），可放置永久性IVC濾器（a；C）有IVC濾器時限指征的DVT或PE患者，可選擇回收IVC濾器（a；C）IVC濾器不應(yīng)常規(guī)用于急性PE抗凝及全身性溶栓的輔助治療（；C） 急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓急性肺栓塞約發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)。栓塞性肺動脈高壓，反復(fù)肺栓塞者更易并發(fā)。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療 u抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿抗凝藥（華法令）、強(qiáng)心、利尿u血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑血管擴(kuò)張藥鈣離子拮抗劑u前列環(huán)素依洛前列素前列環(huán)素依洛前列素u內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦u磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE5)(PDE5)抑

18、制劑西地那非抑制劑西地那非u診斷明確，影像學(xué)檢查提示為診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞中心型肺栓塞（主肺、肺（主肺、肺葉、肺段動脈）。葉、肺段動脈）。u經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。u肺血管阻力肺血管阻力30 30 kPa.s/L(300kPa.s/L(300達(dá)因達(dá)因. .秒秒. .厘米厘米5 5）u心功能心功能級級級級u肺以外重要臟器功能正常。肺以外重要臟器功能正常。 肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)：手術(shù)死亡率5 53030不等不等 。u對肺拴塞診斷意識仍然不足對肺拴塞診斷意識仍然不足u盲目溶栓盲目溶栓u抗凝不足，抗凝強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)?？鼓蛔?，抗凝強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)。u不了解肺栓塞的治療方法，如中心型肺栓不了解肺栓塞的治療方法，如中心型肺栓塞能采取手術(shù)方式解決問題。塞能采取手術(shù)方式解決問題。u下腔靜脈濾器植入指征掌握不嚴(yán)，只